[12] Hở nhẹ (Độ 1) Hở vừa (Độ 2) Hở nặng (Độ 3) Hở rất nặng (Độ 4) Định vị dòng hở trong nhĩ trái bằng Doppler xung
Ngay sau van Giữa nhĩ trái Ở đáy nhĩ trái Độ lan dòng hở trong nhĩ
trái (Doppler màu)
< 1,5 cm 1,5 – 3 cm 3– 4,5 cm > 4,5 cm
Độ rộng dòng hở trong nhĩ trái (tỷ lệ)
< 20% 20 – 40% > 60%
Độ rộng dòng hở bằng siêu âm qua thực quản
1,5 – 4 cm2 4 – 7 cm2 > 7 cm2
Đường kính dịng phụt tại gốc (siêu âm qua thực quản)
< 6 mm 6 – 8 mm > 8 – 10 mm
Phổ tĩnh mạch phổi (siêu âm qua thực quản)
Bình thường Giảm vào kỳ tâm thu Đảo ngược vào kỳ tâm
thu
Có vùng hội tụ Khơng Có
Sóng E hai lá < 1,5 m/giây > 1,5 m/giây Phân suất phụt ngược < 20% 20 – 40% > 40% Đậm độ phổ hở (Doppler
liên tục)
Yếu Mạnh
Ngoài ra, trên siêu âm Doppler, việc đánh giá dòng hở van hai lá còn được dựa trên: Vena contracta (VC: độ rộng tại gốc dòng hở), PISA (diện tích
bề mặt vùng gần dịng hở; giúp tính tốn các thơng số: Diện tích lỗ dịng hở hiệu quả - EROA, Thể tích dịng hở-Rvol và Phân suất hở - RF). Theo hướng dẫn năm 2017 của Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ, van hai lá được đánh giá là nặng khi EROA ≥ 0,4cm2, Rvol ≥ 60ml, hoặc RF ≥ 50%.
Thông tim: chụp buồng tim và khảo sát huyết động khi các biện pháp
cận lâm sàng không xâm lấn không kết luận được độ nặng hở van hai lá, chức năng thất trái, hoặc khi có sự không tương xứng giữa lâm sàng và cận lâm sàng không xâm lấn về độ nặng của van hai lá.
Chụp mạch vành được thực hiện trên bệnh nhân hở van hai lá: nghi
ngờ thiếu máu cơ tim là nguyên nhân gây hở van hai lá, dự định phẫu thuật ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim.
1.4. Điều trị
1.4.1. Nguyên tắc chung
Điều trị suy tim do hở van hai lá được chuẩn hóa: giảm hậu tải (ức chế men chuyển, hydralazine) được sử dụng đầu tiên. Có thể dùng thêm lợi tiểu và Digitalis. Digitalis cũng có hiệu quả nhiều khi có rung nhĩ hoặc suy chức năng tâm thu thất trái. Tuy vậy, điều trị nội khoa không giảm được tiến triển của bệnh, do đo tốt nhất phải phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa: thường được cân nhắc trên những bệnh nhân có triệu chứng nặng với hở van hai lá thứ phát nặng và đã được điều trị nội khoa tối ưu (Khuyến cáo mức độ IIA) [36], bởi vì hở van hai lá thứ phát, ngoài bất thường của van hai lá, đây thực sự còn là bệnh lý của thất trái. Phẫu thuật van hai lá được chỉ định ở bệnh nhân có hở van hai lá do thiếu máu từ mức độ trung bình trở lên được phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Khuyến cáo mức độ IIB) [25].
Bảng 1.3. Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA)
Chỉ định phẫu thuật Mức độ
khuyến cáo theo AHA
Có triệu chứng, EF*> 30% I Khơng có triệu chứng, EF 30 – 60% I Khơng có triệu chứng, LVESD≥ 40 mm I Khơng có triệu chứng, rung nhĩ mới khởi phát IIa Khơng có triệu chứng, khả năng sửa van hai lá thành công
và lâu dài > 95% với tỉ lệ tử vong tiên đoán < 1% tại một trung tâm phẫu thuật tim kinh nghiệm
IIa
Khơng có triệu chứng với EF > 60%, LVESD < 40mm có tăng kích thước thất trái hoặc giảm EF sau nhiều lần siêu âm
IIa
Không triệu chứng, hở van hai lá do sa van, LVESD ≥ 40 mm, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả năng sửa van thành công cao
Không có
Khơng có triệu chứng, giãn nhĩ trái (≥ 60 ml/m2) hoặc PAPs** khi gắng sức ≥ 60 mmHg, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả năng sửa van thành cơng cao
Khơng có
“Nguồn: Nishimura, (2014) [79]
* EF: Phân suất tống máu, + LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu, ** PAPs: Áp lực động mạch phổi tâm thu.
1.4.2. Các kỹ thuật sửa van loại II (sa van) theo Alain Carpentier [13],[25],[59]
Theo nguyên lý sửa van của tác giả Carpentier: khôi phục lại sự vận động tối đa của lá van, tạo vùng áp lớn nhất, hiệu chỉnh và làm ổn định lại tồn bộ vịng van.
Thương tổn tương ứng trong hở van hai lá do sa lá van: đứt dây chằng, dây chằng dài, đứt trụ cơ, dài trụ cơ.
1.4.2.1. Kỹ thuật sửa van do sa lá trước:
Sa lá van trước có thể do dãn dài dây chằng hoặc đứt dây chằng. Các kỹ thuật được sử dụng để sửa sa lá van trước bao gồm: