1 .TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM NHÂN THỌ
2. TRỤC LỢI TRONG BHNT
2.3.1. Tình hình trục lợi
2.3.1.1. Các đ ối t ư ợng trục lợi :
Rất đa dạng và phong phú do đặc trưng của sản phẩm BHNT. Những đối tương trục lợi thường có liên quan đến hợp đồng, đến q trình khai thác, xác minh và điều tra về đối tượng bảo hiểm.
* Người tham gia bảo hiểm:
Đây là đối tượng chính của hợp đồng bảo hiểm nhưng cũng là đối tượng chủ yếu gây ra các vụ TLBH. Bằng nhiều hình thức, thủ đoạn đối tượng này không chỉ len nách nhằm tận dụng các sơ hở mà các nhân viên, cán bộ bảo hiểm cũng như các bên liên quan không thể nhận biết được để có thể
tham gia bảo hiểm và hiển nhiên đối tượng này sẽ dễ dàng hưởng lợi một cách tinh vi và bất chính.
Bên cạnh đó đối tượng này cịn lơi kéo cán bộ nhân viên cơng ty tham gia trục lợi, lơi kéo các cán bộ có liên quan đến bảo hiểm hịng chiếm đoạt được tiền bảo hiểm như: đại lí bảo hiểm, cán bộ y tế....
* Cán bộ bảo hiểm;
Đây là yếu tố tiếp tay cho gian lận, TLBH . Đó có thể là đại lí, là cán bộ các phịng của cơng ty có liên quan đến xác minh và điều tra hồ sơ...và sẽ rất nguy hại cho cơng ty nếu xảy ra tình trạng trên. Hành vi trục lợi của họ thường là: chấp nhận bảo hiểm cho đối tượng không đủ tiêu chuẩn; Cùng khách hàng ghi sai tình tiết khi xảy ra rủi ro; Thu phí khách hàng nhưng lại biển thủ...
* Cán bộ y tế: cũng là đối tượng khá quan trọng trong q trình gian lận, trục lợi như:
- Thơng đồng với người tham gia bảo hiểm ghi sai bệnh án.
- Đồng ý với đối tượng bảo hiểm để khám sức khoẻ đạt tiêu chuẩn để tham gia bảo hiểm...v.v.
* Cán bộ cơng an, các cán bộ chính quyền có liên quan:
Khi xảy ra rủi ro cán bộ cơng an có thể ghi nhận hiện trường cho phù hợp với rủi ro được bảo hiểm.
Cùng với nhân viên y tế, bảo hiểm thơng đồng với khách hàng để trục lợi .
Bên cạnh đó, một vài trường hợp các cán bộ có liên quan cũng tham gia xác minh không đúng sự thật để người tham gia bảo hiểm có thể trục lợi ...
2.3.1.2. Hình thức trục lợi chủ yếu:
Theo thống kê của các doanh nghiệp bảo hiểm, hiện tượng khách hàng có hành vi lừa dối trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi bảo hiểm đang diễn ra ngày càng phổ biến và thường biểu hiện qua một số đặc điểm sau:
- Người được bảo hiểm chết do các bệnh có thời gian tiến triển bệnh lý kéo dài như: ung thư, lao, xơ gan, suy thận, suy tim…
- Người được bảo hiểm chết khi hợp đồng có hiệu lực trong những năm đầu.
- Người được bảo hiểm đã điều trị bệnh (thuộc trường hợp những bệnh không chấp nhận bảo hiểm) trước khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực dưới tên người khác.
- Hợp đồng có số tiền bảo hiểm lớn so với khả năng tài chính, hồn cảnh kinh tế của Người tham gia bảo hiểm.
- Rủi ro xảy ra liên quan đến nhiều hợp đồng bảo hiểm được phát hành vào những thời điểm gần nhau.
- Quan hệ giữa Người tham gia bảo hiểm, Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm và Người được bảo hiểm ít ràng buộc về mặt huyết thống.
- Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm không cung cấp các thơng tin về q trình điều trị bệnh trước lúc tử vong, kê khai chung chung về
nguyên nhân chết như: chết do bệnh già, chết đột tử tại nhà, khơng rõ ngun nhân, khơng có ai chứng kiến.
- Các thơng tin về rủi ro xảy ra và quá trình cấp cứu, điều trị không logic giữa các giấy tờ và chứng từ do người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm cung cấp.
- Khai báo rủi ro xảy ra trong hoàn cảnh đặc biệt: tự ngã, tai nạn xảy ra trong đêm khơng có mặt của cơng an…
Trong số những dấu hiệu kể trên, hiện tượng trục lợi bảo hiểm thường diễn ra phổ biến nhất là việc khách hàng kê khai không trung thực về tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm trong Giấy yêu cầu bảo hiểm - một phần của Hợp đồng bảo hiểm.
Khơng tránh khỏi khó khăn chung của tồn ngành, BVNT Thái Bình cũng phát hiện và đối mặt với nhiều vụ gian lận trục lợi. Cũng có những biểu hiện mang tính thủ đoạn, cấu kết của nhiều bên có liên quan. Với các biện pháp nghiệp vụ, với tinh thần lao động không biết mệt mỏi, sẵn sàng xơng xáo tới nơi có trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ để xác minh điều tra, làm rõ các cán bộ nhân viên cơng ty BVNT Thái Bình đã đạt được nhiều thành tựu. Phát hiện nhiều vụ trục lợi như sau:
* Hồ sơ: Nguyễn Văn Minh
- Địa chỉ: xã Vũ Chánh- Thành phố Thái Bình.
- Hình thức tham gia bảo hiểm: An gia tài lộc 12 năm. STBH: 20 triệu - Theo hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm và xác nhận giấy báo tử vong của
bệnh từ trước nhưng trong quá trình khai báo sức khoẻ khi tham gia bảo hiểm ông Minh đã che giấu bệnh của mình là căn bệnh: xơ gan. Vì vậy cơng ty BVNT Thái Bình đã từ chối trả tiền bảo hiểm cho thân nhân gia đình ơng Minh.
* Hồ sơ: Nguyễn Thanh Tùng 10 tuổi - Địa chỉ: huyện Quỳnh Phụ
- Hình thức tham gia: An sinh giáo dục . STBH: 20 triệu đồng.
- Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm mà bố của em Tùng khai báo tường trình nguyên nhân cái chết của em là bị ngã tại nhà do nơ đùa và gây đột tử, được chính quyền địa phương và cán bộ y tế xác nhận. Thấy tình tiết sự việc có nhiều khả nghi khi thời gian em Tùng xảy ra rủi ro là lúc nửa đêm. Qua điều tra xác minh và bằng nhiều biện pháp nghiệp vụ cán bộ bảo hiểm công ty đã xác minh được em Tùng bị chết do bệnh tim bẩm sinh trước khi tham gia bảo hiểm…Do vậy công ty đã từ chối trả tiền bảo hiểm
* Hồ sơ: Đặng Văn Phong.
- Địa chỉ: xã Minh Hưng- Huyện Kiến Xương.
- Hình thức tham gia: An khang thịnh vượng 10 năm. STBH: 20 triệu. - Theo hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm mà cơng ty nhận được có giấy xác nhận tử vong của ông Phong là do chết đột tử của bệnh viện đa khoa Thái Bình. Tuy nhiên bằng hình thức thăm dị dư luận quần chúng cán bộ công ty đã thu được bằng chứng ơng Phong đã có tiền sử ung thư từ trước. Do vậy công ty đã từ chối trả tiền bảo hiểm..
* Hồ sơ: Vũ Thanh Tùng.
- Địa chỉ: Xã Vũ Tây- Huyện Kiến Xương.
- Hình thức tham gia: An gia thịnh vượng 10 năm. STBH: 15 triệu. - Anh Tùng chỉ mới tham gia bảo hiểm được 6 tháng thì bị chết. Theo khai báo của cha anh Tùng trong giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm thì anh Tùng đi lao động ngoại tỉnh và bị chết do tai nạn. Tuy nhiên qua xác minh điều tra, cũng như sự khôn khéo của cán bộ của cơng ty đã có bằng chứng chứng minh anh Tùng chết do nhiễm HIV/AIDS giai đoạn cuối, trong khi tham gia bảo hiểm đã cố tình che giấu..Cha anh Tùng đã phải thú nhận sự trục lợi của mình. Cơng ty đã từ chối trả tiền bảo hiểm và hồn lại gia đình số tiền phí đã đóng..
* Bên cạnh đó cơng ty cũng phát hiện có sự tham gia của các cán bộ y tế và cán bộ chính quyền sở tại có tham gia giúp các khách hàng gian lận và trục lợi. Nhất là trong các xác minh nguyên nhân gây cái chết của người được bảo hiểm…
* Qua cơng tác kiểm tra, giám sát đại lí. Cơng ty đã phát hiện:
- Đại lí thu phí của khách hàng nhưng không nộp ngay về công ty như: Nguyễn văn thương, Trần thị Hoài, Phạm Thị Nhung…
2.3.2. Cơng tác phịng chống TLBH của cơng ty.
Cơng tác Phịng chống TLBH của cơng ty luôn được quan tâm chú trọng ngay từ khâu khai thác. Nhằm ngăn chặn TLBH Công ty đã xác định qua 3 bước cơ bản sau:
* Đại lí: Chính là người trực tiếp tiếp xúc với khách hàng. Do vậy, đây chính là yếu tố quan trọng để ngăn ngừa các hành vi gian lận, TLBH. Thông qua đại lí phần nào có thể nắm bắt được tình hình sức khoẻ của khách hàng cũng như khả năng tài chính của họ. Đối vơi những đại lí có khách hàng, hợp đồng thường có dấu hiệu khả nghi cơng ty ln kiểm tra chặt chẽ Từ đó có thể từ chối hoặc chấp nhận bảo hiểm cho khách hàng.
Trong quá trình khai thác bảo hiểm yêu cầu các nhân viên đại lí thực hiện đúng và đủ các bước trong quy trình khai thác hợp đồng bảo hiểm mới. Giải thích cho khách hàng hiểu các quy tắc bảo hiểm, điều khoản hợp đồng, quyền lợi và nghĩa vụ của họ…
Xác định được vai trị của đại lí trong q trình phịng chống TLBH nên cơng ty thường xuyên giám sát chặt, theo dõi và quản lí hoạt động của đại lí chủ yếu qua các trưởng nhóm. Hàng tuần, hàng tháng lãng đạo cơng ty và cán bộ phịng trực tiếp xuống họp cùng các nhóm yểu để đơn đốc, động viên nhắc nhở. Cơng tác đào tạo bồi dưỡng kĩ năng cho đại lí được tiến hành…Cơng tác thi đua khen thưởng được thực hiện qua đó góp phần khích lệ tinh thần lao động của đại lí cũng như giúp các đại lí tận tuỵ với công việc hơn…
* Đánh giá rủi ro: Sau khi trải qua đánh giá rủi ro của tư vấn viên sẽ được trưởng nhóm khai thác của nhóm đó đánh giá lại lần nữa, sau đó được cán bộ cơng ty thẩm định lại thông tin và đơn yêu cầu bảo hiểm của khách
hàng mà đại lí đã thực hiện. Phịng nghiệp vụ của cơng ty có một bác sĩ, do đó qua trình đánh giá rủi ro nhất là về sức khoẻ của khách hàng đạt hiệu quả cao, phát hiện nhiều khả nghi về gian lận trục lợi, từ chối bảo hiểm cũng như phát hiện nhiều vụ trường hợp của cán bộ nhân viên phịng nghiệp vụ.
Cơng ty thực hiện đánh giá rủi ro ở 2 mặt chính là: sức khoẻ của khách hàng và khả năng tài chính của họ:
- Cơng ty đã kí cộng tác viên với tất cả các bệnh viện từ tuyến huyện trong toàn tỉnh, với bệnh viện quân đội 207 Đơng Hưng, 1 phịng khám tư nhân chất lượng cao. Tạo điều kiện để khách hàng có thể khám sức khoẻ dễ dàng và rộng tại các huyện, cơ sở gần nhà...Chi phí khám sức khoẻ sẽ được cơng ty trả dựa trên hoá đơn mà người khám ở các cơ sở y tế do cơng ty đã kí kết hợp tác. Điều đó cho thấy rõ cơng ty đã có những biện pháp tích cực để ngăn chặn nguy cơ trục lợi: giấu bệnh của khách hàng tham gia bảo hiểm...
- Công ty đã tiến hành kiểm tra sức khoẻ theo phương pháp chọn mẫu dựa trên:
+ Với những người trên 50 tuổi, kiểm tra 100% , + STBH lớn, trên 30 triệu đồng, kiểm tra 100%, + Trẻ em nhỏ hơn 3 tháng tuổi, kiểm tra 100%, + Địa bàn có số lượng tỷ vong nhiều,
Tuy nhiên số trên chỉ là số ít, số đơng cịn lại cơng ty chỉ có thể kiểm tra chọn mẫu với xác xuất từ 25- 30%. Do đó khó tránh khỏi bỏ qua nhiều trường hợp có ý đồ trục lợi gian lận mà vẫn được tham gia bảo hiểm.
- Vế khả năng tài chính của khách hàng, công ty thực hiện chấp nhận bảo hiểm cho khách hàng với mức phí bình qn năm khơng q 1/3 thu nhập năm. Để ngăn chặng nguy cơ trục lợi: ít tiền mà vẫn tham gia bảo hiểm với STBH lớn..Q trình thẩm định tài chính chủ yếu được các đại lí thực hiện...
Thông qua đánh giá rủi ro mà công ty đã từ chối nhiều khách hàng có nguy cơ trục lợi, gian lận trong khai thác bảo hiểm...Ví dụ điển hình: Ơng Nguyễn Xuân Mạnh trú tại Trần Lãm, thành phố Thái Bình. Đã bị từ chối tham gia bảo hiểm với lí do : ơng đã bị mắc bệnh ung thư, hoàn cảnh kinh tế rất nghèo nhưng khai báo khơng trung thực, vẫn được đại lí chấp nhận bảo hiểm, do mối quen biết công ty đã phát hiện ra và trả lại phí bảo hiểm ..
* Xác minh: đây chính là khâu quan trọng để trả tiền bảo hiểm và giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng.
Ngay sau khi nhận được tin khách hàng gặp tử vong, công ty cử cán bộ đến thăm viếng. Bên cạnh đó thực hiện nghiệp vụ thăm dị, điều tra xác minh sự việc nguyên nhân dẫn đến rủi ro có thực sự thuộc phạm vi bảo hiểm hay không…
Khi nhận được hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, tiến hành tiếp nhận và giúp khách hàng hoàn thiện thủ tục. Cùng với đó nhanh chóng xác minh, thẩm định lại hồ sơ để giải quyết.
Qua bước xác minh này, công ty đã phát hiện nhiều vụ trục lợi của khách hàng và đã từ chối trả tiền bảo hiểm, giải quyết quyền lợi cho khách hàng với những bằng chứng hợp lí và đầy đủ.
CH
ƯƠ NG 3. CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG TLBH TẠI BẢO VIỆT NHÂN THỌ THÁI BÌNH.
3.1. Một số khó kh ă n trong cơng tác phịng chống TLBH .
- Hệ thống pháp luật chưa hồn thiện, cịn nhiều kẽ hở cho kẻ gian lợi dụng. Luật kinh doanh bảo hiểm 2001 còn một vài điều bất cập, nhất là 2007 Việt nam trở thành thành viên của WTO càng dễ bộc lộ những sơ hở và yếu kém khi các cơng ty bảo hiểm nước ngồi vào khai thác và cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm Việt Nam. Các nghị định về kinh doanh bảo hiểm nói chung cịn mang tính khái qt, các chế tài cịn chưa đủ mạnh để răn đe với những kẻ gian lận và trục lợi. Đây chính là khó khăn chung của ngành bảo hiểm.
- Hiện nay, cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm là rất khốc liệt, do đó để thu hút khách hàng và mở rộng thị phần mà trở nên dễ dãi trong khai thác hợp đồng bảo hiểm tạo điều kiện cho các đối tượng có ý đồ xấu lợi dụng để TLBH. Đây là điều dễ nhận thấy của các cơng ty bảo hiểm nói chung.
- Các đại lý thường làm việc hai cơ quan ít đầu tư khai thác cho bảo hiểm nhân thọ, trình độ đại lý khơng đồng đều, chất lượng chưa cao, bên cạnh đó sự biến động về số lượng đại lý..v.v cũng làm cho kinh nghiệm thực tế, khả năng đánh giá rủi ro trong khai thác và duy trì hợp đồng của đại lí chưa thực sự tốt. Ngồi ra, vì chạy theo số lượng hợp đồng, hoa hồng bảo hiểm nên
các đại lí khó nhận biết dấu hiệu TLBH, dễ bị lợi dụng, đơi khi cịn bỏ qua các khâu đánh giá rủi ro quan trọng. Đó là nguy cơ gia tăng trục lợi bảo hiểm.
- Kinh doanh BHNT rất dễ gặp phải hành vi TLBH , đặc biệt là hình thức dấu bệnh trước khi tham gia bảo hiểm , thay đổi ngun nhân dẫn đến tử vong có lợi cho mình, v..v. Và thực tế thì nó diễn ra khá phổ biến với các cơng ty BHNT nói chung và Bảo Việt nhân thọ Thái Bình nói riêng.
- Q trình gian lận trục lợi có sự hậu thuẫn của nhiều phía khiến xác minh và khẳng định có yếu tố trục lợi là rất khó khăn đối với cán bộ nhân viên cơng ty như: có sự bao che của hàng xóm láng giềng, cán bộ y tế, cán bộ cơng an, cán bộ chính quyền...
- Trình độ dân trí của người dân cịn chưa cao, sự hiểu biết chưa đồng