CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.28.Đặc điểm cận lâm sàng và tử vong trong đợt cấp
Đặc điểm Tử vong (n=30) Không tử vong (n=67) p Bạch cầu (X±SD) 14,9 ± 7,1 11,8 ± 6,7 0,00 7 Glucose (X±SD) 9,8 ± 4,2 9,1 ± 4,1 0,3 Albumin (X±SD) 35 ± 5,2 37,9 ± 4,5 0,01 AST (X±SD) 77,8 ± 15,4 33,9 ± 3,1 0,02 ALT (X±SD) 95,4 ± 24,7 28 ± 2,6 0,00 1 Ure (X±SD) 11,1 ± 8,7 6,4 ± 2 0,00 7 Creatinin (X±SD) 100,1 ± 51,1 90,6 ± 15,5 0,3 CRP (X±SD) 52,9 ± 10 42,1 ± 6,5 0,04 PCT (X±SD) 2,2 ± 0,7 0,3 ± 0,1 0 PaO2 (X±SD) 80,8 ± 24,7 123,5 ± 69,5 0,02 PaCO2 (X±SD) 63,5 ± 25,5 44,7 ± 11,5 0,01 SaO2 (X±SD) 92,3 ± 11,9 93,8 ± 5,9 0,5 pH (X±SD) 7,3 ± 0,1 7,4 ± 0,05 0 Cấy khuẩn (+): n(%) 05 (16,7%) 22 (32,8%) 0,1 IgG:trung vị (min-max) 1109,8 (512,5-3935,1) 1135,4 (350,5-6242,2) 0,9 IgM:trung vị (min-max) 328,8 (104,1 - 850,3) 345,8 (104,7 - 4072) 0,2 IgA: trung vị (min-max) 139,1 (41,6 - 396,5) 142,3 (39 - 3905,3) 0,7 IgE: trung vị (min-max) 0,06 (0,01 - 3,2) 0,06 (0,002 - 1,8) 0,3
Số lượng bạch cầu, nồng độ AST, ALT, Ure, CRP, PCT và PaCO2 máu tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tử vong so với nhóm khơng tử vong. Nồng độ Albumin và PaO2, pH máu ở nhóm tử vong giảm thấp hơn so với nhóm
khơng tử vong (p< 0,05). Nồng độ glucose, creatinin, SaO2 và nồng độ các Ig huyết thanh chưa thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm (p> 0,05).
3.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.2.1. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng trong đợt cấp
Bảng 3.29. Phân tích hồi quy đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng
Yếu tố OR p Khoảng tin cậy 95%
Dưới Trên Tuổi > 65 0,83 0,75 0,27 2,59 Mắc bệnh > 5 năm 0,34 0,02 0,14 0,83 ≥ 2 đợt cấp /năm 2,25 0,001 1,39 3,65 Rối loạn ý thức 0,023 0 0,006 0,094 Mạch > 100/phút 0,37 0,029 0,15 0,9 Thở > 30 nhịp/phút 0,32 0,11 0,08 1,28 mMRC ≥ 3 0,019 0 0,005 0,077 Viêm phổi 0,061 0 0,016 0,24 Tâm phế mạn 0,155 0 0,057 0,42
Các yếu tố như: thời gian mắc bệnh > 5 năm, có ≥ 2 đợt cấp/năm, điểm mMRC ≥ 3, mạch nhanh > 100 lần/phút, rối loạn ý thức, viêm phổi cho thấy có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp (p < 0,05). Các yếu tố tuổi cao > 65 và thở nhanh > 30 lần/phút chưa cho thấy ý nghĩa thống kê liên quan tiên lượng tử vong.
Bảng 3.30. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng
Dưới Trên Bệnh > 5 năm 0,778 0,78 0,13 4,48 Số đợt cấp/năm 1,13 0,76 0,5 2,6 Khó thở nặng (mMRC > 3) 0,09 0,03 0,01 0,79 Mạch > 100/phút 1,55 0,62 0,27 8,76 Rối loạn ý thức 0,1 0,024 0,01 0,74 Viêm phổi 0,045 0,004 0,006 0,36 Tâm phế mạn 0,49 0,42 0,087 2,79
Kết quả phân tích đa biến cho thấy khó thở nặng (mMRC ≥ 3), có rối loạn ý thức và viêm phổi là các yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong trong đợt cấp với độ tin cậy > 95% (p< 0,05).
3.2.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố cận lâm sàng trong đợt cấp
Bảng 3.31. Phân tích đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng
Yếu tố OR p Khoảng tin cậy 95%
Trên Dưới Nồng độ Ig IgG giảm 1,13 0,89 0,21 6,18 IgM giảm 2 0,14 0,8 5,03 IgA giảm 0,74 0,79 0,07 7,38 IgE giảm 0,69 0,41 0,28 1,68 Huyết đồ BC tăng 0,25 0,005 0,09 0,65 Sinh hóa máu Giảm albumin 0,36 0,3 0,14 0,9 Ure tăng 0,18 0 0,07 0,46 AST tăng 0,28 0,007 0,11 0,7 ALT tăng 0,26 0,006 0,1 0,68 CRP tăng 0,15 0,003 0,04 0,53 PCT tăng 0,02 0 0,002 0,15 K+ tăng 0,1 0,04 0,01 0,92 Na+ giảm 0,91 0,85 0,37 2,29 PaCO2 tăng 0,26 0,004 0,1 0,64 Toan máu 0,11 0 0,04 0,29
Tăng bạch cầu, có tổn thương chức năng thận, gan, tăng nồng độ CRP, PCT, K+, PaCO2 máu và toan hóa máu là các yếu tố cho thấy có mối liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong qua phân tích đơn biến (p< 0,05). Giảm nồng độ các Ig huyết thanh, albumin, Na+ máu và tăng glucose máu chưa cho thấy có ảnh hưởng có ý nghĩa đến tiên lượng nguy cơ tử vong (p > 0,05).
Bảng 3.32. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng
Trên Dưới
Huyết đồ Bạch cầu tăng 0,818 0,802 0,171 3,927
Sinh hóa máu AST tăng 0,744 0,774 0,099 5,583 ALT tăng 0,461 0,463 0,059 3,633 Ure tăng 0,267 0,106 0,054 1,321 Creatinin tăng 0,309 0,268 0,039 2,470 CRP tăng 2,843 0,372 0,286 28,228 PCT tăng 0,011 0,001 0,001 0,159 K+ tăng 0,511 0,795 0,003 80,868 Khí máu động mạch PaCO2 tăng 0,623 0,578 0,118 3,301
Toan hóa máu 0,157 0,035 0,028 0,879 Qua phân tích hồi quy đa biến, xác định được nồng độ PCT máu tăng và khí máu động mạch có toan hóa máu là 2 yếu tố cận lâm sàng có giá trị độc lập tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp của BPTNMT (p< 0,05).
3.2.2.3. Giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm tổ hợp
Bảng 3.33. Liên quan giữa điểm tổ hợp CDAPP và nguy cơ tử vong
Điểm CDAPP Không tử vong Tử vong
p
0 32 100 0 0 <0,001 1 23 100 0 0 2 07 63,6 04 36,4 3 05 41,7 07 58,3 4 0 0 15 100 5 0 0 04 100 Tổng 67 100 30 100 97 (100%)
Tỷ lệ tử vong tăng dần theo điểm CDAPP, ở nhóm 3 điểm có tới 58,3% tử vong và 100% nhóm CDAPP 4, 5 điểm tử vong. Ngược lại, 100% nhóm CDAPP 0 và 1 điểm khơng có bệnh nhân nào tử vong (p<0,001)
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC so sánh khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65
Diện tích dưới đường cong của thang điểm CDAPP là 0,974, BAP-65 là 0,875 và của CURB-65 là 0,85 cho thấy giá trị cao trong tiên lượng tử vong trong đợt cấp. Điểm cắt có giá trị tiên lượng tử vong của CDAPP là ≥ 3 điểm.
Bảng 3.34. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65 Thang điểm Tử vong Không tử vong Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PVP NPP CDAPP ≥ 3 25 04 83,3 94 86,2 92,6
≤ 2 05 63
BAP-65 ≥ 3 26 18 86,7 73,1 59 92,4
< 3 04 49
CURB-65 ≥ 2 29 30 96,7 55,2 49,1 97,4
< 2 01 37
Điểm CDAPP ≥ 3 điểm có khả năng dự báo nguy cơ tử vong trong đợt cấp với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 94% và dự báo dương 86,2%, dự báo âm 92,6%. Khi điểm BAP-65 ≥ 3 có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 73,1% và giá trị dự báo dương 59%, dự báo âm là 92,4%. Điểm CURB-65 ≥ 2 có khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp với độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 55,2% và dự báo dương 49,1%, dự báo âm 97,4%. Như vậy, điểm CDAPP có độ đặc hiệu trong tiên lượng tử vong đợt cấp cao hơn rõ rệt so với điểm BAP-65 và CURB-65.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân: Nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu (96,9%). Lứa tuổi trên 70 tuổi chiếm 57,7%, có 8,2% gặp dưới 60 tuổi. Tuổi trung bình 72,3±8,1, thấp nhất là 52, cao nhất là 87 tuổi.
Nguyễn Thị Xuyến và cộng sự (2010), nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9/2006 đến 6/2007. Tỷ lệ mắc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%. Tỷ lệ mắc ở lứa tuổi > 40 là 4,1%, nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4%. Tỷ lệ mắc nam là 7,1% và nữ là 1,9% [13].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Đợi (2019) ở 210 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai vì đợt cấp của BPTNMT: tuổi trung bình: 70,2 ± 9,3, chủ yếu gặp bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó tuổi trên 70 chiếm 51,8%. Tỷ lệ nam giới chiếm 91% [84].
Theo GOLD (2020), tỷ lệ mắc BPTNMT toàn cầu khoảng 11,7%, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ và nhóm tuổi trên 40 có tỷ lệ mắc cao hơn. Tuy nhiên, những năm gần đây tỷ lệ mắc ở nữ có xu hướng tăng nhanh cùng với sự tăng nhanh tỷ lệ nữ giới hút thuốc, bên cạnh đó giả thiết cho rằng có sự nhạy cảm cao hơn với khói thuốc lá ở nữ giới so với nam [1].
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi có tỷ lệ nam/nữ tương tự các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi trên 70 chiếm tỷ
lệ cao hơn các nghiên cứu khác. Điều này có thể liên quan đến cơ sở y tế nơi thu thập số liệu, là bệnh viện tuyến cuối nên bệnh nhân BPTNMT có thời gian mắc, quản lý điều trị lâu năm chiếm tỷ lệ cao và đồng thời các trường hợp chuyển tuyến đến cũng là các bệnh nhân có tuổi cao với thời gian mắc bệnh lâu, giai đoạn muộn.
Thời gian mắc bệnh và số đợt cấp/năm: Thiếu cân chiếm tới 50,5%
ở bệnh nhân trong nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng 5 - 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất: 49,5%. Có 40,2% bệnh nhân thời gian bệnh dưới 5 năm và 10,3% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm. Thời gian bệnh trung bình 6,7±4,7 năm. Có tới 93,8% bệnh nhân trong nghiên cứu có kiểu hình nhiều đợt cấp/năm (≥2 đợt cấp/năm). Số đợt cấp/năm trung bình của đối tượng nghiên cứu là 3,2±1.
Chỉ số BMI thấp là hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân BPTNMT, đặc biệt là ở người bệnh có thời gian mắc bệnh dài ngày hoặc nhiều đợt cấp. Có nhiều nguyên nhân được giải thích như do tình trạng dinh dưỡng kém liên quan đến gánh nặng về bệnh, rối loạn chuyển hóa gây giảm hấp thu, hoặc do sử dụng corticoid dài ngày gây rối loạn chuyển hóa mỡ, lỗng xương [28]. Suy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng (PEM: Protein Energy Malnutrion) là rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhất ở bệnh nhân BPTNMT, chiếm tới 25% ở các bệnh nhân ngoại trú và 50% các bệnh nhân nặng nhập viện và 60% ở bệnh nhân nặng có suy hơ hấp. Là hậu quả của tình trạng tăng nhu cầu và giảm cung năng lượng, để duy trì khả năng thơng khí cơ thể phải tăng tần số thở, thể tích khí lưu thơng dẫn đến tăng nhu cầu năng lượng cho hoạt động hô hấp. Đồng thời, do gánh nặng của bệnh và các rối loạn liên quan làm người bệnh thường ăn uống và hấp thu kém và do đó làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng cung - cầu protein - năng lượng. Tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan với tỷ lệ tử vong của bệnh. Do đó điều chỉnh suy dinh dưỡng và duy trì chế độ ăn hợp lý để cung cấp năng lượng
để duy trì hoặc phục hồi cân nặng cần thiết là một trong những biện pháp điều trị cơ bản cho nguời bệnh [85].
Hiện có nhiều cách tiếp cận và phân loại BPTNMT theo nhiều kiểu hình bệnh khác nhau. Trong đó về mặt lâm sàng, các quan điểm đều nhất trí cho rằng gánh nặng về mặt triệu chứng của người bệnh là vấn đề cần được đánh giá phân loại chi tiết và mục tiêu quan trọng nhất cần đạt được là cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm tần suất các đợt cấp. Những bệnh nhân có từ 2 đợt cấp /năm trở lên được coi là nhóm kiểu hình lâm sàng đợt cấp thường xun và tiên lượng cũng xấu hơn nhóm ít đợt cấp. Chức năng phổi ở nhóm này cũng giảm theo thời gian nhanh hơn, gánh nặng về mặt triệu chứng bệnh cũng nặng nề hơn [3].
Nguyễn Quang Đợi (2019), thời gian mắc bệnh trung bình là 5,2 ± 3,1 năm. Thời gian mắc bệnh < 5 năm: 44,8%, thời gian mắc bệnh 5 - 10 năm: 45,7%, thời gian mắc bệnh > 10 năm: 9,5%. Số đợt cấp trung bình 1,64 ± 0,96, có ≥ 2 đợt cấp/năm chiếm tỷ lệ 53,3% [84].
Người bệnh có tiền sử các đợt cấp thường xuyên sẽ có sự tiến triển mạnh của phản ứng viêm tại chỗ đường thở và toàn thân, suy giảm nhanh hơn chức năng phổi và nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm có ít đợt cấp. Đáng lo ngại là qua nghiên cứu theo dõi dọc bước đầu cho thấy sau 3 năm có một tỷ lệ cao bệnh nhân thuộc nhóm ít đợt cấp sẽ chuyển sang nhóm có kiểu hình đợt cấp thường xun [86]. Đây là một thách thức trong vấn đề quản lý và kiểm sốt BPTNMT.
Đặc điểm hơ hấp ký: Giá trị trung bình của FVC, FEV1 so với chỉ số
lý thuyết ở bệnh nhân lần lượt là 76,2±26,8% và 44,5 ± 21,4%. Chỉ số Genler trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 44,9 ± 11,1%. Mức độ tắc nghẽn luồng khí rất nặng (GOLD 4) chiếm 28,9%, GOLD 3 chiếm tỷ lệ cao nhất: 34%, GOLD 2 là 30,9% và GOLD 1 chỉ gặp 6,2% ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Hô hấp ký là phương pháp đo lường khách quan, được sử dụng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí trong BPTNMT. Chỉ số Genler được sử dụng phổ biến vì tính đơn giản, khơng phụ thuộc và trị số tham khảo, tuy nhiên có thể dẫn đến chẩn đoán BPTNMT quá mức ở người cao tuổi và dưới mức ở người trẻ < 45 tuổi. Giá trị FEV1 sau nghiệm pháp phục hồi phế quản được GOLD sử dụng để phân loại mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí trong BPTNMT [7]. Hơ hấp ký được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh và cũng là yếu tố có giá trị tiên lượng cao, đặc biệt là tiên lượng về tử vong xa.
Theo Nguyễn Huy Lực và cộng sự (2010), rối loạn thơng khí hỗ hợp chiếm ưu thế (84%); giai đoạn GOLD III gặp(36%) và giai đoạn GOLD IV (32%). Các chỉ tiêu FEV1, FEV1/FVC giảm ở tất cả bệnh nhân, giảm nặng hơn ở type B. Các chỉ tiêu RV, FRC đều tăng ở tất cả các bệnh nhân trong đó tăng ở mức vừa và nặng tới 94%, tăng nhiều hơn ở type A [87].
Nghiên cứu của Đào Ngọc Bằng (2018), giá trị trung bình VC và FVC đều giảm. Trong đó, VC là 80,76±23,42% số lí thuyết, FVC 71,82±23,21% và giá trị trung bình FEV1% là 40,01±18,79%. Chỉ số Gaenler giảm nặng, trung bình 43,86±10,89%. Bệnh nhân tắc nghẽn luồng khí giai đoạn GOLD 3 chiếm 52,43% và GOLD 4 chiếm 32,04% [65].
Suy giảm chức năng phổi là một q trình có tính tự nhiên theo lứa tuổi chứ khơng chỉ diễn ra ở BPTNMT. Tuy nhiên, ở người BPTNMT thì quá trình này diễn ra sớm và nhanh hơn rất nhiều. Các nghiên cứu đều cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ tắc nghẽn luồng khí với mức độ nặng, nguy cơ tử vong ở cả người khỏe mạnh và người BPTNMT. Ở người trên 65 tuổi có hút thuốc lá và có rối loạn thơng khí qua đo hơ hấp ký, tuổi thọ kéo dài thêm trung bình là 14 năm với mức độ tắc nghẽn GOLD I, 12,1 năm với GOLD II và 8,5 năm với mức độ GOLD III, IV. So với người khỏe mạnh khơng hút
thuốc và khơng có rối loạn chức năng hơ hấp cùng lứa tuổi thì tuổi thọ giảm lần lượt là 0,3 năm, 2,2 năm và 5,8 năm [88].
Biểu đồ 4.1. Thời gian sống thêm theo mức độ suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
*Nguồn: theo nghiên cứu NHANES III [88]
Chỉ số FEV1 đại diện cho mức độ tắc nghẽn, rất cần thiết cho chẩn đoán và lượng giá mức độ suy giảm chức năng hơ hấp ở BPTNMT. Ngồi ra, tốc độ giảm FEV1 còn là một chỉ số tốt đánh giá tiến triển của bệnh và nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, FEV1 không phản ánh đầy đủ tất cả các biểu hiện tồn thân của bệnh. Chẳng hạn, FEV1 có tương quan yếu với mức độ khó thở và sự thay đổi FEV1 khơng phản ánh chính xác tốc độ suy giảm sức khỏe chung. Quan trọng hơn, mức độ khó thở và tình trạng sức khỏe là những yếu tố dự đoán