- Các bệnh nhân có ch ỉ định phẫu thuật mở vùng b ụng có chu ẩn bị, tại Bệnh viện Quân y 103.
-Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2015 đến tháng 07/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 18 tu ổi và đồng ý được thực hiện phương pháp giảm đau đường NMC.
- Tình trạng tâm thần kinh bình thường, biết sử dụng máy PCA sau khi hướng dẫn.
-Phân loại ASA I, II, III.
-Tình nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân có suy gan, suy th ận.
-Bệnh nhân chống chỉ định với giảm đau NMC:
+ Có suy tim, r ối loạn đơng máu
+ Dị ứng với ropivacain, fentanyl.
+ Có nhi ễm khuẩn vùng ch ọc kim
+ Có d ị dạng và bệnh lý c ột sống.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
-Không đặt được catheter NMC
-Bệnh nhân có bi ến chứng phẫu thuật hoặc gây mê.
- Bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản tại hồi tỉnh, cần thở máy kéo dài sau m ổ.
- Bệnh nhân không đồng ý ti ếp tục tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên c ứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên c ứu: tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ng ẫu nhiên, có so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và ch ọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu được tính tốn dựa trên cơng th ức tính cỡ mẫu dành cho so sánh trung bình nhiều nhóm (ANOVA) [14], [74]:
=(+ )
ES là hệ số ảnh hưởng, được tính bằng cơng th ức [74]:
( − ̅)
(ƠƠ à) = Đ
(2) -
Với: µ jlà trung bình riêng mỗi nhóm, và ̅̅là trung bình chung trong các nhóm.
-
là tổng bình phương độ lệch chuẩn trong các nhóm k là số nhóm trong nghiên c ứu, ở đây k = 3
Theo kết quả nghiên cứu của Anita Kulkarni (2018) [82], nghiên cứu của Patil SS. (2018) [108], và của Madhuri Sharma (2019) [89] với điểm đau VAS trung bình tương ứng với fentanyl kết hợp nồng độ ropivacain 0,1%, 0,125%, và 0,2% lần lượt là 3,8 ± 1,9, 3,0 ± 0,9 và 4,1 ± 3,1 điểm. Dựa trên công th ức (2), tính được hệ số ES là 0,124. Thay vào cơng th ức (1), ta có c ỡ mẫu tối thiểu dành cho nghiên c ứu là 104,8 đối tượng, làm tròn để chia đều cho 3 nhóm c ần tổng số tối thiểu 105 đối tượng (tối thiểu 35 đối tượng cho mỗi nhóm).
Trong khoảng thời gian từ từ tháng 04/2015 đến tháng 07/2017, đã có 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nhưng có 11 BN t ừ chối tham gia vào nghiên cứu do không đồng thuận về phương pháp giảm đau cũng như thoả thuận có liên quan đến nghiên cứu. 114 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, nhưng có t ới 03 trường hợp khơng th ực hiện được kỹ thuật đặt catheter NMC. Còn l ại 111 bệnh nhân ngẫu nhiên được chia vào 3 nhóm (nhóm I – 37 BN, nhóm II – 39 BN, nhóm III: 35BN). Trong q trì nh tiến hành nghiên cứu, có t ới 06 trường hợp khơng thu th ập đủ dữ liệu, trong đó có 05 tr ường hợp cần thở máy kéo dài (nhóm I có 01 BN, nhóm II có 04 BN) t ại khoa hồi sức tích cực, 01 trường hợp tuột catheter NMC (nhóm I). Sau q trình thu thập số liệu, thực tế tổng cộng có 105 đối tượng đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, được phân bổ ngẫu nhiên vào ba nhóm (m ỗi nhóm có 35 bệnh nhân).
- Chọn mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu này được sử dụng các phong bì và bỏ các phiếu có ghi s ố 1 (nhóm I), s ố 2 (nhóm II), s ố 3 (nhóm III), dán kín. Thực hiện trộn phiếu, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ bốc phiếu ngẫu nhiên, phân b ổ vào một trong ba nhóm và được thực hiện giảm đau tương ứng:
+ Nhóm I: Gi ảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch ropivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
+ Nhóm II: Gi ảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch ropivacain 0,125% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
+ Nhóm III: Gi ảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng dung dịch ropivacain 0,2% + fentanyl 2μg/ml do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
2.2.3. Thuốc và ph ương tiện nghiên cứuThuốc gây tê: Thuốc gây tê:
-Ropivacain 0,2%/20ml; 0,5%/10ml của hãng AstraZeneca (Thụy Điển), lidocaine 2%, opsite để cố định catheter, bơm tiêm 50ml, dây n ối bơm tiêm điện.
Hình 2.6. Thuốc tê anaropin (AstraZeneca)
-Fentanyl 0,1mg/2ml; biệt dược feniham (Hameln Pharm GmbH – Đức.
-Lidocain 2% 2ml (xí nghiệp dược phẩm TW Việt Nam).
Phương tiện bảo đảm gây tê:
-Bộ giảm đau NMC – Perifix hãng B|Braun (Đức) gồm có: Kim Tuohy G.18, catheter NMC, màng lọc vi khuẩn, đầu nối catheter, 01 bơm tiêm 5ml để gây tê t ại chỗ và tiêm li ều test, 01 bơm tiêm 10ml không kh ắc vạch để làm test dd natri clorua 9‰ và bóng khí, 01 bơm tiêm 20ml để lấy thuốc tê.
- Khay vô trùng: 01 s ăng lỗ và săng vô trùng, 01 pince, 01 bát nh ỏ.
Hình 2.8. Khay vơ trùng (B ệnh viện Quân y 103)
- Máy PCA Perfusor Space (hãng B|Braun) c ủa Đức.
2.2.4. Các ph ương tiện theo dõi và đánh giá
- Monitor theo dõi t ần số tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu mao m ạch cùng v ới module theo dõi độ mê Entropy.
Hình 2.10: Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy
-Máy gây mê, ống và đèn NKQ.
-Máy đo độ giãn cơ TOF Watch
Hình 2.11: Máy đo độ giãn c ơ TOF-Watch và v ị trí gắn điện cực
-Các phương tiện cấp cứu: Ambu, mask, thuốc hồi sức, naloxon.
Hình 2.12. Thước đo độ đau VAS (Hãng AstraZeneca)
- Máy phân tích khí máu i-Stat.
Hình 2.13. Máy phân tích khí máu I-STAT (hãng Abbott) 2.3. Quy trình tiến hành nghiên c ứu
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhânKhám tr ước mổ Khám tr ước mổ
- Bệnh nhân được khám trước mổ một ngày, lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên c ứu.
- Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô c ảm và phương pháp giảm đau sau mổ sẽ tiến hành. Động viên bệnh nhân yên tâm, tin t ưởng, phối hợp tốt với nhân viên y t ế.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách s ử dụng máy PCA, thước đo độ đau và cách đánh giá m ức độ hài lòng d ựa trên chất lượng giảm đau và tác d ụng không mong mu ốn.
- Hướng dẫn bệnh nhân tự đánh giá m ức độ hài lòng v ề phương pháp giảm đau dựa vào mức độ giảm đau và tác d ụng không mong mu ốn.
- Hướng dẫn bệnh nhân việc thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân, v ệ sinh vùng m ổ, chế độ dinh dưỡng và nhịn ăn trước mổ, thụt tháo đêm trước mổ.
-Kiểm tra và bổ sung các xét nghi ệm cần thiết.
-Xét nghiệm khí máu trước mổ (bệnh nhân tự thở với khí trời)
- Sử dụng thuốc tiền mê: seduxen 5mg/viên, 1 viên u ống lúc 21h đêm trước mổ.
Tại phòng m ổ
-Theo dõi: T ần số tim, huyết áp tâm thu, huy ết áp tâm tr ương, huyết áp trung bình, điện tim đạo trình DII , tần số thở, độ bão hoà oxy mao m ạch (SpO2) qua monitor.
-Thở Oxy qua mũi, lưu lượng 3l/phút.
-Đặt đường truyền ngoại vi với kim 18G, truyền dịch tinh thể 10ml/kg.
-Đặt sond bàng quang – niệu đạo (thực hiên sau khi gây mê)
2.3.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng c ứng ngực
Hình 2.14. Tư thế gây tê và các m ốc giải phẫu
Nguồn: David L. Brow - Atlas of regional anaesthesia [44]
Tiến hành kỹ thuật đặt catheter vào khoang NMC ngực trước khi gây mê phẫu thuật:
-Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đeo găng vô trùng.
- Sát khuẩn vùng gây tê b ằng betadin.
- Trải săng lỗ vào vị trí định gây tê, xác định vị trí chọc ở mức T7 –T10.
-Tê tại chỗ bằng lidocaine 1% theo thứ tự trong da, dưới da, dây chằng.
- Chọc kim Tuohy qua da khoảng 2- 2,5 cm (chiều vát của kim về phía đầu).
Hình 2.15: Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC
(Nguồn: Duc H. Do (2017) [48])
- Thực hiện kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC. Lắp bơm tiêm chứa 5ml dung dịch NaCl 9‰ và bóng khí vào kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón tr ỏ tay trái tiến kim từ từ từng mm một, mu bàn tay trái luôn t ựa chắc trên lưng bệnh nhân để việc đẩy kim được chính xác. Tay phải bơm nhẹ vào piston tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng ln th ấy có s ức cản lại ở bơm tiêm và bóng khí nh ỏ trong bơm tiêm bị biến dạng. Kim đi qua dây chằng vàng có c ảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm tiêm, dễ dàng bơm dung dịch NaCl 9‰ vào và bóng khí trong b ơm tiêm khơng b ị biến dạng nữa.
-Hút qua kim Tuohy khơng có máu, d ịch não tuỷ.
-Cố định catheter bằng opsite dọc theo lưng.
- Test 3ml lidocain 2% (pha adrenalin 1/200.000). Theo dõi trong vòng 05 phút, n ếu tần số tim và/hoặc huyết áp tăng > 20% giá trị nền thì có thể catheter đã nằm trong mạch máu, nếu có tê hai chi d ưới thì có thể catheter nằm trong khoang dưới nhện. Trong trường hợp nghi ngờ, chuyển sang giảm đau đường tĩnh mạch và bệnh nhân bị đưa ra khỏi nghiên cứu.
-Đặt bệnh nhân nằm ngửa trở lại trên bàn m ổ.
-Theo dõi trong vòng 3-5 phút, n ếu vào mạch máu tần số tim có th ể tăng >20% trong vịng 30-60 giây.
2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ
Pha dung dịch ropivacain 0,1%/ 0,125%/ 0,2% + fentanyl (2μg/ml). a. Nguyên tắc pha thuốc: vô trùng.
b. Chuẩn bị:
-Người pha thuốc: bác sĩ gây mê, k ỹ thuật viên gây mê đã rửa tay, mặc áo vô trùng, đi găng phẫu thuật.
- Phương tiện: 01 bơm tiêm 50 ml đầu nhỏ, 01 kim lấy thuốc, 01 dây truyền, 01 chạc ba.
-Thuốc: ropivacain 0,2%/20ml ; ropivacain 0,5 %/10ml; 06 ống fentanyl 0,1 mg ; 01 chai NaCl 0,9%.
c. Cách pha dung dịch gây tê
-Dung dịch ropivacain nồng độ 0,1%+ fentanyl 2μg/ml: dùng b ơm tiêm
50ml hút 150 ml dung d ịch ropivacain 0,2% (7,5 ống ropivacain 0,2%/20ml), cùng v ới 06 ống fentanlyl 0,1 mg/2ml cho vào chai còn ch ứa 138 ml NaCl 0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml.
- Dung dịch ropivacain nồng độ 0,125% + fentanyl 2μg/ml: dùng b ơm
tiêm 50ml hút 75 ml dung d ịch ropivacain 0,5% (7,5 ống ropivacain 0,5%/10ml), cùng v ới 06 ống fentanlyl 0,1 mg cho vào chai còn ch ứa 213 ml NaCl 0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,125% + fentanyl 2μg/ml.
-Dung dịch ropivacain nồng độ 0,2% + fentanyl 2μg/ml: dùng b ơm tiêm
50ml hút 120 ml dung d ịch ropivacain 0,5% (12 ống ropivacain 0,5%/10ml), cùng v ới 06 ống fentanlyl 0,1 mg/2ml cho vào chai có ch ứa 168ml NaCl 0,9% thu được 300 ml hỗn hợp thuốc tê ropivacain 0,2% + fentanyl 2μg/ml.
2.3.4. Gây mê
-Tiền mê: Atropin 0,01mg/kg
-Khởi mê:
+Tiêm tĩnh mạch fentanyl liều 2µg/kg.
+Tiêm tĩnh mạch propofol 2mg/kg.
+ Tiêm tĩnh mạch rocuronium 0,6mg/kg. Đặt ống nội khí quản khi TOF
= 0, độ mê Entropy = 40-60.
- Duy trì mê bằng sevoflurane vol 2-3%, tiêm bổ sung thuốc giãn cơ rocuronium 0,2 mg/kg khi TOF ≥ 3, giảm đau trong mổ bằng fentanyl tiêm ngắt quãng, không s ử dụng catheter NMC để giảm đau trong mổ.
-Theo dõi: ECG, t ần số tim, HA, SpO2, EtCO2 trên monitor.
-Ngừng thuốc mê khi bắt đầu khâu đóng da.
- Đánh giá d ấu hiệu thức tỉnh: Theo dõi độ mê của bệnh nhân bằng chỉ số Entropy qua các thiết bị monitor.
- Theo dõi m ức độ giãn cơ với TOF watch: Tùy t ừng trường hợp, thông thường là đủ khi 2 hoặc 3 đáp ứng đơn của kích thích chuỗi 4 được hiển thị trong đáp ứng của sự kích thích nhóm cơ khép ngón cái [116].
-Chuyển bệnh nhân sang phịng h ồi tỉnh, thở oxy qua gọng kính 2 l/phút trong 2 tiếng. Nếu khơng th ể rút ống NKQ ngay tại phịng m ổ, chuyển bệnh nhân về khoa hồi sức tích cực, tiếp tục cho thở máy hoặc thơng khí tự thở với áp lực dương liên tục.
-Ống nội khí quản được rút khi có đủ tiêu chuẩn:
+ Tự thở thỏa đáng (thở phối hợp ngực bụng tốt, khơng có s ự tham gia của cơ hơ h ấp phụ, tần số thở <25 nhịp/phút, Vt > 5ml/kg, SpO2 >95% (khơng có oxy)).
+ TOF>0,9.
+ Dẫn lưu ổ bụng khơng cịn d ịch, máu,
+ Có ph ản xạ ho, huyết động ổn định.
+ Thân nhiệt > 360C.
2.3.5. Tiến hành gi ảm đau sau mổ
Bệnh nhân được chuyển ra khỏi phòng m ổ khi điểm Aldrete = 10 sau 2 lần cách nhau 10 phút, t ự thở thỏa đáng, SpO2≥95% và VAS<4
Đau được BN tự đánh giá v ới thước đo độ đau để xác định điểm VAS:
- Nếu VAS < 4 theo dõi và đánh giá l ại 15 phút/l ần
- Nếu VAS ≥ 4 tiến hành tiêm th ể tích dung dịch thuốc tê khởi đầu (đây là thời điểm H0 trong nghiên cứu)
- BN được bốc thăm ngẫu nhiên vào ba nhóm: nhóm I, nhóm II và nhóm III.
Liều khởi đầu:
Tiêm NMC bằng dung dịch thuốc tê đã pha tương ứng theo từng nhóm nghiên cứu với liều khởi đầu được tính theo cơng thức sau:
Thể tích tiêm (ml) = Error!
Đánh giá hi ệu quả ức chế cảm giác đau và mức ức chế bằng thử cảm giác với nhiệt lạnh (bông c ồn 700). Đánh giá điểm VAS, nếu VAS ≥ 4 thì tiêm thêm 3ml dung dịch thuốc tê đường NMC và đánh giá l ại, đảm bảo VAS<4.
PCEA: Sau khi tiêm liều khởi đầu dung dịch thuốc tê vào khoang NMC, BN
được tiến hành giảm đau đường NMC do bệnh nhân tự điều khiển với các dung dịch thuốc tê với từng nhóm nghiên c ứu như sau:
-Nhóm I: dung d ịch thuốc tê ropivacain 0,1 % + fentanyl 2µg/ml.
-Nhóm II: dung d ịch thuốc tê ropivacain 0,125 % + fentanyl 2µg/ml.
Đặt các thơng s ố máy:
- Liều u cầu: 3 ml
- Thời gian khóa: 10 phút
- Tốc độ truyền nền: 3ml/giờ
- Giới hạn liều trong 04 giờ: 30 ml.
Trong quá trình thực hiện giảm đau, nếu sau 3 lần bấm PCA liên tiếp có đáp ứng mà bệnh nhân vẫn còn đau (điểm VAS khi nghỉ vẫn ≥ 4), thì tiến hành “giải cứu đau”. Hỗn hợp “giải cứu đau” gồm 5 ml thuốc tê lidocain 1 %. Các thông s ố máy sau khi giải cứu đau vẫn được giữ nguyên.
Sau liều “giải cứu đau” 15 phút mà b ệnh nhân vẫn cịn đau thì được coi là thất bại của giảm đau NMC và chuyển sang giảm đau với fentanyl đường tĩnh mạch (IV-PCA : nồng độ 25 µg/ml, m ỗi lần bấm 1ml, thời gian khoá 10 phút, t ổng liều giới hạn trong 4 h là 15 ml, khơng duy trì tốc độ truyền liên tục). Trước khi thực hiện IV-PCA, BN được chuẩn độ bằng cách tiêm 1 ml fentanyl 25 µg/ml, sau m ỗi 5 phút, đến khi VAS<4. Với BN có nguy c ơ các biến chứng hơ h ấp, thì tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic 30 mg, nhắc lại sau 4 giờ, liều tối đa trong 24 giờ là 90 mg.
Rút catheter NMC sau 72 gi ờ từ lúc được thực hiện giảm đau.
2.3.6. Theo dõi gi ảm đau và x ử lý tình huống
Ngộ độc thuốc tê: Theo các phác đồ quy định trước (Phụ lục 3).
Xử trí biến chứng hơ h ấp, tuần hồn: Nếu có ng ừng tuần hồn thì xử trí
theo các phác đồ quy định trước (Phụ lục 4).
-Tụt huyết áp: huyết được coi là tụt khi huyết áp tâm thu gi ảm > 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân. Xử trí: tiêm 3 mg ephedrin đường tĩnh mạch. Có th ể nhắc lại sau 5 phút cho đến khi huyết áp tâm thu v ề giá trị nền của bệnh nhân.
- Nhịp tim chậm: tiêm tĩnh mạch với Atropin 0,5mg, liều tối đa là 3mg. Nếu khơng hi ệu quả thì tiêm tĩnh mạch với adrenalin 2 – 10 µg/phút. Khám
xét bệnh nhân, tìm nguyên nhân và ph ương pháp xử trí phù hợp. Cân nhắc