Đơn vị: điểm
Chỉ tiêu Điểm Đánh giá
Kế hoạch chi tiết và rõ ràng, phù hợp với tình hình
thực tế, dữ liệu thu thập để xây dựng chính xác 3,6 Khá Tổ chức thực hiện giao nhiệm vụ, cho từng bộ phận,
cá nhân trong tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB BHYT hợp lý, chi KCB BHYT kịp thời
3,7 Khá
Kiểm soát chi KCB BHYT đã đƣợc xác định rõ ràng, đa dạng, phù hợp, giám định BHYT đƣợc thực hiện nghiêm chỉnh
3,0 Trung bình
( Nguồn khảo sát của học viên)
Qua bảng số liệu điều tra trên ta có thể thấy đƣợc rằng việc xây dựng kế hoạch chi BHYT đã tƣơng đối rõ ràng, cụ thể chi tiết để các bộ phận liên quan có thể tổ chức thực hiện. Chỉ tiêu cao nhất là “Kế hoạch chi tiết rõ ràng” đạt 3,6 điểm; do kế đƣợc xây dựng trên cơ sở thực tế của những năm trƣớc đó nên khá phù hợp với tình hình thực tế, chỉ tiêu “phù hợp với thực tế” ; kế hoạch cũng đƣợc xây dựng công phu, dữ liệu thu thập để xây dựng chính xác” và chỉ tiêu đạt mức điểm thấp nhất là “ Kiểm soát chi KCB BHYT đã đƣợc xác định rõ ràng, đa dạng, phù hợp, giám định BHYT đƣợc thực hiện nghiêm chỉnh” thấp nhất 3,0 điểm. Qua đây ta có thể thấy đƣợc năng lực, trình độ của các giám định viên chƣa đồng đều, chƣa tƣơng đồng với trình độ của nhân viên y tế do vậy cần phải thƣờng xuyên đào tạo, bồi dƣỡng, để nâng cao trình độ
chun mơn nghiệp vụ cũng nhƣ tƣ tƣởng chính trị, phƣơng pháp làm việc để các bộ phận nhận thấy đƣợc sự ràng buộc, trách nhiệm của các bên liên quan cũng nhƣ trách nhiệm của bản thân trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
2.2.2. Lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
2.2.2.1. Căn cứ lập kế hoạch chi BHYT
Hằng năm, căn cứ chế độ, chính sách hiện hành và kế hoạch công tác của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, lập kế hoạch ngân sách, kế hoạch chi BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Việc lập kế hoạch chi BHYT và quản lý, sử dụng đối với từng nguồn kinh phí hiện có. Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có trách nhiệm báo cáo tổng hợp kế hoạch và quyết toán hàng quý, hàng năm với Sở y tế.
- Các chế độ, chính sách của Nhà nƣớc hiện hành liên quan tới quản lý chi BHYT của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân bao gồm: Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ quy định về “Cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị tƣ nhân và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập”; Nghị định số 16/2017/NĐ-CP ngày 14/02/2017 của Chính phủ quy định về “ Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lâp”; Thông tƣ liên lịch số 37/2017/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2017 liên tịch Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc “ Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cùng hạng trên tồn quốc ”; Thơng tƣ số 162/2018/TT-BTC Thông tƣ quy định chế độ quản lý, tính hao mịn tài sản cố định trong các cơ quan nhà nƣớc, đơn vị tƣ nhân và các tổ chức có sử dụng ngân sách nhà nƣớc.
- Kế hoạch hoạt động của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hằng năm và tổng kết hoạt động của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân năm trƣớc nhƣ kết quả thực hiện thu phí, lệ phí, thu dịch vụ khám chữa bệnh. Đánh giá, phân tích kỹ
nguyên nhân ảnh hƣởng chung của nền kinh tế và ngành đến thu ngân sách của năm trƣớc năm đang lập kế hoạch.
- Tình hình các đối thủ cạnh tranh: là các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, trung tâm, phòng khám cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh tƣơng đƣơng; Đội ngũ cán bộ phục vụ,...
2.2.2.2. Phương pháp lập kế hoạch chi BHYT
Phƣơng pháp lập kế hoạch tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hiện nay đang thực hiện theo phƣơng pháp gia tăng với quy trình lập từ dƣới lên. Theo đó, căn cứ vào dự báo nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, Phòng TCKT lập và thẩm định kế hoạch ƣớc tính tỷ lệ tăng quy mơ hoạt động so với năm trƣớc cùng với các thay đổi về định mức, đơn giá vật tƣ, thuốc chữa bệnh để làm cơ sở cho các bộ phận xây dựng kế hoạch. Các kế hoạch đƣợc lập với sự hợp tác và tham gia của lãnh đạo quản lý ở tất cả các cấp từ cấp trách nhiệm thấp là các khoa, phòng tới các cấp trách nhiệm cao là Hội đồng mua sắm của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trong đó có Ban lãnh đạo của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân và ngƣời quản lý là Giám đốc Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
Đối với kế hoạch chi BHYT, đặc thù Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân là đơn vị kinh doanh có cung ứng dịch vụ KCB BHYT nên đơn vị luôn đặt ra mục tiêu về doanh thu và lợi nhuận. Phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH) và Phịng Tài chính kế tốn (TCKT) ƣớc tính số lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị trong năm tới dựa trên số liệu đã thực hiện từ những năm trƣớc. Căn cứ vào lộ trình tính cơ cấu giá cơ sở KCB tƣ nhân phí theo quy định của Nhà nƣớc, Phịng TCKT tính tốn, xây dựng kế hoạch nguồn thu từ cơ sở KCB tƣ nhân phí. Ngồi ra, Phòng TCKT dựa vào các nguồn thu khác theo dữ liệu năm trƣớc lập kế hoạch các nguồn chi BHYT khác của năm kế hoạch.
Phòng Tổ chức cán bộ xây dựng cơ cấu về nhân lực, các phụ cấp ngành gửi cho Phòng TCKT phục vụ cho cơng tác lập kế hoạch chi phí về nhân lực.
Phịng TCKT căn cứ vào kế hoạch nguồn chi BHYT, các dự trù của cá bộ phận liên quan gửi lên, các chi phí phục vụ cho hoạt động của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trong năm trƣớc lập kế hoạch chi trình lên cấp quản lý cao nhất là Ban lãnh đạo. Ban lãnh đạo đƣa ra cuộc họp có sự tham gia của Phịng TCKT để đƣa ra bản kế hoạch hồn chỉnh trình Giám đốc sẽ là nhà quản lý cấp cao nhất đƣa ra quyết định.
Trình tự lập kế hoạch ngân sách: từ ngày 01/7 đến 20/8 năm ngân sách hiện hành, Hội đồng làm công tác chuẩn bị và tiến hành lập KHC BHYT năm kế hoạch của Cơ sở KCB tƣ nhân theo các bƣớc ở sơ đồ 2.2.
+ Bước 1: Hƣớng dẫn lập KHC BHYT và thông báo số kiểm tra
Sau khi nhận đƣợc văn bản hƣớng dẫn lập KHC BHYT năm kế hoạch của Bộ Y tế, Trƣởng phòng TCKT báo cáo Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân và nhận chỉ thị của Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân về việc thực hiện nhiệm vụ lập KHC BHYT năm kế hoạch.
Trên cơ sở kết quả đánh giá tình hình thực hiện năm ngân sách hiện hành trong đó đi sâu làm rõ những thuận lợi, khó khăn và các giải pháp thực hiện KHC BHYT, dựa vào những ý kiến chỉ đạo của BGĐ về lập KHC BHYT năm kế hoạch, Phòng TCKT hƣớng dẫn các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân lập KHC BHYT năm. Quy định nội dung, mẫu biểu, thời gian và gửi KHC BHYT năm về cơ quan nghiệp vụ cấp trên và về Hội động Cơ sở KCB tƣ nhân để tổng hợp chung kế hoạch của toàn cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
Sơ đồ 2.2: Trình tự lập kế hoạch ngân sách hàng năm của các cơ sở KCB tƣ nhân
Giải thích sơ đồ:
Thông báo số dự kiến chi BHYT. Lập kế hoạch chi BHYT gửi cấp trên Giao kế hoạch ngân sách
+ Bước 2: Lập và thảo luận kế hoạch chi BHYT
Xét về mặt lý luận và theo chế độ quy định, Bộ phận lập kế hoạch sau khi nhận đƣợc KHC BHYT của các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân; Phịng Tài chính tiến hành nghiên cứu, xem xét. Sau đó cân đối tổng hợp căn cứ vào các yếu tố quân số, nhiệm vụ, chế độ tiêu chuẩn, định mức và số kiểm tra; lập KHC BHYT của toàn cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân gửi lên Bộ Y tế.
Trong quá trình lập KHC BHYT năm, Bộ phận lập kế hoạch thƣờng xuyên bám sát các chỉ tiêu của Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Ban giám đốc cơ sở
GIÁM ĐỐC
CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN
TRUNG TÂM, KHOA, PHÒNG TRONG BỆNH
khám chữa bệnh tƣ nhân để kịp thời có đƣợc những định hƣớng, chỉ thị trong việc chỉ đạo lập KHC BHYT năm, đồng thời tháo gỡ những khó khăn gặp phải trong lập KHC BHYT. Bên cạnh đó, bộ phận lập kế hoạch cịn phối hợp chặt chẽ với các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân để nắm chắc nhu cầu thực tế và dự kiến phát sinh trong năm kế hoạch.
+ Bước 3: Phân bổ, giao kế hoạch chi BHYT
Sau khi nhận đƣợc KHC BHYT năm kế hoạch đƣợc giao, Bộ phận lập kế hoạch với chức năng tham mƣu giúp Ban Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân thẩm định và trình phƣơng án phân bổ ngân sách cho các đơn vị xem xét, sau khi có ý kiến phản hồi về nội dung thẩm định và số phân bổ. Sau đó tổ chức cuộc họp để Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân giao kế hoạch ngân sách năm cho các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
Căn cứ vào chỉ tiêu ngân sách năm kế hoạch, các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tiến hành tính tốn cân đối giữa khả năng bảo đảm tài chính và nhu cầu tài chính cho thực hiện nhiệm vụ đƣợc giao, lập kế hoạch thu kinh phí trong năm theo quy định gửi bộ phận lập kế hoạch.
Giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT đòi hỏi lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân phải có phương thức mới trong công tác quản lý khám, chữa bệnh BHYT
Từ năm 2018, thực hiện sự chỉ đạo của Thủ tƣớng Chính phủ, BHXH Tỉnh và Sở Y tế đã giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có hợp đồng KCB BHYT. Cơ sở để giao dự toán chi KCB BHYT năm 2019 là căn cứ vào chi phí của mỗi cơ sở y tế đƣợc quyết toán năm trƣớc để giao dự tốn chi phí KCB BHYT cho năm kế tiếp, đồng thời mức giao tăng hay giảm cho mỗi cơ sở y tế cịn dựa trên tình hình thực tế, năng lực KCB, số lƣợng dịch vụ, số thẻ BHYT,…
Mục đích chính của việc giao dự tốn chi của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân không phải để khống chế hoạt động KCB BHYT mà để mỗi cơ sở y tế phải
chủ động và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nếu nhìn ở góc độ này, rõ ràng là một đòi hỏi mới yêu cầu lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phải quan tâm hơn nữa và đầu tƣ nguồn lực và nhất là phải có phƣơng thức quản lý mới cho hoạt động quản lý KCB BHYT tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, hoạt động quản lý KCB BHYT phải đƣợc xem là hoạt động ƣu tiên, đƣợc triển khai đồng bộ và thƣờng xuyên tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.
Nếu cứ để hoạt động KCB BHYT diễn ra tự nhiên - nghĩa là, các khoa lâm sàng điều trị ngƣời bệnh chỉ chú trọng vào công tác chuyên môn, chờ BHXH giám định và khi có thơng báo xuất tốn thì mới giải trình, hoặc khi bị vƣợt quỹ KCB BHYT hoặc vƣợt trần đa tuyến đến (là những thuật ngũ đƣợc dùng trƣớc đây, hiện nay khơng cịn khái niệm vƣợt quỹ hay vƣợt trần) thì báo cáo giải trình và chờ đƣợc giải quyết, thì theo cách phân bổ dự tốn chi nhƣ trong tình hình mới hiện nay chắc chắn rằng các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sẽ rơi vào tình trạng vƣợt dự tốn chi và phải tự giải quyết vì kinh phí KCB BHYT đã đƣợc giao hết theo dự toán, mặc dù quỹ BHYT vẫn đƣợc giữ lại 10% để điều phối khi có biến động khách quan về tình KCB BHYT giữa các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân (phát sinh DVKT mới; mở rộng phạm vi chuyên môn, mở thêm cơ sở KCB,…), không nên trông chờ vào việc bổ sung quỹ vì qua các bƣớc rất khó khăn và khả năng đƣợc trung ƣơng xem xét điều chỉnh bổ sung dự tốn chi sẽ rất khó khăn.
Khách quan mà nói, với cách giao dự toán chi KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang thay thế cho giao quỹ KCB BHYT nhƣ trƣớc đây, các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sẽ gặp thuận lợi và cả những khó khăn, thách thức mới. Về thuận lợi, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân khơng cịn bị động với quỹ KCB BHYT đƣợc giao trƣớc đây, nay là dự tốn chi BHYT đƣợc giao, vì khơng cịn bị chuyển quỹ BHYT sang cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân khác theo đa tuyến đi. Về khó khăn, thách thức
cũng không nhỏ, nguy cơ vƣợt dự tốn ln rình rập cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân khi các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tuyến dƣới chuyển bệnh nhân nặng đến cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sẽ theo chiều hƣớng gia tăng vì cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến khơng cịn nhận trần đa tuyến đến.
2.2.3. Triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
Nội dung chi tiết chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn: Tên thủ tục Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Loại thủ tục Bảo hiểm y tế
Lĩnh vực Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Cơ quan thực
hiện
Cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Trình tự thực hiện
Bƣớc 1: Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi hồ sơ đề nghị thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trƣớc cho cơ quan BHXH theo Mẫu số C79a-HD, C80a-HD, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT (đồng thời gửi kèm theo dữ liệu điện tử qua mạng Internet);
Bƣớc 2: Đối với cơ quan BHXH
- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đƣợc hồ sơ báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định và số quyết tốn chi phí KCB
BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thơng tƣ số 178/2012/TT-BTC và hồn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Cách thức thực
hiện
- Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bƣu chính (đồng thời chuyển dữ liệu điện tử qua mạng Internet).
- Thực hiện ký biên bản quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thành phần hồ sơ
a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Danh sách ngƣời bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C79a-HD)
- Danh sách ngƣời bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT nội trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C80a-HD) đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú.
- Thống kê vật tƣ y tế thanh toán BHYT theo Mẫu số 19/BHYT,
- Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo Mẫu số 20/BHYT - Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo Mẫu số 21/BHYT
b) Số lƣợng hồ sơ: 01 (bộ) (kèm theo dữ liệu điện tử ) Số lƣợng hồ sơ 01 bản