1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân
1.5.1. Trên thế giới
Giảm đau NMC bằng ropivacain và fentanyl
Các nghiên c ứu sử dụng ropivacain đơn thuần đường NMC trong 24 đến 72 giờ cho thấy một tỷ lệ lớn bệnh nhân (lên đến 50%) phải dùng thu ốc giảm đau bổ sung hoặc bị rút kh ỏi nghiên cứu vì khơng giảm đau đủ theo yêu cầu. Điều này hợp lý vì sự thải trừ theo từng pha với ropivacain nhanh hơn so
với bupivacain; tuy nhiên, khi kết hợp với fentanyl (2 đến 4 μg / mL), ropivacain 0,2% cung cấp chất lượng giảm đau tương tự như bupivacain (0,1% đến 0,2%) [121].
Berti M (2000) thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi v ới 32 bệnh nhân ASAI-III sau mổ bụng lớn được đặt catheter NMC tại T8- T10, sau đó là gi ảm đau NMC với hỗn hợp bupivacain / fentanyl hoặc ropivacain / fentanyl cho kết luận khơng có s ự khác biệt trong giảm cảm giác đau, ức chế vận động, mức độ an thần, độ bão hòa oxy mao m ạch và các tác d ụng không mong muốn khác [34].
Năm 2005, Asaha Suzuki tiến hành nghiên c ứu hiệu quả của trong giảm đau liên tục đường NMC ngực bằng ropivacain 0,2% kết hợp fentanyl 1,67 µg/ml sau ph ẫu thuật lồng ngực ở 30 bệnh nhân. Với bệnh nhân cao trên 155cm, tốc độ truyền là 6ml/h và 4 ml/h cho nh ững bệnh nhân thấp dưới 155cm. Trong trường hợp cần bổ sung thuốc tê, các b ệnh nhân sẽ được tiêm thêm một thể tích 3ml sau mỗi 60 phút. Tác gi ả nhận thấy, ngồi duy trì tốc độ truyền liên tục đường NMC, việc bổ xung một thể tích thuốc tê nhỏ sẽ giảm đau tốt với các dấu hiệu sinh tồn ổn định mà không x ảy ra các tác d ụng không mong mu ốn, ngoại trừ 3 bệnh nhân có bu ồn nơn nh ẹ [141].
Nghiên cứu của Koh JC (2017) thực hiện trên 2.435 bệnh nhân sử dụng PCEA với ropivacain (0,1% - 0,25%) kết hợp fentanyl (1–10 μg/mL). Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau được duy trì tốt từ 6 – 48 giờ sau mổ, hạn chế các tác d ụng không mong mu ốn như nôn, bu ồn nôn, t ụt huyết áp...[81].
M Berti (2000) đã thực hiện một nghiên cứu mù đôi nh ằm đánh giá tác dụng khi bổ sung fentanyl nồng độ thấp vào ropivacain 0,2% để giảm đau PCEA cho 32 bệnh nhân ASA I, II và III, được phẫu thuật bụng lớn có chu ẩn bị, bao gồm cắt ruột, cắt gan và cắt tụy. Bệnh nhân gồm hai nhóm v ới 0,2% ropivacain (n = 16) hoặc 0,2% ropivacain kết hợp fentanyl nồng độ 2 μg/ml (n = 16). Kết quả cho thấy khơng có s ự khác biệt về giảm đau hay các tác
dụng phụ khác được quan sát thấy giữa hai nhóm. Thêm fentanyl (2 μg/ml ) vào 0,2% ropivacain làm gi ảm tổng lượng thuốc tê cần thiết (từ 230 ml/48h xuống 204 ml/48h), tuy nhiên có th ể dẫn đến giảm SpO2 ngoại vi trong 48 giờ sau khi phẫu thuật [33].
Shin Hyung Kim (2013) phân tích dữ liệu thu thập trên 2.276 bệnh nhân phẫu thuật lớn có chu ẩn bị được PCEA với ropivacain và fentanyl. Kết quả cho thấy điểm đau trung bình tại thời điểm từ 1 đến 6 giờ sau phẫu thuật
ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng hoặc ngực lớn cao hơn so với các phẫu thuật khác. Buồn nôn và nôn (20%) và ức chế vận động (15%) là tác d ụng không mong mu ốn chủ yếu liên quan đến PCEA trong giai đoạn 48 giờ sau phẫu thuật. Có 329 b ệnh nhân (14%) đã ngừng PCEA sau 48 giờ sau phẫu thuật. Kết quả này cho thấy việc sử dụng PCEA có hi ệu quả giảm đau thích hợp trong giai đoạn 48 giờ sau phẫu thuật [78].
Năm 2018, Shruti Shrikant Patil tiến hành so sánh tác d ụng giữa ropivacain 0,125% kết hợp fentanyl 1 μg/ml với levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 1 μg/ml để giảm đau đường NMC sau phẫu thuật bụng lớn ở 60 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm 0,125% levobupivacain fentanyl 1 μg/ml (Nhóm B) ho ặc 0,125% ropivacain với fentanyl 1 μg/ml (Nhóm R) [108]. Sau khi theo dõi trong vịng 24 gi ờ sau mổ, các thông s ố và điểm VAS ở hai nhóm là t ương đương, mức độ ức chế cảm giác đau cao hơn
ởnhóm B, tuy nhiên không mang ý ngh ĩa thống kê. Shruti kết luận, ở nồng độ 0,125% và kết hợp với fentanyl 1 μg/ml, cả ropivacain và bupivacain đều an tồn và có hi ệu quả giảm đau sau phẫu thuật [108].
Năm 2018, Kulkarni đưa ra kết quả khả quan hơn với sự kết hợp của ropivacain và fentanyl. Nghiên c ứu được thực hiện trên 2 nhóm b ệnh nhân phẫu thuật lớn ổ bụng chỉ ra rằng, điểm VAS khi nghỉ và khi ho ở Nhóm BF (bupivacain và fentanyl) cao hơn so với nhóm RF (ropivacain và
fentanyl). Nhóm RF có m ức tiêu thụ thuốc ít hơn, yêu cầu thuốc tiêm PCEA thấp hơn và ít bị ức chế vận động hơn so với nhóm BF [82].
Giảm đau ngoài màng c ứng với ropivacain ở các n ồng độ khác nhau
Đã có nhi ều nồng độ ropivacain khác nhau được các nghiên c ứu đánh giá về hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu của Katz J. A (1990) đã so sánh các nồng độ ropivacain 0,5%, 0,75% và 1,0% trong giảm đau đường NMC [75]. Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của ropivacain nồng độ 0,75% là tốt nhất trong 3 nhóm. Tuy nhiên, ức chế vận động của ropivacain nồng độ 0,75% và 1,0% lại cao hơn đáng kể so với nồng độ 0,5% (p<0,001).
Khi so sánh ba nồng độ khác nhau 0,2%, 0,5% và 0,75% ropivacain đường NMC để giảm đau sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, Amitesh Pathak (2017) và cộng sự kết luận rằng ropivacain nồng độ 0,5% và 0,75% có hi ệu quả tương đương và đủ để giảm đau sau phẫu thuật. Với nồng độ ropivacain 0,2%, bệnh nhân có th ời gian ức chế vận động và giảm đau ngắn hơn rõ r ệt [107].
Nghiên cứu của Zhang Jie (2007) tiến hành đánh giá n ồng độ ropivacain 0,2% và 1% trong giảm đau NMC ở 60 bệnh nhân phẫu thuật mở vùng b ụng cho thấy tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng sevoflurane của bệnh nhân đáng kể ở cả hai nhóm, trong đó nhóm 1% gi ảm nhiều hơn so với nhóm 0,2% [157]. Tác giả cho rằng, nhờ cơ chế hấp thụ ropivacain qua màng cứng mà nhiều sợi thần kinh hướng tâm ở tuỷ sống bị ức chế dẫn tới giảm độ mê. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng với các mức nồng độ ropivacain khác nhau hiệu quả giảm đau là khác nhau.
Các nghiên c ứu khác cho thấy việc kết hợp ropivacain với fentanyl cho phép giảm liều thuốc tê mà v ẫn giữ nguyên hiệu quả giảm đau. Nghiên cứu của Whitesite R. (2000) so sánh hiệu quả của ropivacain 0,1% kết hợp fentanyl 1µ/ml và ropivacain 0,2% k ết hợp với fentanyl 2µ/ml trong gi ảm đau NMC sau mổ . Kết quả cho thấy hầu như khơng có s ự khác biệt về sự hài lịng
cũng như các tác d ụng không mong mu ốn giữa các nhóm [152]. Nghiên c ứu của Lee BB (2002) được thực hiện trên ba nhóm b ệnh nhân sử dụng ropivacain 0,2%, 0,1% đơn thuần và 0,1% kết hợp fentanyl 2µg/ml. K ết quả cho thấy bệnh nhân sử dụng ropivacain 0,2% yêu cầu tổng liều cao hơn so với bệnh nhân ở hai nhóm cịn l ại nhưng khơng có s ự khác biệt đáng kể về sự hài lòng c ủa bệnh nhân và tác d ụng giảm đau so với nhóm ropivacain k ết hợp fentanyl [84].
Việc so sánh tác d ụng của các loại thuốc sử dụng để giảm đau đường NMC đã được các báo cáo tr ước đây với tính hiệu quả của việc kết hợp giữa ropivacain và fentanyl. Shen-Chih Wang (2008) đã so sánh ba n ồng độ khác nhau của dung dịch ropivacain (0,1%, 0,15%, 0,2%) kết hợp với 1 μg/ml fentanyl cho PCEA ở các bệnh nhân phẫu thuật bụng trên [149]. Tác gi ả kết luận việc sử dụng dung dịch ropivacain-fentanyl gây tê ngồi màng c ứng ngực giúp ki ểm sốt cơn đau sau phẫu thuật tốt mà không b ị ức chế vận động và ít tác dụng khơng mong mu ốn. Ropivacain ở cả hai nồng độ 0,15% và 0,2% đều là những lựa chọn hiệu quả. Để giảm nguy cơ ức chế vận động mà vẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật vùng b ụng trên, tác gi ả khuyến cáo ưu tiên lựa chọn dung dịch ropivacain 0,15%.
Nghiên cứu của Iijima T. (2007) thực hiện trên bệnh nhân được giảm đau sau mổ tầng trên ổ bụng bằng đường NMC bằng ropivacain với ba nồng độ lần lượt là 0,05%, 0,075% và 0,1%. K ết quả cho thấy tác dụng giảm đau tương đương ở cả 3 nhóm, khơng có ức chế vận động và khác bi ệt về thời gian phục hồi nhu động ruột khơng có ý ngh ĩa thống kê [70].
Từ các nghiên c ứu trên cho thấy, ropivacain kết hợp fentanyl giúp gi ảm đáng kể nhu cầu về nồng độ ropvacain cần thiết nhưng vẫn duy trì được hiệu quả giảm đau tốt so với sử dụng ropivacain đơn thuần, từ đó giúp gi ảm các tác dụng khơng mong mu ốn cho bệnh nhân, tăng cường sự hài lòng c ủa họ.
1.5.2. Tại Việt Nam
Phương pháp giảm đau ngoài màng c ứng bệnh nhân tự điều khiển đã được thực hiện khá rộng rãi tại các bệnh viện lớn tại Việt Nam.
Năm 2014, Nguyễn Trung Kiên đã thực hiện đánh giá hi ệu quả giảm đau đường ngoài màng c ứng ngực khi kết hợp bupivacain-fentanyl đường ngoài màng c ứng tự điều khiển trên 48 bệnh nhân là ng ười cao tuổi. Qua nghiên cứu, tác giả đã đưa ra kết luận rằng, giảm đau đường ngoài màng c ứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain 0,125 % + 1 µg fentanyl/ml do b ệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng b ụng trên ở người cao tuổi có hi ệu quả giảm đau cao cả khi nghỉ và vận động. Cùng v ới đó gi ảm đau đường ngồi màng c ứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển có tác d ụng cải thiện chức năng hơ h ấp sau mổ vùng b ụng trên ở người cao tuổi. Các tác d ụng không mong mu ốn gặp với tỷ lệ thấp và thoáng qua ở giai đoạn sau mổ [12]. Nghiên cứu cũng chỉ ra mức độ hài lịng c ủa nhóm s ử dụng PCEA là 85,4% cao hơn có ý ngh ĩa thống kê so với nhóm s ử dụng IV-PCA (56,2%), với p<0,05. Tuy nhiên, nghiên c ứu này đánh giá trên c ả các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi (26 BN ở nhóm PCTEA), với đặc điểm phẫu thuật, tính chất đau đều rất khác biệt với phẫu thuật mở vùng b ụng. Đây là m ột trong những yếu tố gây nhiễu, dẫn tới kết quả đánh giá đau, hiệu quả giảm đau và các tác d ụng không mong mu ốn của các phương pháp có th ể cịn nhi ều sai số.
Nghiên cứu của Trần Đức Thọ [19] nhằm so sánh sự khác biệt giữa các nhóm thu ốc giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng khi so sánh tác d ụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain 0,125% phối hợp sufentanil 1 µg/ml (nhóm LS) ho ặc fentanyl (nhóm LF) 2 µg/ml ho ặc clonidin 2 µg/ml (nhóm LC) trên 150 đối tượng phẫu thuật bụng trên tại Bệnh viện K năm 2014, cho thấy PCEA trên cả 3 nhóm đều cho kết quả giảm đau tốt sau phẫu thuật vùng b ụng trên, cùng v ới mức độ hài lòng c ủa các nhóm b ệnh nhân đều rất cao (LF: 88%; LS: 84%;
LC: 76%). Nhóm LF mang l ại hiệu quả giảm đau tốt hơn hai nhóm cịn l ại (p<0,05), những đối tượng trong nhóm này có s ự cải thiện về hô h ấp tốt hơn. Các chỉ số về tuần hồn của cả 3 nhóm đều thay đổi trong giới hạn bình thường và sự khác nhau giữa 3 nhóm ở một số thời điểm đều nằm trong giới hạn cho phép trên ph ương diện lâm sàng. Các tác d ụng phụ xảy ra với tần xuất thấp, nhẹ và thống qua. Dù v ậy, các nhóm ở nghiên cứu này đều có s ố lần yêu cầu khi thực hiện PCEA rất cao. Có th ể là do các thơng s ố cài đặt chưa phù h ợp, hoặc là sự phối hợp thuốc chưa đạt được yêu cầu, hoặc là levobupivacain chưa thực sự đem lại hiệu quả giảm đau như mong muốn của người bệnh.
Ropivacain là thuốc tê mới, có ưu điểm ít gây ức chế vận động nên rút ngắn thời gian phục hồi của bệnh nhân sau mổ, ít độc. Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá tác d ụng giảm đau sau mổ của ropivacain kết hợp fentanyl mới giới hạn ở các phẫu thuật ở chi, cắt tử cung, mổ đẻ, chuyển dạ... Trong khi đó, các nghiên c ứu đánh giá trong ph ẫu thuật mở vùng b ụng cịn r ất ít và hạn chế. Trần Đắc Tiệp (2017) thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô t ả, can thiệp, có đối chứng trên 62 bệnh nhân sử dụng PCEA sau mổ thay khớp háng, chia thành 2 nhóm (nhóm dùng ropivacain 0,1% - fent anyl 2 μg/ml và nhóm dùng ropivacain 0,1%) t ại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2015 đến 5 - 2016. Kết quả cho thấy liều trung bình tiêm khoang NMC lần đầu của ropivacain 0,1% - fentanyl 2 μg/ml là 6,6 ± 1,2 ml, t ổng liều ropivacain 161,9
±4,4 µg/48h, s ố lần bolus khoang NMC 6,0 ± 1,5 l ần/48 giờ. Bệnh nhân được giảm đau tốt cả khi nghỉ và vận động với tỉ lệ hài lòng v ề phương pháp giảm đau ở 100% bệnh nhân [18].
Nguyễn Thị Lệ Mỹ (2020) nghiên cứu hiệu quả giảm đau PCEA bằng hỗn hợp ropivacain 0,1% hoặc bupivacain 0,1% – fentanyl 1µg/ml sau ph ẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi. Kết quả cho thấy cả hai hỗn hợp đều có hi ệu quả giảm đau, trong khi đó t ỉ lệ ức chế vận động chỉ gặp ở nhóm s ử dụng bupivacain 0,1%. Tỉ lệ hài lịng ở nhóm s ử dụng ropivacain (75%) cao hơn của nhóm bupivacain (63,5%) [10].
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PH ƯƠNG PHÁP NGHIÊN C ỨU