Đơn vị tính: triệu đồng Nhóm đối tƣợng tham gia BHYT
Kế hoạch 2017 Kế hoạch 2018 Kế hoạch 2019
Số lƣợtKCB BHYT Số tiền chi KCB BHYT (trđ) Số lƣợt KCB BHYT Số tiền chi KCB BHYT (trđ) Số lƣợt KCB BHYT Số tiền chi KCB BHYT (trđ) Nhóm 1 249.447 60.280 164.391 66.308 180.831 72.938 Nhóm 2 244.323 186.378 268.755 205.015 295.631 225.517 Nhóm 3 435.457 194.497 476.803 213.947 524.483 235.342 Nhóm 4 217.484 68.114 239.188 74.926 263.107 82.418 Nhóm 5 24.998 6.792 27.498 7.472 30.247 8.219 Nhóm 6 72.463 36.090 79.783 39.699 87.761 83.669 Tổng cộng 1.142.199 552.153 1.256.419 607.368 1.382.061 668.105 ( Nguồn: BHXH tỉnh Bắc Giang) Trong đó:
Nhóm 1 là do người lao động và chủ sử dụng lao động đóng. Nhóm 2 là do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.
Nhóm 3 là do ngân sách nhà nước đóng.
Nhóm 4 là do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
Nhóm 5 là tham gia theo hộ gia đình (cịn gọi là BHYT tự nguyện). Nhóm 6 do người sử dụng lao động đóng.
Kế hoạch chi đã đƣợc giao cho từng nhóm đối tƣợng tham gia BHYT, cùng với đó hàng năm cơ sở KCB tƣ nhân đƣợc giao số chi BHYT theo nhóm đối tƣợng tham gia BHYT, đƣợc xác định bằng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Nhƣng thực tế, hàng quý BHXH chuyển 80% chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB tƣ nhân, số cịn lại sẽ quyết tốn vào cuối năm.
Thực chất dựa vào bảng số liệu này chúng ta chƣa thể thấy đƣợc nguyên nhân bởi đây là kế hoạch chi theo nhóm đối tƣợng của BHXH tỉnh Bắc Giang từ 2016 – 2019. Tuy rằng, số liệu có gian tăng theo năm nhƣng thực tế các cơ sở KCB BHYT công lập cũng nhƣ tƣ nhân luôn sử dụng quỹ BHYT cao hơn so với kế hoạch. So sánh giữa bảng 2.3 và 2.4 chỉ tính riêng năm 2017 kế hoạch chi là 55 tỷ đồng nhƣng số tiền cơ sở KCB đề nghị 77 tỷ đồng tức là vƣợt kế hoạch 22 tỷ đồng; năm 2019 vƣợt gần 60 tỷ đồng.
Bảng 2.4: Tổng hợp số tiền đề nghị thanh tốn chi phí KCB BHYT giai đoạn 2016-2019 Năm Số CSK CB Ngoại trú Nội trú Tổng cộng Số lƣợt Số tiền (
triệu đồng) Số lƣợt Số tiền (triệu
đồng) Số lƣợt Số tiền ( triệu đồng) 2016 30 2.172.181 365.300 243.409 410.060 2.415.590 775.360 2017 33 2.582.218 432.566 272.213 560.955 2.854.431 993.521 2018 35 2.737.711 540.200 322.131 613.822 3.059.842 1.154.020 2019 40 4.008.882 582.088 411.988 679.600 5.013.726 126.168
( Nguồn phòng giám định BHYT- BHXH tỉnh Bắc Giang )
Qua bảng 2.5 ta thấy quỹ BHYT dành cho chi phí KCB BHYT tăng liên tục qua các năm; từ 432.203 triệu đồng trong năm 2016 đã tăng lên đến 668.105 triệu đồng vào năm 2019 (tăng gấp 1,54 lần). Nguyên nhân là do trong năm 2018, Nhà nƣớc có thực hiện điều chỉnh tăng tiền lƣơng tối thiểu (tăng từ 1.300.000 đồng/tháng lên 1.390.000 đồng/tháng), kéo theo quỹ BHYT cũng tăng lên tƣơng ứng và do đó phần trích lập quỹ KCB BHYT cũng đƣợc tăng lên. Trong giai đoạn từ năm 2016 – 2019, mặc dù quỹ dành cho KCB BHYT tăng liên tục nhƣng vẫn không bù đắp đƣợc phần chi phí KCB thực tế phát sinh. Năm 2016, quỹ KCB bội chi 343.157 triệu đồng, sang
năm 2018 tăng 546.652 triệu đồng và tăng mạnh vào năm 2019 lên tới 593.575 triệu đồng. Tình hình bội chi gia tăng có thể giải thích với nhiều lý do trong đó có những lý do mang tính khách quan và chủ quan sau:
Bảng 2.5. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tƣ nhân, 2016 – 2019 Chỉ tiêu Năm Quỹ BHYT đƣợc sử dụng (Triệu đồng) Chi KCB BHYT thực tế (Triệu đồng)
Bội chi quỹ BHYT (Triệu đồng) Tỷ lệ vƣợt quỹ ( %) 2016 432.203 775.360 343.157 79.39% 2017 552.153 993.521 441.368 80.10% 2018 607.368 1.154.020 546.652 90.01% 2019 668.105 1.261.680 593.575 88.84%
Nguyên nhân khách quan:
Chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật ngày càng cao, khoa học tiến bộ nên ngƣời bệnh đƣợc sử dụng nhiều loại dịch vụ hiện đại, đắt tiền để điều trị, nhất là đối tƣợng mắc các bệnh hiểm nghèo điều trị tại các tuyến tỉnh và trung ƣơng trong khi nguồn thu BHYT tăng không đáng kể. Thực tế KCB BHYT tại các bệnh viện cho thấy, mức đóng bảo hiểm y tế chƣa tƣơng xứng với mức chi, trong khi quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT đƣợc mở rộng (bỏ mức trần điều trị nội trú, UBND tỉnh bổ sung dịch vụ kỹ thuật đƣợc thanh toán BHYT…) cùng với việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và sử dụng thuốc cho ngƣời bệnh BHYT một cách lãng phí đã gây bội chi nghiêm trọng quỹ BHYT.
Nguyên nhân chủ quan:
- Cơ sở KCB BHYT cung ứng, sử dụng thuốc đắt tiền. Bên cạnh việc bệnh viện sử dụng các loại thuốc đắt tiền trong danh mục thuốc BHYT để kê
đơn thuốc cho bệnh nhân cịn có một thực tế là giá thuốc xuất kho bao giờ cũng cao hơn giá thuốc trúng thầu từ 5% đến 10%. Kết quả là ngƣời bệnh sử dụng thuốc đắt tiền hơn trên thị trƣờng và chi phí ấy quỹ BHYT phải gánh chịu.
- Cơ sở KCB BHYT lạm dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT. Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh cịn nhiều bất hợp lý và chƣa căn cứ vào yêu cầu chẩn đoán cũng nhƣ kết quả theo dõi đánh giá quá trình điều trị. Việc chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao nhƣ chụp CT – Scanner, MRI, siêu âm màu… quá rộng rãi không theo yêu cầu bệnh lý và theo dõi kết quả điều trị. Ngoài ra, việc chỉ định nhiều xét nghiệm trong khu vực nội trú để kiểm tra tình trạng điều trị khá lãng phí xảy ra phổ biến.
- Bệnh nhân chuyển viện lên tuyến trên sẽ không đƣợc sử dụng kết quả xét nghiệm ở tuyến dƣới mà phải tiến hành lại gây ra sự lãng phí đơi khi khơng cần thiết.
Cán bộ giám định tại đơn vị còn thiếu, trong khi số lƣợng công việc nhiều nên chƣa thể kiểm sốt hết các hình thức lạm dụng của cơ sở khám chữa bệnh. Tình trạng cán bộ, nhân viên bệnh viện lợi dụng quen biết với phòng giám định tại bệnh viện cũng gây khó dễ cho cơng tác giám định tại bệnh viện.
Tất cả chi phí của bệnh nhân có thẻ BHYT đều đƣợc cơ quan BHXH chi trả. Ngƣời bệnh thuộc đối tƣợng BHYT khi vào viện có đầy đủ giấy tờ, khám và điều trị đúng quy trình. Khi ra viện chỉ cần thanh tốn mục cùng chi trả (nếu là đối tƣợng cùng chi trả), hoặc trả các loại phí ngồi khác cho cơ sở y tế. Phần tiền do BHXH chi trả, cơ sở y tế tổng hợp để cuối quý quyết toán với cơ quan BHXH. Giám định viên cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định chi phí KCB BHYT theo quy trình giám định do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành. Những chi phí hợp lý sẽ đƣợc cơ quan BHXH đồng ý thanh toán cho cơ sở KCB, những chi phí nào khơng phù hợp, chỉ định rộng rãi, khơng hợp lý hoặc áp sai giá sẽ bị từ chối thanh toán.
Bảng 2.6. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tƣ nhân
Số chi BHYT 2016 2017 2018 2019
Tổng chi KCB BHYT(triệu
đồng) 859.476.743 1.151.603.577 1.377.289.408
Trong đó:
Chi cho KCB ngoại trú 420.699.038 539.147.397 620.551.709
Chi cho KCB nội trú 438.777.705 612.456.181 756.737.698
Chi tiền dịch vụ KT (bao gồm cả XN, CĐHA, PT-TT, DVKT
tỷ lệ) 376.091.880 488.150.206 564.209.920
Chi tiền thuốc (máu, hóa chất,
thuốc tỷ lệ) 329.323.603 350.609.951 407.718.401
Chi tiền VTYT (bao gồm cả
VTYT tỷ lệ) 24.767.453 34.469.274 58.278.866
Chi tiền khám 28.905.136 68.868.654 86.231.133
Chi tiền ngày giƣờng 99.817.272 208.718.958 260.016.748
Chi cho vận chuyển 571.399 786.535 834.340
Số tiền từ chối thanh toán 16.127.142.929 57.180.327.386 29.195.269.476
(Nguồn: phòng giám định BHYT- BHXH tỉnh Bắc Giang)
Qua số liệu trên chúng ta việc quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân quả là khó khăn. Chi sao cho hiệu quả và tiết kiệm mà vẫn đảm bảo chất lƣợng trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Đặc biệt từ chối thanh tốn các chi phí KCB BHYT của các cơ sở rất khó bởi tính phù hợp với chẩn đốn, tính hợp lý trong điều trị… tất cả chỉ mang tính chất tƣơng đối. Năm 2018, cơ quan BHXH đã từ chối 57.180.327.386 tỷ đồng. Sau một năm thực hiện chính sách thơng tuyến huyện BHYT tại tỉnh, chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng
chóng mặt chủ yếu do các chỉ định cận lâm sàng rộng rãi nhƣ: xét nghiệm cholesterol, tryglycerid, GOT, GPT, CK-MB, chụp Xquang, siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch cảnh, chụp CT- Scaner, Chụp cộng hƣởng từ… chƣa kể việc sử dụng thuốc có hàm lƣợng phổ biến nhƣng giá thành cao nhƣ alphachymotripsin 4,2mg, lạm dụng chế phẩm y học ổ truyền trong điều trị nhƣ thấp khớp Nam dƣợc; hoạt huyết dƣỡng não…
Từ năm 2015 tất cả các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT đều đƣợc kết nối liên thông đến hệ thống giám định BHYT của cơ quan BHXH Việt Nam. Hệ thống thơng tin giám định có 2 phần từ chối: gồm từ chối chủ động và từ chối tự động. Khi cơ sở KCB đẩy dữ liệu XML đề nghị thanh toán lên hệ thống mà mã dùng chung không đúng, hoặc mã danh mục chƣa đƣợc cơ quan BHXH duyệt, do mã thẻ nhập sai thông tin đều bị hệ thống giám định của BHXH từ động từ chối thanh toán; các cơ sở KCB trong tỉnh Bắc Giang đã chủ động phối hợp với cơ quan BHXH trong thực hiện kỹ thuật liên thông dữ liệu KCB BHYT.
Năm 2018 số tiền từ chối toàn tỉnh Bắc Giang là hơn 57 tỷ đồng, năm 2019 là hơn 29 tỷ đồng. Từ chối là số tiền bị từ chối thanh toán do Giám định viên phát hiện sai sót ở hồ sơ bệnh án, tất cả số tiền từ chối thanh toán đã đƣợc đẩy lên hệ thống chi tiết từng mục ở từng bệnh nhân với các lý do cụ thể. Qua đó cơng khai minh bạch trong thanh quyết tốn BHYT, có số liệu thống kê báo cáo kịp thời cho các cấp có thẩm quyền.
Để nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang, cùng với việc ứng dụng và triển khai các kỹ thuật mới trong chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã đẩy mạnh việc triển khai thực hiện “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”. Cơ sở khám
mang đến một diện mạo mới cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe tồn dân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. Trong đó, “sự hài lịng” của ngƣời bệnh đƣợc coi là “đích đến”, động lực cạnh tranh về uy tín, thƣơng hiệu, chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân lớn trong khu vực. Đây cũng là cơ hội để mỗi cán bộ y tế, nhân viên ngành y thay đổi nhận thức, thái độ, phong cách phục vụ ngƣời bệnh, rèn luyện kĩ năng giao tiếp ứng xử, tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời dân tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh.
Từ sự đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế, ngƣời dân khi đến khám chữa bệnh tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang đều đƣợc đón tiếp tận tình, chu đáo. Đặc biệt, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã thành lập Tổ Chăm sóc khách hàng thuộc phịng Cơng tác xã hội. “Từ những lời chào đầu tiên chúng tôi đã mong muốn mang đến cho ngƣời bệnh niềm tin, hãy trao trách nhiệm cho chúng tôi, chúng tôi sẽ đƣa bạn đến hành trình hạnh phúc - làm mẹ an tồn. Bên cạnh đó, tồn bộ cơ sở hạ tầng đƣợc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cải thiện, từ bảng biểu chỉ dẫn, màn hình cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân… nhằm hỗ trợ bệnh nhân đƣợc tốt nhất”.
Không chỉ vậy, Cơng đồn cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cũng thƣờng xuyên phát động các phong trào, cuộc thi về công tác đổi mới phong cách, thái độ phục vụ nhằm hƣớng tới sự hài lòng của ngƣời bệnh. Tất cả các khoa, phòng, trung tâm, tổ, bộ phận trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cùng tham gia xây dựng mơ hình chăm sóc bệnh nhân. Bên cạnh đó, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có cả hệ thống giám sát, có bộ phận chăm sóc sẽ gọi điện cho những khách hàng đã từng sử dụng dịch vụ tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân để nghe đánh giá, chấm điểm. Chính những bệnh nhân sẽ là kênh tham chiếu, cơ hội để họ có thể đánh giá chất lƣợng khám và điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân
Bảng 2.7. Đánh giá tỷ lệ nhận thức của quản lý tại Cơ sở KCB tƣ nhân.
STT Nội dung Tỷ lệ
1 Cách thức giao Quỹ BHYT cho CS KCB theo Luật BHYT hiện
nay 100%
2 Trách nhiệm của CSKCB với quỹ BHYT 100%
3 Năm 2017, 2018, 2019 có vƣợt quỹ BHYT 75%
4 Lập kế hoạch chi BHYT đầy đủ sau khi nhận Quỹ BHYT 83%
5 Nguyên nhân cơ sở KCB vƣợt quỹ BHYT 87.5%
6 khó khăn chi BHYT theo quỹ đƣợc giao 100%
7 Những biện pháp gì để hạn chế vƣợt quỹ 66.67% 8 Chi phí điều trị cơ quan BHXH chi trả cho bệnh nhân điều trị
tại CSKCB đúng quy định 100%
( Nguồn học viên khảo sát)
Qua bảng tổng hợp khảo sát các cơ sở KCB tƣ nhân chúng ta đều thấy rằng những ngƣời đứng đầu các cơ sở KCB nắm rất rõ Luật BHYT, Chi BHYT nên tại các CS KCB tƣ nhân chất lƣợng phục vụ luôn đƣợc đặt làm ƣu tiên bởi phƣơng châm “ Bệnh nhân là khách hàng” vì vậy tuyệt đối khơng đƣợc làm bệnh nhân khó chịu trong q trình khám chữa bệnh nên cùng với việc đổi mới phong cách thái độ của cán bộ y tế, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cũng chú trọng đến công tác cải cách thủ tục hành chính. TS.BS Lại Phú Thƣởng - Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chia sẻ, giảm thời gian chờ đợi của khách hàng cũng là một trong những mục tiêu quan trọng để có thể đáp ứng sự hài lòng của ngƣời bệnh. Đây cũng là một trong những nhiệm vụ trọng tâm mà cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hƣớng tới. Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có nhiều giải pháp thực hiện những tiêu chí này nhƣ hệ thống đặt lịch khám cho ngƣời bệnh qua nhiều kênh: đặt khám online, đặt khám qua tổng đài 19006922…
Khi ngƣời bệnh chủ động đƣợc với thời gian khám, chữa bệnh của mình thì cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sẽ dễ dàng phân luồng ngƣời bệnh, từ đó chủ động trong khâu tiếp đón. Tránh tình trạng khi vắng, khi lại quá tải, ngƣời bệnh sẽ đƣợc chăm sóc tốt nhất. Hơn nữa công tác chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cũng đƣợc cải thiện vì bác sĩ chủ động về mặt thời gian để có thể chăm sóc cho từng khách hàng một đƣợc tốt nhất.
Nhằm tạo điều kiện tốt nhất, thuận tiện nhất cho khách hàng, Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang đã sắp xếp bố trí quy trình khám thuận tiện, khép kín tại các khoa Khám bệnh. Ngƣời bệnh sẽ lần lƣợt đƣợc thăm khám, siêu âm, xét nghiệm… ngay tại các khoa Khám bệnh ở nhà B. Đặc biệt, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có cam kết thời gian chờ đợi lấy kết quả xét nghiệm. Kết quả sẽ đƣợc trả trong vòng 45 phút, với những xét nghiệm cần có thời gian khi có kết quả nhân viên y tế sẽ gọi điện thông báo tới khách hàng, khách hàng cũng có thể xem kết quả online trên website của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hoặc quay lại cơ sở KCB tƣ nhân lấy kết quả.
Ngoài ra, để giảm thời gian chờ đợi của ngƣời bệnh, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cũng có hệ thống thanh tốn khơng dùng tiền mặt là quẹt thẻ ngân hàng hoặc chuyển khoản tại chỗ... Đây là một trong những giải pháp đáng kể để giảm thiểu thời gian chờ đợi.
Tính đến thời điểm hiện tại, các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang cũng đang trong quá trình nghiên cứu và triển khai hình thức thanh tốn khơng dùng tiền mặt, để từ đó nhân rộng mơ hình này đến tồn bộ các cơ