CHƯƠNG 4 BÀN LU ẬN
4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ
Tổng liều ropivacain
Từ bảng 3.11, chúng tôi nh ận thấy tổng liều ropivacain trung bình tăng dần lần lượt ở trong nhóm I, II và III (p<0,001), trong khi t ổng liều fentanyl ở nhóm I cao h ơn khơng đáng kể so với 2 nhóm cịn l ại, và khơng có s ự khác biệt có ý ngh ĩa thống kê (p>0,05).
Ropivacain là thuốc gây tê thu ộc nhóm amid có tác d ụng kéo dài, được sử dụng trong nhiều kỹ thuật giảm đau như tê thấm vết mổ, gây tê ngoài màng cứng. Mối quan hệ giữa nồng độ thuốc với thời gian tác dụng chưa được đánh giá đầy đủ. Cũng như thế, tổng liều thuốc tê rất quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả giảm đau.
Đối với PCEA, liều u cầu có ho ặc khơng có truy ền nền thường được sử dụng. Tuy nhiên, nếu chỉ có li ều yêu cầu khơng duy trì truyền nền liên tục là khơng phù h ợp để kiểm sốt cơn đau đột ngột có th ể xảy ra khi bệnh nhân ho hoặc cử động. Ngồi ra, giảm đau có th ể khơng hi ệu quả trong khi ngủ vì phụ thuộc vào ý định nhấn nút c ủa bệnh nhân. Chính vì vây, mặc dù t ổng liều thuốc tê được tiêu thụ có th ể tăng lên, nhưng PCEA sử dụng liều truyền liên tục được áp dụng rộng tãi. Tuy nhiên, vi ệc xác định tốc độ truyền cơ bản thích hợp cho PCEA nên được cá nhân hoá v ới từng bệnh nhân cụ thể. Nếu lượng truyền cơ bản được đặt thấp hơn yêu cầu, tác dụng giảm đau có th ể khơng hiệu quả. Ngược lại, các tác d ụng phụ như buồn nôn và nôn sau m ổ (PONV), an thần, chóng m ặt, hạ huyết áp và ức chế hơ h ấp có th ể xảy ra khi tốc độ truyền quá cao.
Việc xác định một liều truyền tối ưu có th ể tạo ra hiệu quả giảm đau đồng thời giảm tác dụng phụ vẫn cịn là m ột nhiệm vụ cần giải quyết. Vì các yếu tố liên quan đến bệnh nhân xác định dược động học/động lực học của thuốc PCEA, chẳng hạn như chỉ số khối cơ thể (BMI), giới tính, tỷ lệ chất béo và tuổi, rất đa dạng, nên rất khó để xác định liều truyền tối ưu
Markantonis (2016) nhận thấy nồng độ ropivacain huyết tương ổn định khi giảm đau ngắt quãng đường ngoài màng c ứng [93]. Ngoài ra, ngay cả khi
truyền ropivacain liên tục đường ngoài màng c ứng, mặc dù n ồng độ thuốc tê trong huyết tương tăng dần và cao nhất ở thời điểm kết thúc nh ưng vẫn được ghi nhận dưới ngưỡng được báo cáo là an toàn (1,0–3,0 μg/ml). Đây là m ột trong những cơ sở để chúng tôi l ựa chọn phương thức PCEA trong nghiên cứu này.
Kết quả bảng 3.11 cho thấy tổng liều ropivacain trung bình đã sử dụng
ở nhóm III (446,1± 6,0) cao g ần gấp hai lần nhóm I (232,9 ± 5,8) và nhóm II (276,2 ± 17,0). Nh ư vậy, việc kết hợp với fentanyl là một yếu tố quan trọng giúp gi ảm liều thuốc tê mà v ẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau.
Lựa chọn nồng độ ropivacain
Senard (2004) đã so sánh ropivacain 0,1% v ới levobupivacain 0,1% để giảm đau sau mổ vùng b ụng nhận thấy khơng có s ự khác biệt về hiệu quả giảm đau cũng như tác dụng không mong mu ốn giữa hai nhóm [127].
Năm 2001, Puozeratte Y. và cộng sự so sánh tác d ụng của ropivacain 0,125% kết hợp với sufentanil và ropivacain 0,2% đường NMC do BN tự điều khiển với cài đặt liều bolus 2–3 mL và tốc độ nền 3-5 mL/h. Tác giả nhận thấy tổng liều thuốc nhóm ropivacain 0,125% k ết hợp với sufentanil thấp hơn nhóm ropivacain 0,2% trong khi v ẫn đảm bảo hiệu quả giảm đau và ít tác dụng khơng mong mu ốn [110].
Whiteside (2004) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm sau m ổ ung thư phụ phụ khoa được giảm đau đường ngoài màng cứng với ropivacain 0,1% và 0,2%. Tác gi ả nhận thấy tác dụng giảm đau cũng như tác dụng không mong mu ốn giữa hai nhóm là nh ư nhau dù s ự khác biệt về tổng liều ropivacain có ý ngh ĩa thống kê (p<0,05). Tác gi ả khuyến cáo nên s ử dụng ropivacain ở nồng độ thấp cho các phẫu thuật tương tự [152].
Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng ropivacain 0,2% đảm bảo sự cân bằng tốt nhất giữa giảm đau mà ức chế vận động tối thiểu sau phẫu thuật lớn ở bụng [77]. Hơn nữa, hiệu quả sẽ được cải thiện hơn khi thêm
opioid như fentanyl, sufentanil để giảm nồng độ ropivacain hơn là sử dụng riêng ropivacain 0,2%. Vì vậy, chúng tơi đã sử dụng kết hợp fentanyl 2µg/ml và ropivacain 0,1% và 0,125% trong nghiên c ứu này.
Năm 2020, Nguyễn Thị Lệ Mỹ so sánh tác d ụng giữa ropivacain 0,1% vơi bupivacain 0,1% cùng được kết hợp với fentanyl 1µg/ml để giảm đau sau mổ thay khớp háng nhận thấy cả hai thuốc đều đem lại hiệu quả giảm đau tốt, trong đó nhóm s ử dụng ropivacain ít tác dụng khơng mong mu ốn hơn nhóm sử dụng bupivacain [9].
Lựa chọn nồng độ fentanyl
Đối với nồng độ fentanyl phối hợp trong giảm đau NMC, các nghiên cứu thấy rằng khi sử dụng nồng độ fentanyl 1 µg/ml thì phải dùng t ốc độ cao mới đủ giảm đau, trong khi xuất hiện thêm tác d ụng phụ của thuốc tê như mạch chậm, tụt huyết áp, ức chế vận động. Ngược lại nồng độ fentanyl từ 2 - 3 µg/ml thì với tốc độ truyền thấp mà tác d ụng giảm đau tương đương, ít tác dụng phụ hơn [19]. Nghiên cứu của Phan Tôn Ng ọc Vũ (2011) đã đưa ra kết quả cho thấy giảm đau bằng giảm đau ngoài màng c ứng giúp gi ảm nhu cầu sử
dụng fentanyl gần 1 nửa so với gây mê tồn thân duy trì gi ảm đau [16].
Nguyễn Tiến Đức (2007) [10] sử dụng nồng độ fentanyl 2 µg/ml khi kết hợp với thuốc tê để giảm đau cho phẫu thuật ung thư phổi cho kết quả giảm đau tốt, ít ảnh hưởng đến huyết động, tỉ lệ bệnh nhân buồn nôn, nơn và bí tiểu thấp.
Trần Đức Thọ (2017) [19] sử dụng nồng độ fentanyl 2 µg/ml khi k ết hợp với thuốc tê để giảm đau đường ngoài màng c ứng cho phẫu thuật tầng trên ổ bụng cho kết quả giảm đau tốt, ít tác dụng khơng mong mu ốn.