CHƯƠNG 4 BÀN LU ẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật
Phân lo ại phẫu thuật
Từ bảng 3.3 cho thấy, bệnh lý d ạ dày là m ặt bệnh chủ yếu mà các b ệnh nhân mắc phải yêu cầu được chỉ định mổ (65,7%), tiếp đến là đại tràng (11,5%) và các b ệnh khác (15,24%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên với tỷ lệ phẫu thuật dạ dày lên t ới 68,8% [12]. Nguyên nhân chủ yếu là do các b ệnh lý d ạ dày thường phổ biến hơn cả trong các ca mổ vùng b ụng. Kết quả này phù h ợp với sự phân bố bệnh lý ph ẫu thuật trong nghiên cứu của Kulkarni A. (2018) [82]. Tỷ lệ các bệnh dạ dày cao dẫn đến loại phẫu thuật chủ yếu trong nghiên cứu là cắt đoạn dạ dày (52,4%). Cả phân bố về phân loại bệnh và loại phẫu thuật đều có s ự khác biệt khơng có ý ngh ĩa thống kê (p>0,05) ở cả 3 nhóm nghiên c ứu.
Vị trí đường mổ
Bảng 3.4. cho kết quả các phẫu thuật được thực hiện chủ yếu với đường rạch trắng giữa trên rốn (lần lượt với từng nhóm là 88,6%; 74,3% và 80%), do phần lớn các phẫu thuật trong nghiên cứu là phẫu thuật dạ dày. Các đường trắng giữa thường được lựa chọn do ít gây tổn thương mạch máu, thần kinh và cơ thành bụng, giúp h ạn chế tổn thương thành bụng và cũng có th ể nhanh chóng đóng ph ục hồi trong các trường hợp cần thiết [2], [24]. Tuy nhiên, các đường mổ này chi phối bởi một số dây thần kinh ngực (T5-12) cần được ức chế để đạt yêu cầu giảm đau.
Chiều dài đường mổ
Chiều dài đường mổ có ảnh hưởng tới mức độ đau và khả năng hồi phục sau mổ của bệnh nhân. Trong nghiên c ứu của chúng tôi, b ảng 3.5 cho kết quả về độ dài đường mổ của 3 nhóm nghiên c ứu lần lượt là 17,1 ± 2,0 (nhóm I), 17,0 ± 1,2 (nhóm II) và 17,3 ± 1,7 (nhóm III). Sự khác biệt khơng có ý ngh ĩa thống kê (p >0,05). Các đường mổ được thực hiện trung bình đều dưới 20 cm, ngắn hơn so với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là trên 20 cm [19]. Nghiên cứu của Phạm Quang Minh (2014) cho thấy khi độ dài đường mổ bụng lớn hơn 20 cm thì bệnh nhân có nguy c ơ bị giảm oxy máu động mạch nhiều hơn nhóm có đường mổ nhỏ hơn 20 cm là 2,84 lần, khác biệt có ý ngh ĩa thống kê với p <0,05 [15].
Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.6. cho kết quả về thời gian phẫu thuật khơng khác bi ệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Thời gian phẫu thuật trung bình lần lượt của ba nhóm là 163,4 ± 25,3, 165 ± 26,7 và 172,3 ± 24,0 (p hút). K ết quả này tương đồng với thời gian phẫu thuật 163 ± 15 phút trong nghiên c ứu của Nguyễn Trung Kiên (2014) [12], dài h ơn so với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là 120,5 ± 21,1 phút [19], nh ưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Kulkarni A (2018) là 308,8 ± 37,4 (phút) [82]. Có n hững sự khác biệt này là do các nghiên c ứu thực hiện phẫu thuật can thiệp các tạng khác nhau dẫn tới thời gian cần thiết là khác nhau. Ph ẫu thuật kéo dài là m ột yếu tố tăng cường mức độ đau sau mổ do thao tác mổ, các đáp ứng viêm, rối loạn thần kinh thể dịch sẽ nhiều hơn, và được nhiều nghiên cứu khẳng định trước đây [64], [87], [148]. Do vậy với sự tiến bộ của các thiết bị, kỹ thuật trong phẫu thuật tiêu hoá, yếu tố này sẽ ngày càng được rút ng ắn, giảm thiểu các tác động khơng mong muốn cho bệnh nhân.
Vị trí đường mổ, chiều dài đường mổ và thời gian phẫu thuật đều có ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp giảm đau PCEA. Đặc biệt trong
phẫu thuật mở vùng b ụng, các vị trí rạch da phối hợp nhiều đường thường gây đau hơn so với các đường rạch trắng giữa. Do vậy, các nghiên c ứu đánh giá về giảm đau trong và sau phẫu thuật cần phải lưu ý t ới các đặc điểm này để tránh gây nhi ễu tới kết quả nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi các đặc điểm phẫu thuật đều khơng có s ự khác biệt giữa các nhóm nghiên c ứu, giúp các k ết quả nghiên cứu phản ánh đúng th ực tế, tăng độ tin cậy và giảm sai số.
Thời gian trung tiện và th ời gian ngồi dậy
Từ bảng 3.7, chúng tôi nh ận thấy thời gian trung tiện trung bình của bệnh nhân sớm nhất ở nhóm II (35,3 ± 6,0 gi ờ), tiếp theo là 37,5 ± 11,0 gi ờ ở nhóm I, và 38,4 ± 10,8 gi ờ ở nhóm III, tuy nhiên s ự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm (p > 0,05). K ết quả nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) là 38,3 ± 6,7 gi ờ [19], hay Han XR (2017) là 1,5 ± 0,8 ngày [64], th ấp hơn Bùi Thái Thành (2014) là 53,5 ± 1,04 giờ [1], đặc biệt thấp hơn rất nhiều so với Wang LP (2018) là 3,5 ± 1,5 ngày [150]. Thời gian trung tiện của bệnh nhân sau mổ phản ánh khả năng phục hồi của nhu động ruột. Một số yếu tố như các miệng nối tiêu hóa trong m ổ ổ bụng, đặt ống thông d ạ dày kéo dài ho ặc dùng thu ốc họ morphin tiêm tĩnh mạch trong mổ làm chậm hồi phục chức năng hệ tiêu hóa, nh ưng trong nghiên cứu của chúng tôi không nh ận thấy vấn đề này. Giảm đau đường NMC ngăn chặn tín hiệu đau hướng tâm và cung ph ản xạ ly tâm ở tủy sống làm suy yếu phản ứng đả kích với phẫu thuật, giảm thiểu ảnh hưởng của cuộc mổ lên chức năng hệ tiêu hóa [85]. Nghiên c ứu của Shulin SS (2004) đã chứng minh rằng giảm đau ngoài màng c ứng PCEA bằng ropivacain kết hợp fentanyl giúp t ăng nhanh quá trình phục hồi nhu động và chức năng ruột hơn sử dụng morphin (p<0,05) [131].
Bảng 3.7. cũng cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn ở nhóm II khi th ời gian trung bình bệnh nhân cần để ngồi dậy là 17,7 ± 1,6 gi ờ, thấp hơn so với
nhóm I (18,6 ± 1,6 gi ờ) và nhóm III (18,2 ± 1,4 gi ờ) nhưng khác biệt giữa các nhóm khơng có ý ngh ĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đức (2014) với thời gian ngồi dậy ở hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 16,3 ± 1,3 gi ờ (nhóm gi ảm đau đường ngồi màng c ứng) và 20,9 ± 1,9 gi ờ (nhóm gi ảm đau bằng morphin) [10]. Nghiên cứu của Jain R (2016) cũng đưa ra kết quả với các bệnh nhân mổ ung thư đường bụng dưới có kh ả năng ngồi dậy ngay buổi sáng tiếp theo sau khi mổ [72]. Việc bệnh nhân khơng đau hoặc đau nhẹ thì khả năng ho khạc cũng như vận động sẽ sớm hơn. Bệnh nhân ngồi dậy sớm giúp rút ng ắn q trình hồi phục. Ngồi ra, sự phục hồi lưu thơng tiêu hóa s ớm giúp b ệnh nhân xẹp bụng làm giảm nguy cơ hô h ấp đồng thời làm giảm co kéo, căng giãn các t ạng trong ổ bụng, tạo sự an toàn cho miệng nối tiêu hóa. Nghiên c ứu của Raines S (2014) thực hiện phân tích tổng quan từ dữ liệu trích xuất của 14 nghiên cứu về giảm đau sau mổ cũng nhận định sử dụng ropivacain giúp t ăng nhanh tiến trình và cải thiện kết quả đầu ra của hồi phục sau mổ, bao gồm cả thời gian ngồi dậy và đi lại [113].
Các kết quả cho thấy khả năng phục hồi rất tốt của bệnh nhân khi được thực hiện giảm đau ngoài màng c ứng ngực bởi phương pháp PCEA bằng ropivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật mổ bụng. Trong đó, n ồng độ ropivacain 0,125% cho hiệu quả ưu thế hơn nồng độ 0,1% và tương đương với nồng độ 0,2%.
4.1.3. Đặc điểm về gây tê
Ropivacain là thuốc tê có tác d ụng kéo dài, v ới hằng số ion hoá cao và khả năng hồ tan lipid thấp, có tác d ụng ngăn chặn các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau (A-delta và sợi C), ít ảnh hưởng tới các sợi thần kinh chi phối vận động (A-beta). Do vậy ropivacain hầu như không ức chế vận động ở nồng độ thấp [51], [123]. Trong nghiên cứu này, nồng độ ropivacain cũng là nồng độ thường được sử dụng nhất trong các nghiên c ứu cả trong và ngoài
nước về giảm đau sau mổ, đem lại hiệu quả giảm đau mà ít hoặc khơng gây hạ huyết áp hoặc ức chế vận động [19], [20], [71].
Kỹ thuật giảm đau đường ngoài màng c ứng từ lâu đã được ứng dụng để giảm đau trong và sau mổ các phẫu thuật lớn cho hiệu quả giảm đau cao [42], [86]. Đây là k ỹ thuật có tính linh động vì chủ động lựa chọn phạm vi ức chế cảm giác theo từng phân đoạn tủy, chủ động lựa chọn ức chế cảm giác đơn thuần cho đến kèm ức chế vận động do việc lựa chọn nồng độ thuốc giảm đau, vị trí chọc kim gây tê [136], [139]. Tuy nhiên, đây là k ỹ thuật cần có s ự hợp tác tốt của bệnh nhân nên vi ệc thăm khám bệnh nhân trước mổ có vai trị rất quan trọng, liên quan đến thành công c ủa kỹ thuật giảm đau đường NMC. Để làm tốt kỹ thuật này và tránh được tai biến do chọc kim gây tê, ng ười ta khuyên chỉ các bác s ĩ thành thạo và có kinh nghi ệm về các kỹ thuật gây tê vùng nói chung và gi ảm đau ngồi màng c ứng nói riêng m ới được thực hiện kỹ thuật. Các bước thăm khám cột sống, xác định, đánh giá v ị trí chọc kim, giải thích kỹ cho bệnh nhân biết được cách tiến hành thủ thuật, để bệnh nhân hợp tác tốt là rất quan trọng nhằm đạt tỷ lệ thành công cao.
Đặc điểm các y ếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê Vị trí chọc kim gây tê
Việc lựa chọn vị trí chọc kim gây tê ngồi màng c ứng để giảm đau sau mổ vùng b ụng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí phẫu thuật, tình trạng cột sống, kỹ năng thực hành.. trong đó v ị trí phẫu thuật là yếu tố được ưu tiên.
Đối với gây tê ngồi màng c ứng ngực, lựa chọn vị trí từ T6 – T11 được coi là tiêu chu ẩn vàng cho giảm đau sau mổ mở vùng b ụng [50]. Theo Manion (2011), với các phẫu thuật vùng b ụng trên nên l ựa chọn vị trí gây tê T7 – T10 , T10 – T12 cho phẫu thuật bụng dưới [91]. Việc lựa chọn vị trí gây tê rất quan trọng để hạn chế sử dụng thể tích gây tê lớn, làm tăng nguy cơ ngộ độc thuốc tê, ức chế vận động và các tác d ụng không mong mu ốn khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, b ảng 3.8 cho thấy các bệnh nhân cả ba nhóm I, II, III được chọc kim gây tê ở khe liên đốt T7 - T8 (lần lượt là 22,9 %; 8,6%; và 11,4%), khe liên đốt T8 - T9 (lần lượt là 54,2 %; 57,1%; 60,0 %) và khe liên đốt T9- T10, (lần lượt là 22,9%; 34,3%; và 28,6 %) để giảm đau ngoài màng c ứng. Các kết quả này hoàn toàn t ương tự với nghiên cứu của Yoo Kyung Jang (2021) [155] với vị trí được lựa chọn là khe T8-T9 hoặc T9- T10, Trần Đức Thọ (2017) với vị trí chọc kim tại khe T8 – T9 87,3 % [19], khác biệt với Nguyễn Trung Kiên khi đa số các bệnh nhân đều được gây tê t ại vị trí T7 - T8 hoặc T8 - T9 trong trường hợp khó kh ăn [12]. Sự khác biệt này có th ể lý gi ải bởi khó kh ăn trong việc thực hiện kỹ thuật mà từng cá nhân g ặp phải. Một lý do n ữa là trong nghiên c ứu của chúng tơi, có m ột tỉ lệ không nh ỏ các phẫu thuật với đường rạch da nằm cả ở trên và d ưới rốn.
Độ sâu c ủa catheter
Stephan R. Williams (2015) nhận thấy khi luồn catheter vào khoang ngoài ngoài màng c ứng với độ sâu là 7 cm khơng có khác bi ệt với 3 cm và 5 về điểm đau VAS [140].
Afshan G. (2011) cho rằng, nếu khơng có b ất thường về giải phẫu, chiều sâu của catheter trong khoảng 3–7 cm có là phù h ợp để gây ra sự lan truyền thuốc tê đầy đủ trong khoang ngoài màng c ứng. Nếu chiều sau của catheter nằm ngồi giới hạn này có th ể dẫn đến giảm đau không đầy đủ hoặc không t ương xứng. Tác giả kết luận rằng, chiều dài thích hợp nhất của catheter ngồi màng c ứng là 5 cm để giảm đau sau phẫu thuật, hạn chế tối đa các tác d ụng không mong mu ốn liên quan đến catheter như đứt đoạn và giảm đau một bên [22].
Bảng 3.8 cho kết quả độ sâu catheter trung bình là 5,2, phù h ợp với kết luận của Afshan G [22] và lựa chọn của Yoo Kyung Jang (2021) [155].
Các vị trí chọc kim, độ sâu catheter phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân, tuy nhiên, chi ều dài catheter đều được đảm bảo đã đi vào khoang màng cứng.
Các nghiên c ứu đều khuyến cáo khơng nên để catheter q 4 ngày vì nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu này, các b ệnh nhân đều được rút catheter ngồi màng c ứng sau 72 giờ, tính từ lúc được thực hiện giảm đau sau mổ.
4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC
Bảng 3.9 cho kết quả về liều khởi đầu tiêm vào khoang ngồi màng cứng có th ể tích trung bình lần lượt cho 3 nhóm là 5,66 (nhóm I), 5,82 (nhóm II) và 5,55 (nhóm III), s ự khác biệt khơng có ý ngh ĩa thống kê. Kết quả này phù h ợp với khuyến cáo của Visser W. và cộng sự (2008) khi các tác gi ả cho rằng, để đủ ức chế cho mỗi khoanh tuỷ cần từ 1-1,5 ml thuốc tê [147].
Kim Y.J (2021) cũng cho rằng, đưa một liều khởi đầu với thể tích hơn 5 mL trước tiến trình PCEA cũng có hi ệu quả làm tăng mức ức chế cảm giác [77].
Tính tốn thể tích của liều khởi đầu cịn c ăn cứ vào độ tuổi, chiều cao. Theo độ tuổi, khoang ngoài màng c ứng hẹp dần do sự thoái hoá c ủa hệ thống cột sống, tổ chức xơ tăng sinh, hẹp lỗ liên hợp, xơ hoá hệ động mạch dẫn tới tăng nguy cơ lan toả thuốc tê rộng hơn. Trong độ tuổi từ 10 – 20, thể tích thuốc tê có th ể lên tới 1,6 ml cho mỗi phân đốt trong khi đó ở độ tuổi 80, thể tích này chỉ cịn là 0,8 ml [36].
4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và th ời gian khởi phát tác d ụng giảm đau
Một liều thuốc được tiêm vào khoang ngoài màng c ứng nhưng khác nhau về thể tích và nồng độ có th ể có các m ức đáp ứng khác nhau. Một thể tích lớn của một dung dịch thuốc tê nồng độ thấp sẽ gây ức chế nhiều khoanh tủy nhưng ít ức chế cảm giác và v ận động hơn. Các sợi thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ nhất, dễ bị ức chế nhất, thậm chí với nồng độ thấp của thuốc tê và m ức độ ức chế giao cảm liên quan tới số phân đốt bị ức chế. Với catheter ngồi màng cứng có th ể tiêm liều tăng dần và đây là y ếu tố quan trọng để ngăn ngừa ức chế thần kinh giao cảm ở cao gây hạ huyết áp quá m ức.
Số phân đốt bị ức chế
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy số phân đốt trung bình do giảm đau ngoài màng c ứng bằng ropivacain kết hợp fentanyl là 6,4 ± 0,8 v ới nhóm I, 6,5± 1,3 v ới nhóm II và 6,6 ± 1,1 v ới nhóm III. K ết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Đức Thọ năm 2017 là 6,7 phân đốt ức chế trung bình [19]. Để đạt được hiệu quả ức chế 1 khoanh tủy cần từ 1 – 1,5 ml thuốc tế tiêm NMC [147]. Ngoài ra, l ượng thuốc tê cho một phân đốt còn ph ụ thuộc các yếu tố như: tuổỉ và chiều cao. Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là 1,6 ml/phân đốt , sau đó gi ảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân đốt). Ở tuổi trên 50 do sự thoái hoá c ột sống, hoặc tổ chức xơ tăng sinh, làm hẹp lỗ liên hợp, giảm tính thấm của thuốc tê qua các lỗ liên hợp kết hợp với sự thay đổi dược lực học của thuốc tê ở người trên 50 tuổi do đó b ắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi. Chiều cao cũng là yếu tố quan trọng để tính thể tích thuốc đưa vào khoang NMC cho phù h ợp với các khoanh tủy cần ức chế cảm giác.
Thời gian khởi phát tác d ụng giảm đau
Kết quả từ bảng 3.10 cũng cho thấy khơng có s ự khác biệt có ý ngh ĩa giữa các nhóm nghiên c ứu về thời gian khởi phát tác d ụng giảm đau (p>0,05). Trung bình thuốc tê khởi phát tác d ụng giảm đau sau 8,8 ± 1,9 v ới nhóm I và 8,9 ± 2,0 v ới nhóm II và nhóm III. K ết quả này tương đương với nghiên cứu của Trần Đức Thọ (2017) với trung bình 8,8 phút ở nhóm LC và LF [19].
Chhetty khi sử dụng liều đơn ropivacain 0,125% để giảm đau trong chuyển dạ trên 40 sản phụ cho kết quả thời gian khởi phát tác d ụng giảm đau dao động từ 5 – 14 phút để đạt điểm VAS < 4 [41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, th ời gian khởi phát tác d ụng giảm đau ở cả ba nhóm đều nằm trong khoảng từ 7 – 14 phút, t ương đương với nghiên cứu Chhetty.