1.1 .Tổng quan vấn đề nghiên cứu
1.1.3. Tổng quan nghiên cứu về rối loạn TĐGCY
Lịch sử nghiên cứu về TĐGCY bắt đầu từ thế kỷ XIX. Những mô tả đầu tiên được ghi nhận là bởi George Still, trong ba bài báo xuất bản vào năm 1902. Still đã mô tả những đứa trẻ trong thực hành lâm sàng của mình với khả năng nhận thức đặc biệt nhưng có vấn đề nghiêm trọng với sự tập trung chú ý, những trẻ quá nhiều hoạt động, có các hành vi chống đối, khơng tn thủ ngun tắc và có các cảm xúc quá mức. Still tin rằng các hành vi đó là kết quả từ ―sự thiếu kiểm soát đạo đức‖, những đứa trẻ đó thiếu khả năng để kiểm sốt các hành vi, khơng có các hành vi cư xử phù hợp với kỳ vọng của xã hội.
TĐGCY đã từng biết đến với những tên gọi về chứng ―tổn thương não tối thiểu‖ hay ―rối loạn chức năng não tối thiểu‖. Cho đến cuối những năm 1960, khái niệm chính thức về y học cho các trẻ TĐGCY mới được thiết lập. Năm 1968, Hệ thống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ, lần thứ 2 (DSM II) khái niệm ―phản ứng thuộc tăng vận động ở trẻ em‖ được giới thiệu. Cuối cùng, đến năm 1987, tại DSM-III-R đã chính thức sử dụng tên gọi ―rối loạn tăng động giảm chú ý‖ cho các trẻ này [76, tr. 11-14]. Tên gọi này được sử dụng tiếp cho đến các phiên bản DSM sau như DSM-IV, DSM-5.
Hướng nghiên cứu về tỷ lệ dịch tễ của TĐGCY
Số liệu đang cập nhật hiện tại của CDC cho thấy tại Mỹ tỷ lệ TĐGCY là 11% và có sự khác biệt giữa các bang, cụ thể thấp nhất là bang Navada với 5.6%, cao nhất là tại bang Kentucky lên tới 18.7%. Tại Uganda, thông qua thang đo về hành vi gây rối được thực hiện bởi các người chăm sóc tỷ lệ TĐGCY là ước tính là 11% [90]. Tại Hàn Quốc, khảo sát trên 49.573 học sinh tiểu học trong độ tuổi 7-12 tuổi, ước tính có 11.7% ở trẻ năm và 5.2% ở trẻ nữ với tỷ lệ chung của hai giới là 8.5%. Dạng kết hợp giảm chú ý và tăng động chiếm 4.7% của toàn dân số [55]. Tại Trung Quốc, tỷ lệ này dao động từ 5.91% đến 6.26% [48],[91].
Hướng nghiên cứu về nguyên nhân
Đến nay các nhà khoa học chưa xác định được nguyên nhân rõ ràng gây rối loạn TĐGCY, mặc dù nhiều nghiên cứu cho rằng đó là gen. Yếu tố di truyền (gen): được đề cập đến trong một nghiên cứu trên 238 cặp song sinh (Goodman và Stevenson, 1989) đã tìm ra sự phù hợp cho chẩn đốn lâm sàng tăng động ở 51% các cặp sinh đôi cùng trứng và 33% các cặp sinh đôi khác trứng. Nghiên cứu mới đây của các nhà khoa học Trường Đại học Cardiff (Anh) cho thấy, một trong những nguyên nhân gây rối loa ̣n TĐGCY là do gen xấu. Kết luận trên rút ra sau khi nghiên cứu 366 trẻ mắc rối loa ̣n TĐGCY và nhận ra những khác biệt rõ rệt trong não của các em này so với trẻ bình
thường. Những trẻ có rối TĐGCY thường có tình trạng thiếu hoặc thừa nhiễm sắc thể cao gấp đơi so với trẻ bình thường khác. Các nghiên cứu gần đây đã nêu lên sự khác biệt trong chức năng của não, trao đổi chất ở não của nữ mắc rới loa ̣n TĐGCY thấp hơn mức bình thường. Một nghiên cứu quan trọng khác trong suốt 10 năm của Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia Hoa Kì đã so sánh những lớp chụp cộng hưởng từ MRI ở nam giới bình thường và mắc rới loa ̣n TĐGCY, cho thấy thùy trán ở những trẻ mắc rối loa ̣n TĐGCY nhỏ hơn. Hàng loạt nghiên cứu trắc nghiệm tâm lí - thần kinh về chức năng của thùy trán (việc kiềm chế đáp ứng hành vi) cho rằng, có sự suy yếu đáng kể ở phần này của não bộ trẻ có rới loa ̣n TĐGCY [41].
Các yếu tố môi trường: Các nghiên cứu cho thấy mối liên hệ tiềm tàng giữa hút thuốc lá và uống đồ uống có cồn trong khi mang thai và rối loa ̣n TĐGCY ở trẻ em (Linnet và cô ̣ng sự, 2003; Mick và cơ ̣ng sự, 2002)[43], [60], [65].Ngồi ra, trẻ mẫu giáo từng tiếp xúc với hàm lượng chì cao, mà đơi khi có thể được tìm thấy trong đường ống nước hoặc sơn trong các tịa nhà cũ, có thể có nguy cơ mắc rới loa ̣n TĐGCY cao (Braun và cộng sự, 2006) [31].
Chấn thương não bộ: Trẻ bị chấn thương não có thể biểu hiện một số hành vi tương tự như của rới loa ̣n TĐGCY . Tuy nhiên, chỉ có một tỷ lệ phần trăm nhỏ của trẻ rối loa ̣n TĐGCY bị chấn thương sọ não [29].
Đường: Ý tưởng cho rằng đường gây ra rối loa ̣n TĐGCY ho ặc làm cho các triệu chứng tồi tệ hơn là phổ biến, nhưng nhiều nghiên cứu khoa học bác bỏ giả thuyết này hơn là ủng hộ (Wolraich và cô ̣ng sự, 1994) [92].
Phụ gia thực phẩm: Nghiên cứu gần đây tại Anh cho thấy một mối liên hệ giữa việc tiêu thụ của phụ gia thực phẩm như màu nhân tạo hay chất bảo quản, và tăng hoạt động (McCann, 2007) [63]. Nghiên cứu đang được tiến hành để xác nhận những phát hiện và tìm hiểu thêm về sự ảnh hưởng của phụ gia thực phẩm đến rối loa ̣n TĐGCY.
lập liên quan đến TĐGCY là dưới 10 tuổi, là nam, lịch sử xuất huyết âm đạo bất thường của mẹ trong thời kỳ mang thai; trình độ học vấn thấp [90]. Trẻ có nhiều khả năng bị TĐGCY hơn nếu cha mẹ ly hơn hoặc có trình độ học vấn thấp [52]. Nghiên cứu của Ndukuba và cộng sự (2017) khi nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố tâm lý xã hội liên quan cho thấy, có 12/181 học sinh (chiếm 6.6%) các yếu tố tiểu sử lao động kéo dài và đánh giá tiêu cực về hôn nhân của cha mẹ cũng là yếu tố chiếm ưu thế liên quan đến TĐGCY ở trẻ em [72].
Hướng nghiên cứu về đặc điểm/ các rối loạn đi kèm
Trẻ TĐGCY cũng có thể gặp khó khăn hơn vì có nhiều vấn đề có thể cùng tồn tại ở trẻ TĐGCY, cụ thể như là rối loạn học tập, rối loạn hành vi thách thức và chống đối, rối loạn hành vi ứng xử, lo âu và trầm cảm, rối loạn lưỡng cực và hội chứng Tourett [29], [56] và rối loạn sử dụng chất cũng như các thiếu hụt sau này [38].
Hướng nghiên cứu về trị liệu cho trẻ TĐGCY
Hiện nay các phương pháp điều trị TĐGCY tập trung vào việc giảm các triệu chứng của TĐGCY và cải thiện chức năng của các hoạt động khác cụ thể là các kỹ năng học đường và các kỹ năng xã hội. Dưới đây chúng tơi có điểm qua các trị liệu đã và đang được nghiên cứu để điều trị TĐGCY:
Điều trị hóa dược. Tỷ lệ điều trị TĐGCY bằng thuốc ở Mỹ giai đoạn
2007-2011 đã tăng từ 4.8% lên 6.1% [89]. Thuốc (chủ yếu là methylphaenidate hydrochloride) tốt hơn so với liệu pháp hành vi để giảm các triệu chứng chính của TĐGCY nhưng sự kết hợp của thuốc và hành vi hiệu quả không đáng kể hơn chỉ dùng thuốc cho các triệu chứng này. Các loại thuốc được AAP khuyến nghị hiện tại gồm Adderall, Concerta, Dexedrine, Focalin, Matadate và Ritalin1 [93]. Ở nước ta, hiện tại mới có Concerta là được đưa vào danh mục sử dụng do bác sĩ tâm thần kê trong trường hợp các trẻ có biểu hiện tăng động – xung động thái quá.
Trị liệu tâm lý – xã hội. Các phương pháp trị liệu tâm lý – xã hội dựa
trên bằng chứng đã được chứng minh là có hiệu quả với trẻ em và thanh thiếu niên có TĐGCY [33], [37], [47], [73]. Các hướng can thiệp cụ thể gồm có 3 phần chính: Đào tạo kỹ năng cho cha mẹ (behavioral parent training); kỹ năng quản lý lớp học (behavioral classroom management) và các can thiệp hành vi từ bạn bè (behavioral peer interventions). Các phân tích cũng chỉ ra rằng khi so sánh với chỉ dùng thuốc, kết quả của trị liệu hành vi cải thiện kỹ năng học tập và giảm các rối loạn hành vi, mức độ hài lòng của cha mẹ cao hơn, và liều sử dụng các chất kích thích thấp hơn.
Các nghiên cứu gần đây về can thiệp trị liệu cho trẻ TĐGCY hướng tới các trị liệu đa phương thức (Multimodal Treatment of ADHD - MTA), bao gồm điều trị bằng thuốc, dịch vụ dựa vào cộng đồng, huấn luyện/đào tạo phụ huynh về quản lý hành vi, chiến lược hành vi lớp học, giao tiếp giữa nhà trường- gia đình và hỗ trợ kỹ năng học tập [50]. Sự kết hợp của nhiều thành tố trị liệu này đã được chứng minh là có những ưu việt hơn so với các trị liệu đơn lẻ khác [49]. Quản lý hành vi cũng là một trong những hình thức của trị liệu đa phương thức. Hiệu quả của quản lý hành vi đối với trẻ TĐGCY đã được chứng minh là hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu chéo đơi. Tại Mỹ, các trường học có thể cung cấp dịch vụ quản lý hành ci cho các trẻ TĐGCY theo quy định của mục 504 Luật người khuyết tật Hoa Kỳ [39].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về TĐGCY được nhiều tác giả quan tâm và đi theo nhiều hướng khác nhau. Thứ nhất, có thể kể tới các nghiên cứu về
dịch tễ và đặc điểm lâm sàng. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân (2010) trên 1594 học sinh tiểu học cho thấy có 48 trường hợp trẻ TĐGCY, trong đó tỷ lệ nam: nữ là 15:1, cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu trên thế giới. Đặc điểm lâm sàng quan sát thấy rõ nhất của các trẻ này là hay ngọ nguậy, vặn vẹo trên chỗ ngồi. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ của các dạng tăng động, cụ thể 8.8% trẻ trong 48 trẻ thuộc thể giảm chú ý, 35.6% trẻ
thuộc dạng tăng hoạt động và 55.6% trẻ dạng hỗn hợp. Kết quả cũng chỉ ra yếu tố liên quan rõ nhất đến sự xuất hiện và tồn tại của TĐGCY ở các trẻ trong nhóm nghiên cứu là quan hệ gắn bó của cha mẹ/người chăm sóc với trẻ kém, trong đó đáng kể là kém về các kỹ năng quan hệ xã hội từ đó đề xuất các bài tập/biện pháp để tăng cường mối quan hệ gắn bó giữa người chăm sóc với trẻ [26]. Tác giả Đỗ Minh Thúy Liên (2013), tỷ lệ trẻ nam có TĐGCY nhiều hơn trẻ nữ theo tỷ lệ 7.75:1, và lứa tuổi thường gặp là 7 – 8 tuổi. Đặc điểm chung của các triệu chứng TĐGCY là tồn tại dai dẳng trong khoảng thời gian dài, khơng có sự thay đổi nhiều ở các môi trường khác nhau dù lạ hay quen, nếu được giám sát một cách chặt chẽ thì các biểu hiện hành vi có tiến bộ hơn [9]. Một vài tác giả khác cũng đưa ra các kết quả khác nhau về tỷ lệ của TĐGCY, 2.98% theo công bố của tác giả Hoàng Cẩm Tú (2001); theo tác giả Lê Thị Minh Hà (2013), tỷ lệ học sinh 8-11 tuổi có biểu hiện TĐGCY là 2,3%. Mới đây nhất trong luận văn thạc sĩ của tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền (2012) cho thấy tỷ lệ trẻ TĐGCY trên quần thể học sinh tiểu học ở quận Ba Đình là 6.3% [6]. Hướng thứ hai tập trung vào nghiên cứu các khó khăn, vấn đề ở trường học hoặc các rối loạn đi kèm như là rối loạn học tập và rối loạn TĐGCY (Nguyễn Thị Thanh Vân, 2006) [23]; những khó khăn học đường của trẻ TĐGCY (Nguyễn Thị Minh Hằng, Hoàng Nam Phương, 2012) [5].
Hướng thứ ba tập trung vào nghiên cứu các can thiệp và trị liệu dành cho trẻ
TĐGCY. Nhóm các tác giả Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy và cộng sự đã đưa ra một số giải pháp vận dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho trẻ TĐGCY ở học sinh trung học cơ sở và ghi nhận sự thay đổi về điểm số của các triệu chứng trước và sau trị liệu [11],[12],[13]. Một số nghiên cứu khác nằm ngồi các dịng chảy này, như là khắc họa chân dung về một trường hợp TĐGCY [24], lịch sử về thuật ngữ [27], nghiên cứu tổng hợp tài liệu [4], [14], ảnh hưởng giáo dục gia đình đến TĐGCY [18], [25].
Đối với các nghiên cứu tập trung vào quản lý hành vi dành cho trẻ TĐGCY hoặc các trẻ có biểu hiện TĐGCY, Nguyễn Linh Trang (2012) đã
nghiên cứu về nhận thức của giáo viên về chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY ở một số trường tiểu học ở Hà Nội. Giáo viên ở các khối lớp khác nhau đánh giá khác nhau về tỷ lệ TĐGCY. Giáo viên ở trình độ khác nhau cũng nhận thức về cách thức can thiệp cho trẻ trong đó giáo viên trình độ đại học có nhận thức tốt nhất. Về các chiến lược được giáo viên sử dụng trong quản lý hành vi, kết quả nghiên cứu cho thấy: Chiến lược thiết lập
quy tắc trong lớp học được giáo viên nhận thức đúng, trong đó chiến lược sắp
xếp chỗ ngồi phù hợp, sử dụng sổ ghi chép và giấy nhắc việc được đa số giáo viên ghi nhận. Tuy nhiên chiến lược xây dựng hệ thống quy tắc lớp học với thưởng-phạt và xây dựng thời gian biểu cụ thể cho học sinh có điểm khơng được cao, chứng tỏ rằng đó là kỹ năng cịn mới đối với giáo viên.
Với chiến lược thứ hai, sử dụng lời khen và hệ thống thưởng, kết quả chỉ ra các giáo viên tham gia nghiên cứu nhận thức rất tốt về chiến lược sử dụng lời khen, cho rằng khen bằng lời hoặc bằng cử chỉ là hiệu quả đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY. Cuối cùng, nhận thức của giáo viên về việc sử dụng hệ
quả tiêu cực giảm thiểu hành vi thấp, đạt dưới mức trung bình. Bên cạnh thực
trạng về nhận thức của giáo viên nghiên cứu cũng xem xét những yếu tố liên quan như là kinh nghiệm giảng dạy, kinh nghiệm từng làm việc cùng, các khối lớp [19].
Gần đây nhất, cũng về quản lý hành vi cho trẻ TĐGCY chúng tôi cũng thấy được nghiên cứu của tác giả Trần Thị Quỳnh Trang (2013) về ―Biện
pháp củng cố hành vi thích nghi của học sinh trong môi trường lớp học ở trường Tiểu học dân lập Đoàn Thị Điểm, huyện Từ Liêm, Hà Nội‖. Để xác
định được hiệu quả của các biện pháp quản lý hành vi đối với trẻ cũng như giáo viên nghiên cứu đã tiến hành thực nghiệm với cả giáo viên và học sinh của 6 lớp trong đó (3 lớp thực nghiệm, 3 lớp đối chứng).
Cụ thể các biện pháp củng cố hành vi được đưa ra để nghiên cứu gồm:
Xây dựng nội quy: cùng học sinh xây dựng nội quy lớp học, xây dựng hệ thống thưởng, các quy tắc và hệ quả
Củng cố tích cực: khen thưởng, khuyến khích ghi nhận các hành vi tốt, sử dụng các cụm từ vui vẻ, thưởng quy đổi
Điều chỉnh hành vi: ra lệnh cho trẻ, nhắc nhở hành vi, phê bình và cảnh báo, đe dọa hoặc ra hiệu bằng điệu bộ, cử chỉ/
Hệ quả tiêu cực: hệ thống phạt, phớt lờ hành vi, gửi lên phòng giám hiệu, viết bản kiểm điểm
Các biện pháp không phù hợp: làm xấu hổ, so sánh giữa hai học sinh, tranh cãi với học sinh
Các biện pháp chú ý đến cảm xúc của học sinh trong lớp học: gọi tên cảm xúc, các cách ứng phó theo hướng tơn trọng cảm xúc hoặc ngược lại, phủ nhận, không tôn trọng cảm xúc.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tự đánh giá của giáo viên về mức độ sử dụng các biện pháp củng cố hành vi thích nghi trước thực nghiệm và sau thực nghiệm có sự biến đổi, trong đó nhóm giáo viên ở nhóm thực nghiệm có mức độ sử dụng các biện pháp củng cố và thưởng cao hơn nhiều so với nhóm đối chứng. Các biện pháp củng cố hành vi thích nghi cũng góp phần thay đổi hành vi, cảm xúc và kỹ năng xã hội của học sinh [21].