6. Bố cục của luận văn
1.2. Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân
1.2.1. Lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
bệnh tư nhân
1.2.1. Lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tư nhân
1.2.1.1. Lập kế hoạch chi
Lập kế hoạch chi các nguồn kinh phí của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân là thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hố định hƣớng phát triển, kế hoạch hoạt động ngắn hạn của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, trên cơ sở tăng nguồn chi hợp pháp và vững chắc, đảm bảo đƣợc hoạt động thƣờng xuyên của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, đồng thời từng bƣớc củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, tập trung đầu tƣ đúng mục tiêu ƣu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực, từng bƣớc tính cơng bằng trong sử dụng các nguồn đầu tƣ cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
Đối với các khoản chi: Các khoản chi này phải căn cứ vào số chi thực tế phát sinh và phải chi đúng, chi đủ. Nếu vƣợt kế hoạch cần đƣa ra giải trình nguyên nhân số chi thực tế lớn hơn số chi kế hoạch.
1.2.1.2. Khi xây dựng kế hoạch chi của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân cần căn cứ vào:
- Phƣơng hƣớng nhiệm vụ của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân; - Chỉ tiêu, kế hoạch có thể thực hiện đƣợc;
- Kinh nghiệm thực hiện các năm trƣớc; - Khả năng ngân sách cho phép;
- Khả năng cấp thuốc, vật tƣ của thị trƣờng;
- Khả năng tổ chức quản lý và dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
1.2.1.3. Yêu cầu của việc thực hiện kế hoạch
Đảm bảo phân phối, cấp phát, sử dụng nguồn kinh phí một cách hợp lý, tiết kiệm và hiệu quả.
Đảm bảo giải quyết linh hoạt về kinh phí. Do sự hạn hẹp của nguồn kinh phí và những hạn chế về khả năng kế hoạch nên giữa thực tế diễn ra trong q trình chấp hành và kế hoạch có thể có những khoảng cách nhất định địi hỏi phải có sự linh hoạt trong quản lý. Nguyên tắc chung là chi theo kế hoạch nhƣng nếu khơng có kế hoạch mà cần chi thì có quyết định kịp thời, đồng thời có thứ tự ƣu tiên việc gì trƣớc, việc gì sau. Khi thực hiện kế hoạch cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cần phải chú ý:
+ Khâu vệ sinh phòng dịch; + Cung cấp đủ thuốc, vật tƣ y tế; + Trang thiết bị;
+ Tiền lƣơng và phụ cấp cho cán bộ công nhân viên; + Sửa chữa, nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
Sau khi đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch và nhận đƣợc thơng báo nguồn kinh phí dự tốn, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chủ động sử dụng để hoàn thành nhiệm vụ đƣợc giao.
Tổ chức thực hiện thu nhận các nguồn tài chính theo kế hoạch và theo quyền hạn.
Tổ chức thực hiện các khoản chi theo chế độ, tiêu chuẩn và định mức theo do Nhà nƣớc quy định trên cơ sở đánh giá hiệu quả, chất lƣợng công việc.
1.2.2. Triển khai chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
1.2.2.1. Tạm ứng chi bảo hiểm y tế
Thực tế việc tạm ứng cho các cơ sở KCB tƣ nhân cũng giống ở các cơ sở KCB công lập và theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế , theo quy định tại Điều 32 luật BHYT sửa đổi năm 2015: Trong thời 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB
BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh tốn chi phí KCB BHYT của tháng trƣớc cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo chi phí KCB BHYT của quý trƣớc cho cơ quan BHXH. Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đƣợc báo cáo quý trƣớc của cơ sở KCB BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết tốn chi phí KCB BHYT bao gồm: chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở KCB; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thơng báo số quyết tốn chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH phải hồn thành việc thanh tốn với cơ sở KCB. Theo báo cáo và kết quả kiểm tra tại một số cơ sở KCB cho thấy, về cơ bản cơ quan BHXH đã thực hiện tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB đảm bảo đúng quy định của Luật BHYT. Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán, thanh tốn hàng q thì xảy ra tình trạng, cơ sở KCB có phát sinh chi phí vƣợt quỹ (quỹ KCB BHYT giao cho các đơn vị có đăng ký KCB BHYT), vƣợt dự tốn ( dự toán do UBNND tỉnh giao) hoặc nguyên nhân vƣợt trần (tức là tổng mức thanh tốn chi phí đối với đơn vị tiếp nhận ngƣời bệnh từ nơi khác chuyển đến), hoặc số liệu thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT chƣa thống nhất giữa hai bên thì cơ quan BHXH thu lại số tiền đã tạm ứng trƣớc đó, từ đó cơ sở KCB khó khăn do khơng có đủ kinh phí để trang trải các hoạt động đã thực hiện (trả kinh phí mua thuốc, vật tƣ y tế, trả tiền lƣơng, tiền cơng,…).
1.2.2.2. Thanh tốn chi bảo hiểm y tế
Về thanh toán, cơ quan BHXH thực hiện việc thanh tốn chi phí KCB BHYT chƣa theo đúng quy định của Luật giá (sử dụng định mức kinh tế kỹ thuật đƣợc kết cấu giá dịch vụ y tế làm cơ sở xuất tốn chi phí một số vật tƣ y tế tiêu hao khơng sử dụng hết định mức giá). Chính vì vậy, cơ sở KCB thiếu kinh phí để chi trả tiền lƣơng, các khoản phụ cấp cho cán bộ, nhân viên, ngƣời lao động của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân và các khoản chi phí thuốc, máu, dịch truyền, vật tƣ, hóa chất phục vụ cho cơng tác KCB.
1.2.2.3. Quyết toán chi bảo hiểm y tế
Cơng tác quyết tốn là khâu cuối cùng của q trình sử dụng kinh phí. Đây là q trình phản ánh đầy đủ các khoản chi và báo cáo quyết toán ngân sách theo đúng chế độ báo cáo về biểu mẫu, thời gian, nội dung và các khoản chi tiêu. Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết tốn có thể đánh giá hiệu quả phục vụ của chính cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch đồng thời rút ra ƣu, khuyết điểm của từng bộ phận trong quá trình quản lý để làm cơ sở cho việc quản lý ở chu kỳ tiếp theo đặc biệt là làm cơ sở cho việc lập kế hoạch của năm sau.
Muốn cơng tác quyết tốn đƣợc tốt cần phải:
- Tổ chức bộ máy kế toán theo quy định nhƣng đảm bảo tinh giản, gọn nhẹ, linh hoạt và hiệu quả;
- Mở sổ sách theo dõi đầy đủ và đúng quy định; - Ghi chép cập nhật, phản ánh kịp thời và chính xác; - Thƣờng xuyên tổ chức đối chiếu, kiểm tra;
- Cuối kỳ báo cáo theo mẫu biểu thống nhất và xử lý những trƣờng hợp trái với chế độ để tránh tình trạng sai sót;
- Thực hiện báo cáo quý sau 15 ngày và báo cáo năm sau 45 ngày theo quy định của Nhà nƣớc ( Theo Nghị định 09/2019/NĐ-CP quy định về chế độ
báo cáo của cơ quan hành chính nhà nước).
1.2.3. Thanh tra, kiểm tra chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
Việc thực hiện kế hoạch không phải bao giờ cũng đúng nhƣ dự kiến. Do vậy, địi hỏi phải có sự thanh tra, kiểm tra thƣờng xuyên để phát hiện sai sót, uốn nắn và đƣa cơng tác quản lý tài chính theo đúng quy định hiện hành. Việc kiểm tra giúp cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân nắm đƣợc tình hình quản lý tài chính nhằm đảm bảo hiệu quả đầu tƣ; Tình hình sử dụng nguồn quỹ BHYT đƣợc giao từ đó đảm bảo hiệu quả trong cơng tác KCB BHYT.
Cùng với việc thanh tra, kiểm tra, công tác đánh giá rất đƣợc coi trọng. Đánh giá để xem việc gì đạt hiệu quả, những việc gì khơng đạt gây lãng phí để có biện pháp động viên kịp thời cũng nhƣ rút kinh nghiệm quản lý. Tuy nhiên các tiêu chí đánh giá hiện nay chƣa thống nhất và còn nhiều tranh luận và càng khó khăn do tính đặc thù của mình, hoạt động kinh tế của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân gắn bó hữu cơ với mục tiêu : “ cơng bằng trong cung cấp dịch vụ y tế cho nhân dân”. Hiện nay ngƣời ta thƣờng dùng ba nội dung để đánh giá hiệu quả hoạt động tài chính của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Đó là:
Chất lượng chuyên môn: Liên quan đến cơ cấu tổ chức, phƣơng pháp
tiến hành hoạt động ; tình trạng bệnh nhân trong và sau điều trị tại cơ sở KCB tƣ nhân.
Hạch tốn chi phí cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Liên quan đến chi phí
kế tốn và chi phí kinh tế.
Mức độ tiếp cận các dịch vụ cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân của nhân dân trên địa bàn.
Theo đó, nhằm nâng cao hiệu quả cơng tác quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, UBND tỉnh giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội (BHXH) và các đơn vị liên quan chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện kế hoạch chi khám bệnh, chữa bệnh đƣợc giao; thực hiện nghiêm túc các quy chế chun mơn, quy trình kỹ thuật, hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành; chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế đúng quy định; tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, không để xảy ra hành vi lập khống bệnh án, đơn thuốc để thanh toán BHYT; thực hiện chuyển dữ liệu chi phí khám chữa bệnh sau khi kết thúc đợt điều trị lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế theo quy định của Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
Tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra, phát hiện và xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là các trƣờng hợp có dấu hiệu thu gom bệnh nhân, gian lận, chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tƣ y tế... nhằm mục đích trục lợi BHYT. Kịp thời giải quyết các khó khăn, vƣớng mắc trong q trình triển khai thực hiện kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT đƣợc giao.
Ngoài ra, Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh BHYT tƣ nhân sẽ chịu trách nhiệm quản lý chặt chẽ việc sử dụng nguồn kinh phí đƣợc giao theo đúng quy định, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của ngƣời bệnh có thẻ BHYT. Cụ thể, nâng cao chất lƣợng khám và điều trị, phục vụ tốt việc chăm sóc sức khoẻ ngƣời bệnh; thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định, hƣớng dẫn của Bộ Y tế; lựa chọn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tƣ y tế hợp lý, tiết kiệm; đảm bảo cung cấp đầy đủ dịch vụ y tế trong phạm vi chuyên môn, không để bệnh nhân phải tự mua thuốc, vật tƣ y tế.
1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân
1.4.1. Chính sách văn hóa xã hội của Nhà nước
Nhà nƣớc đã chú ý đến đầu tƣ phát triển văn hoá xã hội nhằm từng bƣớc nâng cao chất lƣợng cuộc sống của nhân dân, cố gắng thực hiện công bằng xã hội. Với chính sách “ xã hội hoá, đa dạng hoá ” đã tạo điều kiện tăng các nguồn lực để phát triển các mặt xã hội và kết quả bƣớc đầu đã có nét khởi sắc. Chính sách này cho phép các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đa dạng hoá việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ cho cơng tác khám chữa bệnh của mình: phát triển thành cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân bán công; xây dựng Khoa khám bệnh và khu điều trị tự nguyện…
1.4.2. Chính sách kinh tế xã hội
Cùng với các chính sách mới về kinh tế, xã hội, trong những năm qua Nhà nƣớc đã ban hành một hệ thống các chính sách để củng cố, phát triển hệ
thống y tế, nâng cao chất lƣợng các dịch vụ y tế đồng thời đảm bảo công bằng và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và các chính sách về tài chính áp dụng cho quản lý trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân nói riêng. Các chính sách này tạo hành lang pháp lý cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tổ chức thực hiện tốt quản lý tài chính trong đó phải kể đến chính sách cơ sở KCB tƣ nhân phí và bảo hiểm y tế.
Bƣớc sang thời kỳ đổi mới, nguồn NSNN không thể đảm bảo cho cơng tác chăm sóc sức khoẻ nên vấn đề tài chính cho các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân càng trở khó khăn. Để có thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám chữa bệnh, Nhà nƣớc đã ban hành chính sách thu một phần cơ sở KCB tƣ nhân phí. Chính sách này đã tăng nguồn ngân sách cho hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, góp phần nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Cơ sở KCB tƣ nhân phí cũng là một chính sách tăng cƣờng sự tham gia đóng góp của cộng đồng nhất là các đối tƣợng có khả năng chi trả từ đó có thêm nguồn ngân sách để tăng cƣờng khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo.
Nhìn chung, các nhân tố bên ngồi vừa có ảnh hƣởng tích cực vừa có những hạn chế đến việc quản lý tài chính cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
1.4.3. Chính sách về việc chi BHYT ở cơ sở khám chữa bệnh tư nhân của nhà nước
Thứ nhất, theo cơ chế cũ các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chỉ đƣợc
phép sử dụng nguồn kinh phí tự có (cơ sở KCB tƣ nhân phí, phí…). Trong cơ chế tài chính mới, các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân ngồi nguồn kinh phí tự chủ cịn đƣợc phép vay tín dụng ngân hàng hoặc quỹ hỗ trợ phát triển để mở rộng và nâng cao chất lƣợng hoạt động, cung ứng dich vụ và tự chịu trách nhiệm trả nợ vay theo quy định của pháp luật.
Thứ hai, theo quy định hiện nay, các cơ sở KCB tƣ nhân không đƣợc
đƣợc chủ động sử dụng số tiền gửi tại ngân hàng hoặc kho bạc để phản ánh các khoản thu của hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ. Các khoản kinh phí tự chủ tài chính vẫn đƣợc phản ánh qua tài khoản tại kho bạc.
Thứ ba, các cơ sở KCB tƣ nhân quản lý và sử dụng tài sản theo quy định
đối với đơn vị doanh nghiệp. Với tài sản cố định dùng cho hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ đƣợc phép trích khấu hao thu hồi vốn theo chế độ áp dụng cho các doanh nghiệp tƣ nhân. Ngồi ra, số tiền trích khấu hao tài sản cố định và số tiền thu do thanh lý tài sản thuộc nguồn Tự chủ tài chính thay cho việc phải nộp Nhà nƣớc, nhƣ hiện nay cơ sở KCB tƣ nhân đƣợc phép sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân để đầu tƣ tăng cƣờng cơ sở vật chất, đổi mới trang thiết bị cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
Thứ tư, một điểm mới nữa trong cơ chế quản lý mới là cơ sở khám chữa
bệnh tƣ nhân còn đƣợc chủ động trong việc sử dụng số cán bộ nhân viên; sắp xếp và quản lý lao động phù hợp với chức năng nhiệm vụ của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đƣợc phép thực hiện chế độ hợp đồng lao động theo quy định của Bộ Luật lao động phù hợp với khối lƣợng cơng việc và khả năng tài chính của mình. Đồng thời, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ có trách nhiệm thực hiện các nghĩa vụ đối với ngân sách theo luật định.
Thứ năm, về các nguồn tài chính của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân gồm: