CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.2. Một số vấn đề lý luận
1.2.2. Rối loạn tâm thần ở trẻ em
1.2.2.1. Khái niệm trẻ em
Theo công ước Liên hợp quốc về Quyền trẻ em “trẻ em có nghĩa là mọi người dưới 18 tuổi trừ khi theo luật có thể áp dụng cho trẻ em, tuổi trưởng thành được quy định sớm hơn". Luật bảo vệ chăm sóc – giáo dục trẻ em Việt Nam năm 2005 quy định "trẻ em là những công dân Việt Nam dưới 16 tuổi".
Ở Việt Nam, luật pháp qui định tuổi trưởng thành là 18 tuổi nên trẻ em được định nghĩa theo đúng như khoảng tuổi của công ước quốc tế. Do vậy trong nghiên cứu này tôi xác định độ tuổi trẻ em từ 0 – 18 tuổi dựa theo Công ước Quốc Tế về Quyền trẻ em và tập trung nghiên cứu các rối loạn tâm thần của nhóm trẻ em dưới 18 tuổi. Vì thế mẫu được chọn là các gia đình có trẻ mắc rối loạn tâm thần sinh năm 1998 trở lại.
1.2.2.2. Phân loại những rối loạn tâm thần thường gặp ở trẻ em
Rất nhiều các rối loạn tâm thần đều có thể phát sinh ở người lớn lẫn thanh thiếu niên và trẻ em. Tuy nhiên có những rối loạn đặc trưng hầu như chỉ phát sinh ở trẻ em và thanh thiếu niên. Các rối loạn tâm thần đặc trưng cho lứa tuổi này được Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10) dành ra ba trong chín chương để phân loại chúng:
+ Chương F7 (F70-F79): Chậm phát triển tâm thần + Chương F8 (F80-F89): Các rối loạn về phát triển tâm lý
+ Chương F9 (F90 – F99): Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và thành thiếu niên [24, tr. 188].
Căn cứ vào những rối loạn được thăm khám ở giai đoạn trẻ thơ hoặc thanh thiếu niên, những rối loạn này đơi khi khơng được chẩn đốn trước tuổi trưởng thành. Trong nghiên cứu của chúng tôi chọn phân loại theo DSM V, chủ yếu trẻ em rối loạn tâm thần tập trung vào các nhóm rối loạn phát triển thần kinh, rối loạn phổ tâm thần phân liệt và các rối loạn loạn thần ngắn, rối loạn lưỡng cực, rối loạn trầm cảm, rối loạn thần kinh nhận thức.
1.2.2.3. Các nguyên nhân chính gây rối loạn tâm thần
Nguyên nhân gây ra các rối loạn tâm thần là sự kết hợp phức tạp và thay đổi theo từng cá nhân và rối loạn cụ thể. Bao gồm các nguyên nhân chính sau:
+ Di truyền
+ Tổn thương thực thể + Sinh hóa não + Các yếu tố về tâm lý + Các yếu tố văn hóa, xã hội
1.2.2.4. Những ảnh hưởng của rối loạn tâm thần trẻ em
Theo nghiên cứu của WHO, hầu hết các rối loạn tâm thần đều khởi phát trước năm 14 tuổi. Trẻ em nhỏ và trẻ em trong độ tuổi vị thành niên đang ở giai đoạn phát triển nền tảng của mỗi cá nhân, do đó ở góc độ cá nhân những vấn đề SKTT có thể gây xáo trộn đến tồn bộ đời sống, từ việc học hành, đến hoạt động tìm kiếm việc làm, lập gia đình cũng như thiết lập các mối quan hệ xã hội. Rối loạn tâm thần có thể dẫn đến thất nghiệp, vô gia cư, bị bỏ tù, và nghèo đói.
Việc khơng được can thiệp sớm khiến vấn đề có thể kéo dài, hoặc trở nên trầm trọng hơn, ảnh hưởng đến cá nhân trong giai đoạn trưởng thành. Hiệp hội Y học Anh Quốc đã củng cố luận điểm này bằng con số: 50% thanh niên có rối loạn hành vi, cảm xúc khởi phát từ tuổi 15 mà không được can thiệp hỗ trợ. Kết quả của nhiều nghiên cứu khác cũng khẳng định [35, tr.69]: “Rối loạn trầm cảm chủ yếu thường khởi phát ở tuổi niên thiếu, và có liên quan tới sự suy giảm một cách đáng kể các chức năng tâm lý xã hội cũng như nguy cơ tự tử”; “Rối loạn hành vi có xu hướng kéo dài đến tuổi vị thành niên và thanh niên, đồng thời có liên quan tới tình trạng phạm pháp, vấn đề hôn nhân, thất nghiệp và cũng như sức khỏe thể chất ở tuổi trưởng thành” (WHO)
Ở góc độ xã hội, các vấn đề SKTT luôn được xếp vào danh sách những nguyên nhân hàng đầu gây gành nặng bện tật toàn cầu. Các nghiên cứu thống
kê cho biết: Những vấn đề SKTT là rối loạn trầm cảm chủ yếu; rối loạn sử dụng rượu; tự làm hại bản thân; tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực là 5 trong 10 nguyên nhân hàng đầu dẫn đến khuyết tật ở thanh thiếu niên và người trưởng thành [35, tr.60]. Tự tử đứng hàng thứ ba trong số những nguyên nhân gây ra tử vong ở thanh thiếu niên trên toàn thế giới và 90% các vụ tự tử có nguyên nhân từ các vấn đề SKTT [33, tr.67]. Mỗi năm có tới 10% - 15% trong tổng số 14.505.000 trẻ mồ côi từ 16 – 17 tuổi bị ra khỏi hệ thống chăm sóc, bảo trợ của nhà nước có hành vi tự tử [37, tr.65].
Đối với một số trẻ em, rối loạn tâm thần có thể dẫn đến những khó khăn nghiêm trọng ở nhà, với các mối quan hệ bạn bè, và trong Trường học. Những rối loạn này cũng có thể được kết hợp với sử dụng ma túy, hành vi tội phạm, và nhiều hành vi rủi ro khác. Ước tính khoảng 40% trẻ em mắc một rối loạn tâm thần có ít nhất một rối loạn tâm thần khác. Trẻ em bị rối loạn tâm thần cũng thường xun có bệnh mãn tính khác (ví dụ như hen suyễn, tiểu đường, và bệnh động kinh) so với trẻ em khơng có rối loạn tâm thần. Cuối cùng, rối loạn tâm thần ở trẻ em có liên quan với tăng nguy cơ rối loạn tâm thần ở tuổi trưởng thành, trong đó có liên quan đến giảm tuổi thọ, giảm khả năng lao động, kèm theo các chi phí đáng kể cho cá nhân và xã hội [35, tr.4].
Có 10-20% trẻ em và vị thành niên trên thế giới có một trong những RLTT. Nếu khơng chữa trị, các rối loạn này sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển, giáo dục và tiềm năng sống lành mạnh, có ích cho xã hội [12, tr.7].
Nói chung, trẻ em mắc rối loạn tâm thần khơng những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của chính các em mà còn là nỗi lo lớn cho mỗi gia đình. Ở cấp độ vĩ mơ, rối loạn tâm thần ở trẻ em địi hỏi các quốc gia, cộng đồng phải tiêu tốn rất nhiều kinh phí cho việc can thiệp, dự phòng cũng như giảm thiểu tác hại do chúng gây ra.
1.2.3. Tìm kiếm loại hình điều trị rối loạn tâm thần trẻ em
1.2.3.1. Khái niệm tìm kiếm
Trong từ điển Tiếng Việt, tìm kiếm là động từ chỉ hoạt động của con người "cố làm sao cho thấy được, cho có được (cái biết là có ở đâu đó)". Tìm kiếm đồng nghĩa với tìm hoặc kiếm [49]
1.2.3.2. Loại hình điều trị là gì?
Theo từ điển Tiếng Việt, loại hình là danh từ chỉ tập hợp “sự vật, hiện tượng cùng có chung những đặc trưng cơ bản nào đó”, điều trị là động từ chỉ hoạt động “chữa bệnh tật, vết thương nói chung” [49]
Trong đề tài này chúng tơi không dùng riêng một khái niệm phương pháp, hay cách thức điều trị, mà sử dụng loại hình điều trị nhằm khái quát được cả những địa điểm điều trị, các chuyên gia, nhà chuyên môn điều trị bệnh và cả những cá nhân liên quan cùng nhiều nội dung khác mà gia đình có trẻ mắc RLTT đã và đang tìm kiếm trong chữa trị bệnh cho con.
Chúng tơi khái qt hóa loại hình điều trị các rối loạn tâm thần cho trẻ em là “cách thức, phương pháp mà người ta sử dụng để chữa trị các rối loạn tâm thần ở
trẻ bao gồm cả chính thống và khơng chính thống” và tìm kiếm loại hình điều trị là
"hoạt động cố gắng thấy được cách thức, phương pháp sử dụng để chữa trị các
rối loạn tâm thần ở trẻ bao gồm cả chính thống và khơng chính thống"
1.2.3.3. Các loại hình điều trị rối loạn tâm thần ở Việt Nam hiện nay
* Địa điểm điều trị:
(1) Cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu: Là các Trạm y tế xã, phường, thị trấn, nơi thực hiện các chương trình y tế quốc gia, từ việc tư vấn y tế cho các bệnh thơng thường, tư vấn kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc trước và sau sinh, cho tới các dịch vụ chuyển gửi bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng. Trạm y tế cũng thực hiện chăm sóc tại nhà khi cần thiết, đặc biệt tại mỗi trạm y tế có một cán bộ chuyên trách tâm thần có trách nhiệm theo dõi và cấp phát thuốc theo chương trình cho bệnh nhân RLTT tại địa bàn. Đa số tại các cơ sở này mỗi tháng đều chuyển ít nhất một bệnh nhân đến các bác sỹ chuyên khoa tâm thần. Hiện nay Việt Nam có hơn 11000 trạm y tế tại hầu hết các xã phường trong toàn quốc [13, tr. 5]. Tại Yên Bái 180/180 xã, phường, thị trấn có Trạm Y tế.
(2) Cơ sở điều trị bệnh tâm thần, bao gồm:
+ Các bệnh viện chuyên khoa tâm thần: Bao gồm các bệnh viện tâm thần
tuyến Trung ương (Bệnh viện Tâm thần Trung ương I, Bệnh viện Tâm thần TW II và Viện Sức khỏe Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai) và 32 bệnh viện tâm thần tỉnh. 4% giường bệnh trong các bệnh viện tâm thần dành cho trẻ em và thanh thiếu niên. [25, tr.24]. Ở Yên Bái Bệnh viện Tâm thần tỉnh được thành lập năm 2004 tiền thân từ Trung tâm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe tam thần, hiện nay BV có 65 giường bệnh, mỗi năm bệnh viện thăm khám cho khoảng 15000 và điều trị cho gần 1.200 người trong đó khoảng 13% bệnh nhân là trẻ em và vị thành niên. + Các cơ sở điều trị ngoại trú: Cả nước có 600 cơ sở khám và điều trị ngoại trú các rối loạn tâm thần. Tuy nhiên khơng có cơ sở nào dành riêng điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên [25, tr.25]. Trong năm 2004, các cơ sở này đã điều trị cho 46.130 người bệnh, trong đó có 17% là trẻ em và thanh thiếu niên. Một số ít các cơ sở này (< 20%) có các can thiệp tâm lý xã hội cho người bệnh.
+ Cơ sở điều trị ban ngày: Tại tuyến Trung ương có 2 cơ sở điều trị ban ngày.
Năm 2004 các cơ sở này cũng đã điều trị cho 3.000 người bệnh, trong đó 10% là trẻ em và thanh thiếu niên
+ Khoa Tâm thần trong bệnh viện đa khoa và Trung tâm phòng chống bệnh xã hội: Có 25 khoa tâm thần thuộc các Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội, 26
khoa tâm thần trong các bệnh viện đa khoa tỉnh/thành phố và 3 trạm tâm thần trên toàn quốc (2011). Hiện nay nhiều tỉnh thành phố các khoa tâm thần trong bệnh viện đa khoa và trạm tâm thần đã tách ra thành bệnh viện tâm thần.
+ Khoa tâm bệnh trong các viện, bệnh viện đa khoa: Hiện nay đơn nguyên này
mới được triển khai tại tuyến Trung ương và các tỉnh thành phố lớn, (Viện Nhi trung ương, BV Nhi đồng I, II) chủ yếu thăm khám và điều trị các RLTT ở trẻ em và thanh thiếu niên, không điều trị các bệnh tâm thần nặng và mãn tính.
+ Trung tâm bảo trợ xã hội, trung tâm công tác xã hội, trung tâm phát triển
giáo dục và hòa nhập trẻ khuyết tật tại các tỉnh thành phố có chức năng tiếp nhận, ni dưỡng và giáo dục trẻ khuyết tật và những trẻ có hồn cảnh đặc biệt. Các em được ở nội trú tại trung tâm. Hiện tại các trung tâm đã mở rộng thêm chức năng can thiệp sớm và trị liệu cho trẻ có các RLTT, nhưng khơng thực hiện thăm khám tại đây.
+ Cơ sở y tế tư nhân: Bao gồm các bệnh viện tư nhân, phòng khám tư, các trung
tâm giáo dục đặc biệt. Hiện nay cả nước có trên 21.000 cơ sở y tế tư nhân, trong đó có 7000 cơ sở y học cổ truyền [20, tr.43]. Các bệnh viện tư và phòng khám tư nhân chủ yếu chỉ thực hiện thăm khám chứ chưa có điều trị các RLTT trừ những phòng khám chuyên khoa tâm thần. Các Trung tâm giáo dục đặc biệt tập trung vào can thiệp sớm và trị liệu tâm lý cho đối tượng là trẻ em, một số trung tâm có điều trị thuốc. Ở Yên Bái hiện nay mới có một trung tâm giáo dục đặc biệt tư nhân, thực hiện giáo dục và can thiệp sớm cho trẻ với khoảng 20 trẻ ngoại trú chủ yếu là chậm phát triển, tự kỷ, tăng động và khiếm thính.
+ Bên cạnh đó các cơ quan, đồn thể, tổ chức xã hội tại địa phương là nơi thực hiện chế độ chính sách, hỗ trợ và giới thiệu về điều trị cho gia đình có trẻ RLTT.
* Các nhà chuyên môn điều trị RLTT và các cá nhân liên quan
Bác sĩ chuyên khoa tâm thần, cán bộ tâm lý, giáo viên giáo dục đặc biệt, chuyên viên công tác xã hội (cán sự xã hội) là những nhà chun mơn chăm sóc sức khỏe tâm thần. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chỉ có bác sĩ chuyên khoa tâm thần mới được thăm khám và điều trị cho người có RLTT. Cán bộ tâm lý và giáo viên giáo dục đặc biệt thực hiện can thiệp, trị liệu và thường khơng bao gồm những người có các RLTT nặng. Chuyên viên CTXH có chức năng hỗ trợ và là cầu nối giữa gia đình người bệnh với những trợ giúp về xã hội và điều trị.
Theo đánh giá về hệ thống SKTT tại Việt Nam bằng công cụ đánh giá hệ thống sức khỏe tâm thần của Tổ chức Y tế thế giới (2006) (WHO-AIMS) [33]. Kết quả cho thấy Việt Nam có 0.35 bác sỹ tâm thần/100.000 dân, 2.1 điều dưỡng, 0.15 chuyên viên CTXH và 0.8 cán bộ y tế khác làm trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần.
Nhân viên y tế thôn bản là những tuyên truyền viên đắc lực của mạng lưới y tế tại cơ sở, một phần các thơng tin về chăm sóc sức khỏe và cầu nối với các dịch vụ y tế được thông qua nhân viên YTTB, như tổ chức các buổi truyền thông, cấp phát thuốc, theo dõi và phát hiện bệnh, vì vậy họ cũng có vai trị quan trọng trong việc giúp đỡ các gia đình có trẻ RLTT trong việc tìm kiếm các LHĐT. Ở Yên Bái hiện nay có hơn 2000 nhân viên y tế thơn bản, phục vụ cho gần 90 % thôn bản, tổ dân phố
Trong việc hỗ trợ gia đình có trẻ mắc các RLTT cả về chính sách và các thủ tục liên quan đến điều trị thì rất cần đến vai trị của các lãnh đạo địa phương, những người có uy tín tại địa bàn, vì vậy chúng tơi đưa những cá nhân này vào đề tài nhằm có cái nhìn sâu rộng hơn về vấn đề nghiên cứu
Bên cạnh các nhà chuyên môn điều trị RLTT, các thầy thuốc dân gian (ông lang, bà mế), thầy cúng cũng thực hiện chữa trị cho trẻ có RLTT theo yêu cầu của gia đình. Như BSCKI Đ. Th. P. Th, Phó khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa tỉnh cho biết "Rất nhiều gia đình đưa trẻ đến với chúng tơi có kể rằng họ đã từng
bốc thuốc nam hoặc đã cúng bái tại nhà, không đỡ nên họ phải đến bệnh viện"
* Các phƣơng pháp điều trị bệnh tâm thần
(1) Liệu pháp hóa dược: Sử dụng các thuốc hướng thần vẫn là liệu pháp chính trong điều trị các RLTT hiện nay.
(2) Liệu pháp tâm lý: là liệu pháp mà trong đó nhà trị liệu sử dụng tác động tâm lý một cách tích cực, có hệ thống vào mục đích phịng và chữa bệnh. Trị liệu tâm lý nhằm mục đích tăng ý thức của bệnh nhân về bản thân. Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới đến nay có hơn 400 liệu pháp tâm lý khác nhau [23, tr.14]. Hiện nay trị liệu tâm lý kết hợp với bác sĩ điều trị bắt đầu được sử dụng nhiều với trẻ em có RLTT vì tính hiệu quả, nhân văn và tính bền vững của nó. Theo Murphy (2012) một dịch vụ đầy đủ để điều trị cho trẻ em có RLTT phải có khả năng cung cấp, đánh giá tồn diện bởi các bác sĩ có kỹ năng làm việc với trẻ em và thanh thiếu niên và những người có hiểu biết tốt về vấn đề sức khỏe trẻ em biểu hiện ở các giai đoạn phát triển và độ tuổi khác nhau. Dịch vụ này phải có khả