6. Bố cục của luận văn
2.2.4. Thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
nhân
Công tác thanh tra, kiểm tra chi BHYT luôn đƣợc BHXH tỉnh Bắc Giang quan tâm và nỗ lực thực hiện, góp phần nâng cao năng lực, hiệu quả công tác quản lý chi BHYT của đơn vị, qua đó làm giảm tình trạng trục lợi về BHYT.
Nhận thức đƣợc vai trị của cơng tác thanh tra, kiểm tra là công cụ giúp cho ngƣời lãnh đạo phát hiện những nhân tố tích cực, phịng ngừa xử lý những vi phạm nhằm điều chỉnh trong quản lý và hoàn thiện cơ chế quản lý của mình để đạt hiệu quả cao. Công tác thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo của BHXH tỉnh Bắc Giang có nhiều thuận lợi. Trƣớc hết, cơng tác này luôn nhận đƣợc sự quan tâm sát sao, chỉ đạo kịp thời của BHXH Việt Nam, UBND tỉnh Bắc Giang và UBND các huyện và của BHXH tỉnh. Lãnh đạo BHXH tỉnh Bắc Giang luôn xác định công tác thanh tra, kiểm tra là hoạt động cần thiết, quan trọng hàng đầu, là một cơng cụ hữu ích trong cơng tác quản lý vì vậy ln quan tâm, chú trọng xây dựng đội ngũ cán bộ làm công tác thanh tra, kiểm tra đảm bảo vừa hồng, vừa chuyên, chỉ đạo tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra, kịp thời phát hiện những hành vi vi phạm để nhắc nhở, uốn nắn, xử lý hoặc kiến nghị xử lý theo quy định của pháp luật.
Thực hiện Quyết định thanh tra số 1141/QĐ-SYT ngày 06/8/2019 của Giám đốc Sở Y tế về việc thanh tra chấp hành pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn ngồi cơng lập trên địa bàn tỉnh Bắc Giang năm 2019. Đoàn thanh tra xây dựng Kế hoạch tiến hành thanh tra số 33/KH-ĐTTr ngày 06/8/2019 đã đƣợc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt.
Từ ngày 15/8/2019 đến ngày 12/9/2019 Đoàn thanh tra chấp hành pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi cơng lập trên địa bàn tỉnh Bắc Giang năm 2019 đã thực hiện thanh tra, xác minh tại 18 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi cơng lập gồm: 03 Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân Đa khoa; 15 Phòng khám Đa khoa. Quá trình thanh tra, Đồn thanh tra đã làm việc với ngƣời đại diện theo pháp luật, ngƣời phụ trách chuyên môn và tiến hành kiểm tra, xác minh trực tiếp các nội dung thanh tra đối với những tổ chức, cá nhân có liên quan.
Thanh tra chấp hành pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện chính sách BHYT đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi cơng lập nhằm đánh giá thực trạng việc chấp hành các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; chính sách BHYT, kịp thời phát hiện, chấn chỉnh và kiến nghị xử lý các hành vi vi phạm pháp luật trong khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện chính sách BHYT giúp các tổ chức cá nhân hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh thực hiện đúng các quy định của pháp luật, bảo vệ lợi ích của nhà nƣớc, quyền, lợi ích hợp pháp của cơ quan, tổ chức, cá nhân.
Đối tƣợng đƣợc thanh tra đợt này gồm 18/24 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi cơng lập trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đã đƣợc Chủ tịch UBND tỉnh Bắc Giang phê duyệt tại Quyết định số 2050/QĐ-UBND ngày 28/12/2018 về việc phê duyệt kế hoạch thanh tra, kiểm tra doanh nghiệp, hợp tác xã trên địa bàn tỉnh Bắc Giang năm 2019; Kế hoạch số 02/KH-SYT ngày 03/01/2019 của Sở Y tế tỉnh Bắc Giang về thanh tra, kiểm tra doanh nghiệp thuộc lĩnh vực y tế năm 2019: 03 Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đa khoa, 15 phòng khám đa khoa; 03 cơ sở: Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân YHCT Lan Q, Phòng khám Đa khoa Anh Quất và Phòng khám Đa khoa chất lƣợng cao Tân Mỹ do các đơn vị này đã đƣợc đơn vị chức năng tiến hành kiểm tra vì vậy khơng thanh tra đợt này. Nội dung trọng tâm thanh tra: Tài liệu pháp lý, công tác tổ chức
và nhân sự, hoạt động triển khai thực hiện chính sách BHYT, cơ sở vật chất trang thiết bị, danh mục thuốc và trang thiết bị y tế, phạm vị hoạt động chuyên môn, thực hiện quy chế chuyên môn, việc thực hiện các quy định về giá cơ sở KCB tƣ nhân phí, cơng tác chống nhiễm khuẩn, kết quả thực hiện chế độ BHYT, BHXH cho cán bộ nhân viên…
Lực lƣợng tham gia Đồn thanh tra có sự phối hợp giữa Sở Y tế (Thanh tra Sở, phòng Nghiệp vụ Y, phòng Quản lý hành nghề y dƣợc tƣ nhân), Bảo hiểm xã hội tỉnh (phòng Giám định Bảo hiểm Y tế), Phòng Y tế các huyện, thành phố. Trong quá trình tiến hành thanh tra, Đồn thanh tra ln bám sát sự chỉ đạo của Giám đốc Sở Y tế, kế hoạch tiến hành thanh tra đã đƣợc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt; các tổ chức, cá nhân liên quan và đối tƣợng thanh tra đã thực hiện trách nhiệm và phối hợp chặt chẽ với các thành viên Đoàn thanh tra.
Kết quả kiểm tra, xác minh:
+ 13/24 đơn vị tổ chức khám chữa bệnh BHYT và ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH để làm căn cứ thực hiện.
Hiện nay, đã có một số cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đang chủ động triển khai theo phƣơng thức trên. Dƣới đây là ví dụ minh hoạ những hoạt động hữu ích trong cơng tác quản lý KCB BHYT trƣớc những thách thức mới trong tình hình mới của cơ sở KCB tƣ nhân, với cách làm này cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã chủ động hơn và giảm nguy cơ bị BHXH xuất tốn chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân và giảm nguy cơ vƣợt dự toán chi KCB BHYT:
(1) Tăng cƣờng giám sát tuân thủ phác đồ điều trị ở tất cả các khoa lâm sàng, giám sát thời gian thực kê đơn hợp lý.
(2) Phổ biến những quy định pháp luật liên quan đến KCB BHYT đến các phòng chức năng và các khoa lâm sàng. Tác động đến suy nghĩ và nhận thức của các trƣởng khoa lâm sàng về chi phí và hiệu quả, nhất là chọn lựa
thuốc và vật tƣ y tế tiêu hao vừa đáp ứng yêu cầu về chất lƣợng điều trị nhƣng phải đảm bảo tiết kiệm chi phí.
(3) Thành lập tổ BHYT chuyên trách, trực tiếp chỉ đạo hoạt động của tổ này là một phó giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Thành viên của tổ BHYT bao gồm: các bác sĩ và chuyên viên phịng KHTH, chun viên tài chính của P.TCKT, chuyên viên CNTT của phòng CNTT, dƣợc sĩ của khoa Dƣợc, chuyên viên phòng Vật tƣ – Trang thiết bị y tế, ngồi ra cịn có các bác sĩ trƣởng khoa lâm sàng. Cơng việc chính của tổ BHYT là đảm bảo chuyển tải dữ liệu đúng thời gian và đúng quy định lên cổng giám định, ngoài ra tổ BHYT chịu trách nhiệm cập nhật và tích hợp hệ thống nhắc trên phần mềm HIS của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân về các lỗi hay gặp khi BHXH giám định để không bị xuất tốn, nhƣ chỉ định cận lâm sàng khơng phù hợp chẩn đoán, ngày nằm cơ sở KCB tƣ nhân kéo dài khơng phù hợp chẩn đốn,…
(4) Ban Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân yêu cầu Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng KHCN rà soát lại danh mục và chủng loại thuốc, vật tƣ y tế theo hƣớng vẫn đảm bảo chất lƣợng điều trị nhƣng tiết kiệm chi phí.
(5) Hàng tháng, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân rà sốt, đánh giá và phân tích tình hình sử dụng dự tốn chi KCB BHYT, tìm ngun nhân và chủ động điều chỉnh và khắc phục các lỗi liên quan đến làm tăng dự toán chi KCB BHYT so với cùng kỳ.
(6) Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đang trên lộ trình xây dựng bệnh án điện tử, sẽ triển khai ứng dụng máy học thẩm định thời gian thực về tuân thủ các quy định của KCB BHYT khi triển khai bệnh án điện tử.
Trƣớc những yêu cầu từ thực tiễn của hoạt động KCB BHYT, Bộ Y tế đang triển khai nghiên cứu đánh giá thực trạng triển khai Luật BHYT giai đoạn 2017-2018. Đồng thời, đề xuất sửa đổi Luật BHYT để tiến tới thực hiện mục tiêu BHYT tồn dân, cơng bằng và hiệu quả trong khám chữa bệnh. Theo
đó, nghiên cứu tập trung vào các vấn đề nhƣ: đối tƣợng, mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT; phạm vi đƣợc hƣởng; tổ chức KCB BHYT; thanh toán KCB BHYT; quản lý Nhà nƣớc và tổ chức BHYT.
Ngồi ra, định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự tốn Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, trong đó có đánh giá, chỉ rõ các các cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí bất thƣờng; tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào cơ sở KCB tƣ nhân bình