CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Phân nhóm nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nhóm Đặc điểm Mức độ tắc nghẽn Đợt cấp/năm mMRC CAT A Nguy cơ thấp, ít triệu chứng GOLD 1 – 2 ≤ 1, không nhập viện 0 – 1 <10 B Nguy cơ thấp,
nhiều triệu chứng GOLD 1 – 2
≤ 1, không
nhập viện ≥ 2 ≥ 10
C Nguy cơ cao, ít
triệu chứng GOLD 3 – 4
≥ 2 hoặc có ≥ 1 đợt cấp nhập viện
0 – 1 < 10
D Nguy cơ cao,
nhiều triệu chứng GOLD 3 – 4
≥ 2 hoặc có ≥ 1 đợt cấp nhập viện
≥ 2 ≥ 10
*Nguồn: theo GOLD (2015) [33]
Bảng 2.6. Thang điểm BAP-65 tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [8]
Điểm BAP-65 Yếu tố nguy cơ Tuổi
1 Khơng < 65
2 Khơng ≥ 65
4 Có 2 yếu tố Mọi lứa tuổi
5 Đủ 3 yếu tố Mọi lứa tuổi
*Nguồn: Shorr A.F. và cộng sự (2011) [8].
* Yếu tố nguy cơ: Ure > 9 mmol/l; Rối loạn ý thức; Mạch > 109 lần/phút.
Bảng 2.7. Thang điểm CURB-65 [59]
Ký hiệu Tiêu chuẩn Có Điểm Khơng
C Rối loạn ý thức 1 0
U Ure máu > 7mmol/l 1 0
R Nhịp thở ≥ 30 lần/phút 1 0
B HA tâm thu < 90mmHg hoặc
HA tâm trương < 60mmHg 1 0
65 Tuổi ≥ 65 1 0
*Nguồn: theo Lim W. và cộng sự (2003) [59].
Chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của CDC Hoa Kì (2008) [79].
- Xquang ngực có thâm nhiễm mới hoặc tiến triển và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chính sau:
+ Sốt (>380C) khơng lý giải bằng nguyên nhân khác.
+ Tăng bạch cầu ≥ 12000 tế bào/mm3 hoặc giảm bạch cầu <4000 tế bào/mm3.
+ Thay đổi trạng thái tinh thần không do nguyên nhân khác ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi.
- Kèm theo có ít nhất 2 trong các triệu chứng phụ sau:
+ Khạc đàm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi đặc tính của đàm, hoặc tăng tiết đường hô hấp, hoặc tăng hút đàm nhớt.
+ Ho mới xuất hiện hoặc tăng dần, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh >25 lần/phút.
+ Khí máu thay đổi: độ bão hịa oxy giảm (PaO2/FiO2 < 240, tăng nhu cầu oxy hoặc tăng nhu cầu thơng khí.
Chẩn đốn biến chứng tâm phế mạn: Tạ Mạnh Cường (2010) [80].
- Tiền sử mắc bệnh phế quản - phổi mạn tính hoặc bệnh của hệ thống cơ xương ở lồng ngực
- Lâm sàng: hội chứng suy tim phải
- Điện tâm đồ: hình ảnh sóng P phế, dày thất phải, tăng gánh thất phải. - Xquang phổi chuẩn: bóng tim to, cung động mạch phổi vồng, giãn động mạch phổi.
- Siêu âm tim: tăng áp lực động mạch phổi
Chẩn đốn biến chứng nhiễm khuẩn huyết: theo CDC Hoa Kì (2008)
[79].
- Cấy đờm và máu mọc cùng một tác nhân vi khuẩn gây bệnh.
- Cấy đờm mọc tác nhân vi khuẩn gây bệnh và cấy máu mọc tác nhân vi khuẩn khác, nhưng cũng phù hợp với nhiễm khuẩn hô hấp.
- Cấy đờm âm tính, cấy máu mọc tác nhân vi sinh phù hợp và có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi.
Đánh giá rối loạn ý thức: theo thang điểm Glasgow [81]
- Glasgow 3 - 8 điểm: Rối loạn ý thức nặng, hôn mê. - Glasgow từ 9 - 12 điểm: Rối loạn ý thức trung bình. - Glasgow từ 13 - 15 điểm: Rối loạn ý thức nhẹ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán ổn định đợt cấp: Theo GOLD (2015)
- Bệnh nhân có thể đi lại được trong phịng bệnh (nếu cịn khả năng đi lại trước nhập viện).
- Ăn uống được và tình trạng khó thở khơng ảnh hưởng đến giấc ngủ . - Nhu cầu dùng thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn trên 4h/lần. - Triệu chứng lâm sàng ổn định trên 12 – 24 giờ.
- Xét nghiệm khí máu động mạch ổn định trên 12 – 24 giờ [33].
Đánh giá kết quả điều trị đợt cấp:
- Kết quả tốt (bệnh nhân không tử vong): + Bệnh nhân ổn định đợt cấp sau điều trị. + Ra viện, quản lý điều trị ngoại trú.
- Bệnh nhân tử vong do đợt cấp: Bệnh nhân được xác định tử vong nội viện do đợt cấp của BPTNMT trong quá trình điều trị.
2.3.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng
Bảng 2.8. Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào hô hấp ký [33]
Mức độ tắc nghẽn Đặc điểm
FEV1/FVC < 70% sau dùng thuốc giãn phế quản
GOLD 1: BPTNMT nhẹ FEV1 80 số lý thuyết
GOLD 2: BPTNMT vừa 50% ≤ FEV1<80% số lý thuyết GOLD 3: BPTNMT nặng 30% ≤ FEV1<50% số lý thuyết
GOLD 4: Rất nặng FEV1<30% số lý thuyết
*Nguồn: theo GOLD (2015) [33]
Bảng 2.9. Phân loại rối loạn thơng khí dựa vào hơ hấp ký [82]
Chỉ số Kiểu rối loạn thơng khí
Tắc nghẽn Hạn chế Hỗn hợp
FEV1 Giảm Giảm hoặc bình thường Giảm
FVC Giảm hoặc bình thường Giảm Giảm
FEV1/FVC Giảm Tăng hoặc bình thường Giảm
*Nguồn: theo Nguyễn Thanh Hối (2015) [82].
- Căng giãn phổi: Chiều cao phổi ≥ 26cm, vịm hồnh hạ thấp dưới xương sườn 7 ở phía trước, độ cong vồng của vịm hồnh < 2,6 cm, xương sườn nằm ngang, giảm tuần hồn phổi, phổi tăng sáng, tim hình giọt nước, đường kính tim <11,5 cm.
- Giảm tuần hồn phổi ngoại vi: kích thước động mạch phổi ngoại vi thon lại nhanh chóng, tái phân bố mạch kiểu 1/1 hoặc 2/1, đường kính động mạch phổi thùy dưới bên phải >16mm.
- Hình ảnh phổi bẩn: Nét toàn phổi tăng đậm, dày thành phế quản tạo nên hình ảnh đường ray, ống nhịm.
- Tràn khí màng phổi: Hình ảnh phổi tăng sáng, mất vân phổi. Phổi bị ép lại, nhìn thấy đường viền màng phổi tạng rõ nét, gian sườn giãn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện, vịm hồnh hạ thấp.
Đánh giá xét nghiệm huyết đồ: theo tiêu chuẩn người Việt Nam [68].
- Số lượng hồng cầu bình thường: Nam: 4,2 - 5,5 (T/l), nữ: 4,0 - 4,9 (T/l) - Haemoglobin: Nam: 130 - 160 g/l, nữ: 120 - 150 g/l.
- Số lượng bạch cầu bình thường: 4 - 10 (G/l). - Số lượng tiểu cầu bình thường: 150 - 450 (G/l).
Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: Theo thơng số đã được
chuẩn hóa tại hệ thống máy tự động của cơ sở nghiên cứu. - Glucose: 3,9 - 6,4mmol/l.
- Ure: 2,5 - 7,5mmol/l, Creatinin: 50 - 110 umol/l. - AST: 0 - 40 U/l, ALT: 0 - 40 U/l.
- Albumin: 35 - 52 g/l, Protein: 66 - 83 g/l. - K+: 3,5 - 5mmol/l, Na+: 135 - 145mmol/l.
Đánh giá kết quả khí máu động mạch [83].
- PaO2: bình thường 80 – 100mmHg. - PaCO2: bình thường 35 – 45mmHg.
- SaO2: bình thường 95 – 100%. - pH: bình thường 7,35 – 7,45.
Phân loại suy hô hấp trong đợt cấp theo khí máu động mạch [16].
- Khơng suy hơ hấp: Khí máu động mạch trong giới hạn bình thường. - Suy hô hấp type I: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 < 45 mmHg, pH > 7,35. - Type II còn bù: PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45mmHg và pH > 7,35. - Type II mất bù: PaCO2 > 45mmHg, pH < 7,35.
Đánh giá nồng độ CRP và PCT máu [42].
- Nồng độ CRP: Bình thường: < 10 mg/l. - Nồng độ PCT: bình thường < 0,1 ng/ml.
Đánh giá thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh ở bệnh nhân BPTNMT: lấy giá trị nồng độ trung bình của các Ig huyết thanh của nhóm
người bình thường trong nghiên cứu để làm giá trị tham chiếu. Các bệnh nhân có nồng độ Ig thấp hơn giá trị trung bình của người bình thường được coi là có giảm nồng độ Ig huyết thanh.
2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ trước khi chọn vào nghiên cứu, chỉ chọn vào nghiên cứu các bệnh nhân tự nguyện tham gia hoặc có sự đồng ý của gia đình.
- Thơng tin nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho chẩn đốn, điều trị và nghiên cứu.
- Đảm bảo tính cơng bằng trong nghiên cứu, đặt lợi ích và sức khỏe của đối tượng tham gia nghiên cứu lên trên mục đích nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị theo phác đồ hướng dẫn của Bộ y tế và Bệnh viện quân y 103.
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học của Học viện quân y thông qua cho phép thực hiện nghiên cứu.
- Cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, khách quan.
2.3.5. Phân tích và xử lí số liệu
- Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0
- Kiểm định có tham số được sử dụng cho các dữ liệu có phân phối chuẩn: Các biến số định tính được so sánh bằng test Chi bình phương, biến số định lượng bằng Student’s t test cho 2 mẫu độc lập và test ANOVA cho trường hợp có từ 3 mẫu trở lên. Kiểm định Pearman sử dụng để đánh giá mức độ tương quan giữa 2 mẫu.
- Kiểm định phi tham số (Nonparametric Tests) được sử dụng trong những trường hợp dữ liệu khơng có phân phối chuẩn, hoặc cho các mẫu nhỏ có ít đối tượng: Kiểm định Mann- Whitney được sử dụng cho 2 mẫu độc lập, Kiểm định Kruskal-Wallis cho trường hợp có từ 3 mẫu trở lên và kiểm định Spearman được sử dụng để đánh gái tương quan giữa 2 mẫu.
- Kết quả định tính được thể hiện bằng các tỷ lệ. Các kết quả định lượng được thể hiện bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), trung vị mẫu, hệ số tương quan r. Giá trị p có được sau khi thực hiện các kiểm định thống kê, p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Tất cả các khoảng tin cậy là khoảng tin cậy 95% ở 2 bên.
- Sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ tử vong trong đợt cấp. Tính OR, 95% CI, sự khác nhau có ý nghĩa khi p ≤ 0,05.
- Kiểm tính phù hợp của thang điểm tiên lượng tử vong đợt cấp: Tính phù hợp của thang điểm được đánh giá bằng phép kiểm Hosmer-Lemeshow. Phép kiểm này dựa trên sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong quan sát được và tỷ lệ
tử vong ước tính bởi thang điểm tiên lượng. Giá trị p > 0,05 chứng tỏ thang điểm phù hợp với mẫu nghiên cứu.
- Kiểm định tính phân biệt: Tính phân biệt của thang điểm dựa trên khả năng phân loại những bệnh nhân nào sẽ tử vong trong thời gian theo dõi với những bệnh nhân cịn sống. Tính phân biệt được phân tích bằng diện tích dưới đường cong (AUC) ROC. Giá trị AUC được tính trên tồn bộ dân số trong dự đốn tỷ lệ tử vong trong đợt cấp. Mơ hình có AUC từ 0,8 đến 0,9 được xem là có khả năng phân biệt tốt.
- Xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm: tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và tiên đoán âm âm.
- Kết quả được trình bày dưới dạng các bảng phân phối tần số, tỷ lệ và các biểu đồ.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
NHÓM CHỨNG NGƯỜI KHỎE MẠNH BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT NHẬP VIỆN ĐÁP ỨNG TIÊU CHUẨN CHỌN NHÓM BỆNH CẬN LÂM SÀNG KHÁM LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM IG HUYẾT THANH
CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
Tuổi Nam Nữ Tổng
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ IG
ĐIỀU TRỊ
TỐT TỬ VONG
TIÊN LƯỢNG TỬ VONG ĐỢT CẤP
n % n % 50 – 60 08 8,5 0 0 08 (8,25%) 61 – 70 32 34 01 33,3 33 (34,02%) > 70 54 57,4 02 66,7 56 (57,73%) Tổng 94 (96,9%) 03 (3,1%) 97 (100%) Tuổi trung bình 72,1±8 80,6±9 72,3±8,1 Min: 52, Max: 87
Nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu (96,9%). Lứa tuổi trên 70 tuổi chiếm 57,7%, có 8,2% gặp dưới 60 tuổi. Tuổi trung bình 72,3±8,1, thấp nhất là 52, cao nhất là 87 tuổi.
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI, thời gian mắc bệnh và số đợt cấp /năm
Đặc điểm (n=97) n %
BMI (X± SD) 18,6±3,2
Thiếu cân 49 50,5
Bình thường 44 45,4
Thừa cân, béo phì 4 4,1
Thời gian mắc bệnh (năm) 6,7±4,7
< 5 năm 39 40,2 5 – 10 năm 48 49,5 ≥ 10 năm 10 10,3 Số đợt cấp /năm 3,2±1 < 2 6 6,2 ≥ 2 91 93,8
Thiếu cân chiếm tới 50,5% ở bệnh nhân trong nghiên cứu. Thời gian mắc bệnh 5 -10 năm là 49,5% và đa số có từ trên 2 đợt cấp/ năm.
Bảng 3.3. Đặc điểm hô hấp ký và phân loại mức độ tắc nghẽn theo tiêu chuẩn của GOLD
Chỉ số (n=97) SD (%) FVC(%) 76,2±26,8 FEV1(%) 44,5 ± 21,4 FEV1/FVC (%) 44,9 ± 11,1 Mức độ tắc nghẽn n % GOLD 1 06 6,2 GOLD 2 30 30,9 GOLD 3 33 34 GOLD 4 28 28,9
Giá trị trung bình của FVC, FEV1 so với chỉ số lý thuyết ở bệnh nhân lần lượt là 76,2±26,8% và 44,5 ± 21,4%. Chỉ số Genler trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 44,9 ± 11,1%.
Mức độ tắc nghẽn luồng khí rất nặng (GOLD 4) chiếm 28,9%, GOLD 3 chiếm tỷ lệ cao nhất: 34%, GOLD 2 là 30,9% và GOLD 1 chỉ gặp 6,2% ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
37.1 1 61.9 Nhóm B NhómC Nhóm D
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguy cơ
Nhận xét: Phân nhóm bệnh nhân theo nguy cơ thấy đa số bệnh nhân có kiểu hình nhiều triệu chứng. Bệnh nhân ở nhóm D chiếm 61,9% và 37,1% bệnh nhân nhóm B, chỉ có 1% nhóm C và khơng có bệnh nhân nhóm A.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ Immunoglobulin huyết thanh trong và sau đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng (n=97) n % Tím da, niêm mạc 29 29,9 Phù chi dưới 23 23,7 Sốt 26 26,8 Rối loạn ý thức 23 23,7 Mức độ khó thở Nhẹ 01 01 Trung bình 11 11,3 Nặng 48 49,5 Rất nặng 37 38,1 mMRC (X±SD) 3,2±0,7 Rale rít, ngáy, ẩm 85 87,6 Rale nổ 55 56,7
Rì rào phế nang giảm 67 69,1
Các triệu chứng toàn thân nặng gặp nhiều trong đợt cấp như tím tái 29,9%, rối loạn ý thức 23,7%, sốt gặp 26,8%. Khó thở nặng 49,5%, rất nặng 38,1%, chiếm tới tỷ lệ cao nhất và điểm mMRC trung bình 3,2±0,7. Tiếng rale phế quản gặp 87,6%, , rale nổ 56,7%, rì rào phế nang 69,1%.
Bảng 3.5. Một số bệnh kết hợp và biến chứng trong đợt cấp
Biến chứng (n=97) n %
Suy hô hấp 59 60,8
Tâm phế mạn 24 24,7
Viêm phổi 16 16,5
Nhiễm khuẩn huyết 03 3,1
Tràn khí màng phổi 04 4,1
Suy hơ hấp là biến chứng gặp với tỷ lệ cao nhất 60,8%, tâm phế mạn 24,7%, viêm phổi gặp 16,5% và tràn khí màng phổi và nhiễm khuẩn huyết gặp với tỷ lệ dưới 5%.
56.7 43.3
Mức độ đợt cấpĐợt cấp khơng đe dọa tính mạng
Đợt cấp đe dọa tính mạng
Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ nặng đợt cấp
Đợt cấp suy hơ hấp đe dọa tính mạng chiếm 43,3%, với biểu hiện suy hô hấp mất bù hoặc rối loạn ý thức cấp tính ngay từ lúc nhập viện. Đợt cấp suy hơ hấp khơng đe dọa tính mạng gặp 56,7%.
Bảng 3.6. Phân bố mức độ đợt cấp theo điểm BAP-65
Điểm BAP-65 n % 1 11 11,3 2 42 43,3 3 23 23,7 4 16 16,5 5 5 5,2 Tổng 97 100
BAP-65 ở mức 2 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,3%, 3 điểm là 23,7% và có 16,5% bệnh nhân có BAP-65 mức 4 điểm, chỉ có 5,2% ở mức 5 điểm.
Bảng 3.7. Phân bố mức độ đợt cấp theo điểm CURB-65
Điểm CURB-65 n % 0 08 8,2 1 30 30,9 2 35 36,1 3 17 17,5 4 07 7,2
Tổng 97 100
Điểm CURB-65 ở mức 1 và 2 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất với lần lượt 30,9%, 36,1%. Có 17,5% ở mức 3 điểm và chỉ 7,2% ở mức 4 điểm.
Bảng 3.8. Phân bố kết quả điều trị theo mức độ đợt cấpKết quả điều trị