6. Bố cục của luận văn
2.2.3. Triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
Nội dung chi tiết chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn: Tên thủ tục Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Loại thủ tục Bảo hiểm y tế
Lĩnh vực Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Cơ quan thực
hiện
Cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Trình tự thực hiện
Bƣớc 1: Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi hồ sơ đề nghị thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trƣớc cho cơ quan BHXH theo Mẫu số C79a-HD, C80a-HD, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT (đồng thời gửi kèm theo dữ liệu điện tử qua mạng Internet);
Bƣớc 2: Đối với cơ quan BHXH
- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đƣợc hồ sơ báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định và số quyết tốn chi phí KCB
BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thơng tƣ số 178/2012/TT-BTC và hồn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Cách thức thực
hiện
- Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bƣu chính (đồng thời chuyển dữ liệu điện tử qua mạng Internet).
- Thực hiện ký biên bản quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thành phần hồ sơ
a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Danh sách ngƣời bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C79a-HD)
- Danh sách ngƣời bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT nội trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C80a-HD) đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú.
- Thống kê vật tƣ y tế thanh toán BHYT theo Mẫu số 19/BHYT,
- Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo Mẫu số 20/BHYT - Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo Mẫu số 21/BHYT
b) Số lƣợng hồ sơ: 01 (bộ) (kèm theo dữ liệu điện tử ) Số lƣợng hồ sơ 01 bản
Thời hạn giải quyết
Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
Đối tƣợng thực hiện
BHXH tỉnh Bắc Giang
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Lệ phí Khơng
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
- Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo Mẫu số C79a-HD, Danh sách đề nghị thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú theo Mẫu số C80a-HD (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú) ban hành kèm theo Thông tƣ số 178/2012/TT-BTC ngày 28/10/2012 của Bộ Tài chính hƣớng dẫn kế toán áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Thống kê vật tƣ y tế thanh toán BHYT theo mẫu số 19/BHYT, Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo mẫu số 20/BHYT , Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh
Mẫu số 19-BHYT.docx (Phụ lục 1) Mẫu số C79a - HD.docx (phụ lục 2) Mẫu số C80a - HD.docx (Phụ lục 3) Mẫu số 20-BHYT.docx (Phụ lục 4) Mẫu số 21-BHYT.docx (Phụ lục 5)
Cơ sở pháp lý - Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2017.
- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT
- Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hƣớng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh.
- Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi BHYT
Quy trình tạm ứng, thanh tốn và quyết toán chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn:
Về tạm ứng
Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đƣợc thực hiện hằng quý nhƣ sau:
Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đƣợc báo cáo quyết toán quý trƣớc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trƣớc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Đối với cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, đƣợc tạm ứng 80% nguồn kinh phí đƣợc sử dụng tại cơ sở
tế; trƣờng hợp khơng có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;
Trƣờng hợp kinh phí tạm ứng BHYT cho các cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn trên địa bàn tỉnh vƣợt quá số kinh phí đƣợc sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.
Theo nội dung công văn, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung, cụ thể: Chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB trên địa bàn tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho ngƣời bệnh có thẻ BHYT đƣợc kịp thời KCB hoặc chuyển tuyến KCB BHYT khi nghi ngờ nhiễm virus Corona. BHXH các tỉnh thực hiện việc giám định và thanh tốn chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hƣớng dẫn hiện hành.
Đồng thời, yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện ngay việc tạm ứng kinh phí cho các cơ sở KCB để đảm bảo hoạt động KCB BHYT trên cơ sở nguồn kinh phí KCB BHYT của quý I/2020 đã đƣợc BHXH Việt Nam cấp đầy đủ, đặc biệt là BHXH các tỉnh có ngƣời bệnh đƣợc phát hiện nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm virus Corona nhƣ: TP. Bắc Giang, TP.Hồ Chí Minh, Hải Phịng, Đà Nẵng, Thanh Hóa, Quảng Ninh, Khánh Hịa…
BHXH Việt Nam đặc biệt lƣu ý, các BHXH tỉnh Bắc Giang kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam những khó khăn vƣớng mắc phát sinh trong q trình tổ chức thực hiện để có hƣớng chỉ đạo, giải quyết.
Cụ thể, về tạm ứng, Bộ Y tế nêu rõ, theo quy định tại Điều 32 luật BHYT: Trong thời 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh tốn chi phí KCB BHYT của tháng trƣớc cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có
trách nhiệm gửi báo quyết tốn chi phí KCB BHYT của quý trƣớc cho tổ chức BHYT;Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đƣợc báo cáo quyết toán quý trƣớc của cơ sở KCB BHYT, tổ chức BHYT có trách nhiệm thơng báo kết quả giám định và số quyết tốn chi phí KCB BHYT bao gồm bao gồm chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở KCB; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết tốn chi phí KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hồn thành việc thanh tốn với cơ sở KCB. Theo báo cáo và kết quả kiểm tra tại một số địa phƣơng, cơ sở KCB cho thấy, về cơ bản cơ quan BHXH đã thực hiện tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB đảm bảo đúng quy định của Luật BHYT, Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán, thanh tốn hàng q thì xẩy ra tình trạng, cơ sở KCB có phát sinh chi phí vƣợt quỹ (quỹ KCB BHYT giao cho các đơn vị có đăng ký KCB BHYT), hoặc nguyên nhân vƣợt trần (tức là tổng mức thanh tốn chi phí đối với đơn vị tiếp nhận ngƣời bệnh từ nơi khác chuyển đến), hoặc số liệu thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chƣa thống nhất giữa hai bên thì cơ quan BHXH thu lại số tiền đã tạm ứng trƣớc đó, gây rất nhiều khó khăn cho cơ sở KCB do khơng có đủ kinh phí để trang trải các hoạt động đã thực hiện (trả kinh phí mua thuốc, vật tƣ y tế, trả tiền lƣơng, tiền cơng,…).
Về thanh tốn
Trên cơ sở Báo cáo số 406/BC-BYT ngày 22/1/2019 của Bộ Y tế về giải quyết thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và các cơ sở y tế. Chính phủ đã có Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 11/5/2019 của Chính phủ tại phiên họp thƣờng kỳ tháng 4/2019 về việc giải quyết vƣớng mắc trong việc thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trong đó, Chính phủ nhất trí với đề nghị của Bộ Y tế. Bộ Y tế hƣớng dẫn để BHXH Việt Nam khẩn trƣơng thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế theo đúng quy định của pháp luật về giá, về BHYT theo số
lƣợng dịch vụ đã giám định và mức giá quy định tại Thông tƣ liên tịch số 37/2017/TT-BYT-BTC của Bộ Tài chính và Bộ Y tế và Thông tƣ số 15/2018/TT-BYT của Bộ Y tế.
Quy định về thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang nhƣ sau:
(1) Tổ chức bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
(2) Tổ chức bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trƣờng hợp sau đây:
- Tại cơ sở khám bệnh tư nhân trên địa bàn khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Trƣờng hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 28 của Luật này;
- Tại nƣớc ngoài;
- Một số trƣờng hợp đặc biệt khác do Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định.
(3) Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trƣờng hợp quy định tại khoản 2 Điều này.
(4) Tổ chức bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở cơ sở KCB tƣ nhân phí theo quy định của Chính phủ.
(5) Bộ trƣởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trƣởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cùng hạng trên toàn quốc.”
Nhƣ vậy, nếu cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân ngƣời bệnh đến điều trị khơng có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế hoặc rơi vào các trƣờng hợp quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi thì cơ quan
bảo hiểm y tế tổ chức thanh toán khi ngƣời bệnh cung cấp đầy đủ các hóa đơn, chứng từ.
Hồ sơ đề nghị thanh toán đƣợc quy định tại Điều 15 thông tƣ liên tịch
41/2014/TTLT-BYT nhƣ sau:
Hồ sơ đề nghị thanh toán
(1) Giấy đề nghị thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.
(2) Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tƣ này. (3) Giấy ra cơ sở KCB tƣ nhân.
(4) Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu cơ sở KCB tƣ nhân phí và các chứng từ có liên quan).
Thanh toán trực tiếp
(1) Ngƣời bệnh hoặc thân nhân của ngƣời bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 15 Thông tƣ này cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cƣ trú.
(2) Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:
- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của ngƣời bệnh hoặc thân nhân của ngƣời bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;
- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh tốn phải hồn thành việc giám định BHYT và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho ngƣời bệnh. Trƣờng hợp khơng thanh tốn phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;
- Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời bệnh và trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng của cơ sở y tế nơi ngƣời có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Trƣờng hợp ngƣời bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT theo quy định;
- Trƣờng hợp ngƣời bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYTnhƣng tối đa không vƣợt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tƣ này.
Hồ sơ hƣởng nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện. Mức hƣởng cụ thể bạn cần xác định bạn đang khám chữa bệnh trái tuyến tuyến nào. Trái tuyến tuyến trung ƣơng bạn đƣợc thanh tốn 40% chi phí điều trị nội trú mức hƣởng BHYT, trái tuyến tỉnh đƣợc hƣởng 60% chi phí điều trị nội trú mức hƣởng BHYT.
Vấn đề tạm ứng, thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT vẫn cịn vƣớng mắc giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH. Đây là vấn đề tồn tại kéo dài nhƣng vẫn chƣa có kết quả giải quyết dứt điểm. Một số đại biểu cũng đƣa ra quan điểm, mức đóng BHYT từ năm 2009 đến nay chƣa đƣợc điều chỉnh trong khi nhu cầu KCB của ngƣời dân ngày càng tăng cao, giá dịch vụ y tế đang điều chỉnh theo hƣớng tính đúng, tính đủ, điều này gây khó khăn trong việc cân đối quỹ BHYT. Chƣa phát triển BHYT thƣơng mại.
Về quyết toán
Để kịp thời thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) tại cơ sở KCB tƣ nhân về hình thức đa tuyến đến và thông báo đa tuyến đến, đi theo quy định, BHXH tỉnh Bắc Giang thực hiện nhƣ sau:
Trình tự quyết tốn
- Xác định số chi đa tuyến đến đƣợc quyết toán
Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện xác định số chi đa tuyến đến năm 2018 tại từng cơ sở y tế đƣợc quyết tốn theo hƣớng dẫn tại Cơng văn này, điều
chỉnh số liệu chênh lệch vào quyết toán quý 4 năm 2018 (khơng điều chỉnh số liệu đã quyết tốn quý 1,2,3 năm 2018).
Ví dụ: cơ sở A trần đa tuyến năm 2018 xác định lại theo hƣớng dẫn là 10 tỷ, trần đa tuyến các quý 1,2,3/2018 đã quyết toán lần lƣợt là 2 tỷ, 3 tỷ, 3 tỷ. Trần đa tuyến đến đƣa vào quyết toán trong quý 4/2018 là 10-2-3-3 = 2 (tỷ).
- Phân bổ số chi đa tuyến đi theo số đa tuyến đến đƣợc quyết toán
Chi KCB đa tuyến đi thông báo cho cơ sở KCB ban đầu bằng chi đa tuyến đến đã quyết toán.
Đối với các cơ sở KCB vƣợt trần đa tuyến đến nội tỉnh hoặc vƣợt nguồn kinh phí: phân bổ số đa tuyến đi nội tỉnh theo từng cơ sở KCB ban đầu bằng