CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.33.Liên quan giữa điểm tổ hợp CDAPP và nguy cơ tử vong
Điểm CDAPP Không tử vong Tử vong
p
0 32 100 0 0 <0,001 1 23 100 0 0 2 07 63,6 04 36,4 3 05 41,7 07 58,3 4 0 0 15 100 5 0 0 04 100 Tổng 67 100 30 100 97 (100%)
Tỷ lệ tử vong tăng dần theo điểm CDAPP, ở nhóm 3 điểm có tới 58,3% tử vong và 100% nhóm CDAPP 4, 5 điểm tử vong. Ngược lại, 100% nhóm CDAPP 0 và 1 điểm khơng có bệnh nhân nào tử vong (p<0,001)
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC so sánh khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65
Diện tích dưới đường cong của thang điểm CDAPP là 0,974, BAP-65 là 0,875 và của CURB-65 là 0,85 cho thấy giá trị cao trong tiên lượng tử vong trong đợt cấp. Điểm cắt có giá trị tiên lượng tử vong của CDAPP là ≥ 3 điểm.
Bảng 3.34. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65 Thang điểm Tử vong Không tử vong Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PVP NPP CDAPP ≥ 3 25 04 83,3 94 86,2 92,6
≤ 2 05 63
BAP-65 ≥ 3 26 18 86,7 73,1 59 92,4
< 3 04 49
CURB-65 ≥ 2 29 30 96,7 55,2 49,1 97,4
< 2 01 37
Điểm CDAPP ≥ 3 điểm có khả năng dự báo nguy cơ tử vong trong đợt cấp với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 94% và dự báo dương 86,2%, dự báo âm 92,6%. Khi điểm BAP-65 ≥ 3 có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 73,1% và giá trị dự báo dương 59%, dự báo âm là 92,4%. Điểm CURB-65 ≥ 2 có khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp với độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 55,2% và dự báo dương 49,1%, dự báo âm 97,4%. Như vậy, điểm CDAPP có độ đặc hiệu trong tiên lượng tử vong đợt cấp cao hơn rõ rệt so với điểm BAP-65 và CURB-65.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân: Nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu (96,9%). Lứa tuổi trên 70 tuổi chiếm 57,7%, có 8,2% gặp dưới 60 tuổi. Tuổi trung bình 72,3±8,1, thấp nhất là 52, cao nhất là 87 tuổi.
Nguyễn Thị Xuyến và cộng sự (2010), nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến 6/2007. Tỷ lệ mắc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%. Tỷ lệ mắc ở lứa tuổi > 40 là 4,1%, nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc nam là 7,1% và nữ là 1,9% [13].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Đợi (2019) ở 210 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai vì đợt cấp của BPTNMT: tuổi trung bình: 70,2 ± 9,3, chủ yếu gặp bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó tuổi trên 70 chiếm 51,8%. Tỷ lệ nam giới chiếm 91% [84].
Theo GOLD (2020), tỷ lệ mắc BPTNMT toàn cầu khoảng 11,7%, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ và nhóm tuổi trên 40 có tỷ lệ mắc cao hơn. Tuy nhiên, những năm gần đây tỷ lệ mắc ở nữ có xu hướng tăng nhanh cùng với sự tăng nhanh tỷ lệ nữ giới hút thuốc, bên cạnh đó giả thiết cho rằng có sự nhạy cảm cao hơn với khói thuốc lá ở nữ giới so với nam [1].
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ nam/nữ tương tự các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi trên 70 chiếm tỷ
lệ cao hơn các nghiên cứu khác. Điều này có thể liên quan đến cơ sở y tế nơi thu thập số liệu, là bệnh viện tuyến cuối nên bệnh nhân BPTNMT có thời gian mắc, quản lý điều trị lâu năm chiếm tỷ lệ cao và đồng thời các trường hợp chuyển tuyến đến cũng là các bệnh nhân có tuổi cao với thời gian mắc bệnh lâu, giai đoạn muộn.
Thời gian mắc bệnh và số đợt cấp/năm: Thiếu cân chiếm tới 50,5%
ở bệnh nhân trong nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng 5 - 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất: 49,5%. Có 40,2% bệnh nhân thời gian bệnh dưới 5 năm và 10,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm. Thời gian bệnh trung bình 6,7±4,7 năm. Có tới 93,8% bệnh nhân trong nghiên cứu có kiểu hình nhiều đợt cấp/năm (≥2 đợt cấp/năm). Số đợt cấp/năm trung bình của đối tượng nghiên cứu là 3,2±1.
Chỉ số BMI thấp là hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân BPTNMT, đặc biệt là ở người bệnh có thời gian mắc bệnh dài ngày hoặc nhiều đợt cấp. Có nhiều nguyên nhân được giải thích như do tình trạng dinh dưỡng kém liên quan đến gánh nặng về bệnh, rối loạn chuyển hóa gây giảm hấp thu, hoặc do sử dụng corticoid dài ngày gây rối loạn chuyển hóa mỡ, lỗng xương [28]. Suy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng (PEM: Protein Energy Malnutrion) là rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhất ở bệnh nhân BPTNMT, chiếm tới 25% ở các bệnh nhân ngoại trú và 50% các bệnh nhân nặng nhập viện và 60% ở bệnh nhân nặng có suy hơ hấp. Là hậu quả của tình trạng tăng nhu cầu và giảm cung năng lượng, để duy trì khả năng thơng khí cơ thể phải tăng tần số thở, thể tích khí lưu thơng dẫn đến tăng nhu cầu năng lượng cho hoạt động hô hấp. Đồng thời, do gánh nặng của bệnh và các rối loạn liên quan làm người bệnh thường ăn uống và hấp thu kém và do đó làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng cung - cầu protein - năng lượng. Tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan với tỷ lệ tử vong của bệnh. Do đó điều chỉnh suy dinh dưỡng và duy trì chế độ ăn hợp lý để cung cấp năng lượng
để duy trì hoặc phục hồi cân nặng cần thiết là một trong những biện pháp điều trị cơ bản cho nguời bệnh [85].
Hiện có nhiều cách tiếp cận và phân loại BPTNMT theo nhiều kiểu hình bệnh khác nhau. Trong đó về mặt lâm sàng, các quan điểm đều nhất trí cho rằng gánh nặng về mặt triệu chứng của người bệnh là vấn đề cần được đánh giá phân loại chi tiết và mục tiêu quan trọng nhất cần đạt được là cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm tần suất các đợt cấp. Những bệnh nhân có từ 2 đợt cấp /năm trở lên được coi là nhóm kiểu hình lâm sàng đợt cấp thường xun và tiên lượng cũng xấu hơn nhóm ít đợt cấp. Chức năng phổi ở nhóm này cũng giảm theo thời gian nhanh hơn, gánh nặng về mặt triệu chứng bệnh cũng nặng nề hơn [3].
Nguyễn Quang Đợi (2019), thời gian mắc bệnh trung bình là 5,2 ± 3,1 năm. Thời gian mắc bệnh < 5 năm: 44,8%, thời gian mắc bệnh 5 - 10 năm: 45,7%, thời gian mắc bệnh > 10 năm: 9,5%. Số đợt cấp trung bình 1,64 ± 0,96, có ≥ 2 đợt cấp/năm chiếm tỷ lệ 53,3% [84].
Người bệnh có tiền sử các đợt cấp thường xuyên sẽ có sự tiến triển mạnh của phản ứng viêm tại chỗ đường thở và toàn thân, suy giảm nhanh hơn chức năng phổi và nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm có ít đợt cấp. Đáng lo ngại là qua nghiên cứu theo dõi dọc bước đầu cho thấy sau 3 năm có một tỷ lệ cao bệnh nhân thuộc nhóm ít đợt cấp sẽ chuyển sang nhóm có kiểu hình đợt cấp thường xun [86]. Đây là một thách thức trong vấn đề quản lý và kiểm sốt BPTNMT.
Đặc điểm hơ hấp ký: Giá trị trung bình của FVC, FEV1 so với chỉ số
lý thuyết ở bệnh nhân lần lượt là 76,2±26,8% và 44,5 ± 21,4%. Chỉ số Genler trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 44,9 ± 11,1%. Mức độ tắc nghẽn luồng khí rất nặng (GOLD 4) chiếm 28,9%, GOLD 3 chiếm tỷ lệ cao nhất: 34%, GOLD 2 là 30,9% và GOLD 1 chỉ gặp 6,2% ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Hô hấp ký là phương pháp đo lường khách quan, được sử dụng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí trong BPTNMT. Chỉ số Genler được sử dụng phổ biến vì tính đơn giản, khơng phụ thuộc và trị số tham khảo, tuy nhiên có thể dẫn đến chẩn đoán BPTNMT quá mức ở người cao tuổi và dưới mức ở người trẻ < 45 tuổi. Giá trị FEV1 sau nghiệm pháp phục hồi phế quản được GOLD sử dụng để phân loại mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí trong BPTNMT [7]. Hơ hấp ký được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh và cũng là yếu tố có giá trị tiên lượng cao, đặc biệt là tiên lượng về tử vong xa.
Theo Nguyễn Huy Lực và cộng sự (2010), rối loạn thơng khí hỗ hợp chiếm ưu thế (84%); giai đoạn GOLD III gặp(36%) và giai đoạn GOLD IV (32%). Các chỉ tiêu FEV1, FEV1/FVC giảm ở tất cả bệnh nhân, giảm nặng hơn ở type B. Các chỉ tiêu RV, FRC đều tăng ở tất cả các bệnh nhân trong đó tăng ở mức vừa và nặng tới 94%, tăng nhiều hơn ở type A [87].
Nghiên cứu của Đào Ngọc Bằng (2018), giá trị trung bình VC và FVC đều giảm. Trong đó, VC là 80,76±23,42% số lí thuyết, FVC 71,82±23,21% và giá trị trung bình FEV1% là 40,01±18,79%. Chỉ số Gaenler giảm nặng, trung bình 43,86±10,89%. Bệnh nhân tắc nghẽn luồng khí giai đoạn GOLD 3 chiếm 52,43% và GOLD 4 chiếm 32,04% [65].
Suy giảm chức năng phổi là một q trình có tính tự nhiên theo lứa tuổi chứ khơng chỉ diễn ra ở BPTNMT. Tuy nhiên, ở người BPTNMT thì quá trình này diễn ra sớm và nhanh hơn rất nhiều. Các nghiên cứu đều cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ tắc nghẽn luồng khí với mức độ nặng, nguy cơ tử vong ở cả người khỏe mạnh và người BPTNMT. Ở người trên 65 tuổi có hút thuốc lá và có rối loạn thơng khí qua đo hơ hấp ký, tuổi thọ kéo dài thêm trung bình là 14 năm với mức độ tắc nghẽn GOLD I, 12,1 năm với GOLD II và 8,5 năm với mức độ GOLD III, IV. So với người khỏe mạnh khơng hút
thuốc và khơng có rối loạn chức năng hơ hấp cùng lứa tuổi thì tuổi thọ giảm lần lượt là 0,3 năm, 2,2 năm và 5,8 năm [88].
Biểu đồ 4.1. Thời gian sống thêm theo mức độ suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
*Nguồn: theo nghiên cứu NHANES III [88]
Chỉ số FEV1 đại diện cho mức độ tắc nghẽn, rất cần thiết cho chẩn đoán và lượng giá mức độ suy giảm chức năng hơ hấp ở BPTNMT. Ngồi ra, tốc độ giảm FEV1 còn là một chỉ số tốt đánh giá tiến triển của bệnh và nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, FEV1 không phản ánh đầy đủ tất cả các biểu hiện tồn thân của bệnh. Chẳng hạn, FEV1 có tương quan yếu với mức độ khó thở và sự thay đổi FEV1 khơng phản ánh chính xác tốc độ suy giảm sức khỏe chung. Quan trọng hơn, mức độ khó thở và tình trạng sức khỏe là những yếu tố dự đốn chính xác hơn về nguy cơ tử vong so với FEV1. Do đó mặc dù FEV1 rất quan trọng và cần thiết trong việc phân loại mức độ tắc nghẽn ở BPTNMT, tuy nhiên các yếu tố khác như tuổi, BMI, mức độ khó thở và khả năng gắng sức cũng cung cấp thơng tin hữu ích và đơn giản cho việc đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân mắc BPTNMT [56].
Tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn GOLD 3 và 4 trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác trong nước về BPTNMT do đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân BPTNMT có thời gian mắc bệnh dài, mức độ
nặng và giai đoạn muộn. Do nghiên cứu về tiên lượng tử vong, nên đối với các bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp và tử vong chúng tôi sử dụng kết quả đo hô hấp ký gần nhất làm giá trị tham cứu, cũng như tiêu chuẩn chẩn đốn BPTNMT. Do vậy, có thể kết quả hô hấp ký không thực sự phản ánh đúng tình trạng chức năng phổi ở thời điểm nghiên cứu.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp
Triệu chứng toàn thân: Sốt gặp 26,8% trong đợt cấp, là biểu hiện
lâm sàng của 1 đợt cấp khởi phát do nhiễm trùng hô hấp. Các đợt cấp do virus thường gặp phổ biến hơn ở bệnh nhân sử dụng corticoid và kháng sinh kéo dài trong điều trị. Đờm đục là một chỉ điểm lâm sàng hướng đến đợt cấp do nhiễm khuẩn và chỉ định điều trị kháng sinh kết hợp [89]. Phù chi dưới gặp 23,7%, là hậu quả của nhiều bệnh lý kết hợp như thiểu dưỡng, suy tim tiến triển trong đợt cấp. Tím tái gặp 28,9% phản ánh tình trạng thiếu oxy mơ mạn tính hoặc cấp tính. Rối loạn ý thức 23,7% cho thấy tổn thương não cấp tính trong đợt cấp liên quan đến thiếu oxy não hoặc rối loạn chức năng các cơ quan sống, đây là những biểu hiện rất nặng.
So với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong nước cho thấy có sự khác biệt về biểu hiện triệu chứng tồn thân với nghiên cứu này: Đào Ngọc Bằng (2019), sốt gặp 14,56%, phù chân 7,77% và tím tái 6,8%. Phạm Kim Liên (2012), sốt gặp 31,1% và 18% có tím tái [28], [65]. Nguyễn Quang Đợi (2019), khó thở gặp 99%, khạc đờm mủ: 61,9%, sốt: 42,4%, tím mơi, đầu chi: 71,9% [84].
Sự khác biệt trên có thể liên quan đến việc chọn nhóm bệnh của nghiên cứu, do nghiên cứu của chúng tôi liên quan đến mục tiêu đánh giá tiên lượng tử vong đợt cấp nên chúng tôi chọn vào nghiên cứu các bệnh nhân nặng và rất nặng, có tỷ lệ cao vào viện với tình trạng suy hơ hấp.
Đặc điểm triệu chứng hơ hấp: Khó thở nặng 49,5%, rất nặng 38,1%,
chiếm tới tỷ lệ cao nhất và điểm mMRC trung bình 3,2±0,7. Hội chứng phế quản gặp 87,6% cho thấy mức độ tắc nghẽn luồng khí trên lâm sàng, khí phế thũng 69,1% là hậu quả tổn thương phổi theo tiến triển bệnh và không hồi phục, hội chứng đông đặc 56,7% là biểu hiện của tổn thương viêm phổi.
Theo Đào Ngọc Bằng (2019): điểm mMRC trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 2,3±0,79 tương ứng mức khó thở trung bình. Hội chứng phế quản gặp 58,25%, hội chứng đông đặc 60,19% [65]. Nguyễn Quang Đợi (2019), co kéo cơ hơ hấp: 80%, ran rít, ran ngáy: 77,6%, ran nổ, ran ẩm: 67,6% [84]. Do sự khác nhau về mục tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn bệnh nên có sự khác biệt về triệu chứng hơ hấp trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trên.
Aburto M. và cộng sự (2011), nghiên cứu tiên lượng tử vong ở 102 bệnh nhân BPTNMT nặng điều trị tại khoa cấp cứu. Mức độ khó thở nặng từ độ III trở lên chiếm chủ yếu: III gặp 39,6% và IV/V gặp 43,5%. Có tới 50% bệnh nhân có tổn thương chức năng và 9,5% có suy chức năng cơ quan khác ngồi phổi [90].
Khó thở là triệu chứng đặc trưng trong đợt cấp của BPTNMT và cũng là tiêu chuẩn theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá khả năng xuất viện. Tăng xuất tiết đờm và co thắt gây cản trở lưu thơng khí trên nền đường dẫn khí đã hẹp do sự biến đổi cấu trúc là một trong các nguyên nhân chính làm tăng tình trạng khó thở trong đợt cấp, khi ngun nhân được giải quyết sau điều trị thì mức độ khó thở cũng giảm đi. Do đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp nặng, nên mức độ trầm trọng về triệu chứng khó thở trên lâm sàng cũng tương ứng.
Mức độ nặng của đợt cấp: Đợt cấp suy hơ hấp đe dọa tính mạng
chiếm 43,3%, với biểu hiện suy hô hấp mất bù hoặc rối loạn ý thức cấp tính ngay từ lúc nhập viện. đợt cấp suy hơ hấp khơng đe dọa tính mạng gặp 56,7%.
Chẩn đốn mức độ nặng đợt cấp là một quyết định quan trọng trong xử trí nhưng khái niệm về mức độ nặng đợt cấp cịn phức tạp. Khái niệm này bao gồm ít nhất hai yếu tố: mức độ nặng của BPTNMT và các thay đổi cấp tính