II. Giải pháp tổ chức thực hiện của cơ quan Bảo hiểm x∙ hộ
3. Thay đổi ph−ơng thức thanh toán từ trả tiền cho các dịch vụ khám, chữa bệnh sang hình thức thanh tốn theo định suất.
chữa bệnh sang hình thức thanh tốn theo định suất.
Lý do để Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đề xuất và thực hiện đề án này là từ tr−ớc đến nay ph−ơng thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh theo h−ớng dẫn của Thông t− Liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC là thanh tốn theo phí dịch vụ. Với ph−ơng thức thanh tốn này, cơ sở y tế khơng hề bị ràng buộc khi chỉ định cho ng−ời bệnh sử dụng các loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật t− y tế tiêu hao mà khơng tính đến việc chỉ định nh− vậy có cần thiết, có hợp lý và có tiết kiệm chi phí hay khơng; vì hầu hết mọi phí dịch vụ phát sinh trong q trình khám, chữa bệnh cho ng−ời có thẻ bảo hiểm y tế đều đ−ợc quỹ khám, chữa bệnh thanh toán, Ph−ơng thức này chỉ có −u điểm là ng−ời bệnh có nhiều cơ hội tiếp cận với những loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật t− tiêu hao tốt và hiện đại vì vậy đảm bảo sự hài lịng của ng−ời bệnh; nh−ng nh−ợc điểm lại có nhiều, cụ thể là: tạo điều kiện để các thầy thuốc lạm dụng trong việc chỉ định một số loại thuốc và dịch vụ kỹ thuật đắt tiền, khơng cần thiết, thậm chí có tr−ờng hợp cịn có hại cho sức khoẻ ng−ời bệnh; đặc biệt là tạo cơ hội cho việc lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh cả từ phía ng−ời bệnh và phía thầy thuốc dẫn đến tình trạng bội chi quỹ ngày càng trầm trọng.
Cịn thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh theo định suất là ph−ơng thức cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán cho cơ sở y tế dựa trên mức khoán (hay định suất khám) đ−ợc tính cho mỗi ng−ời có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh trong khoảng thời gian nhất định th−ờng là một năm. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật cho số ng−ời có thẻ bảo hiểm y tế đã đăng ký khám, chữa bệnh trong thời gian hai bên thoả thuận trong hợp đồng. Tr−ờng hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn hơn quỹ khám chữa bệnh theo định suất đã giao cho cơ sở y tế vì nguyên nhân khách quan, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ xem xét, thẩm định để có biện pháp giải quyết.
Trong tr−ờng hợp khi thanh lý hợp đồng, quỹ khám chữa bệnh theo định suất còn kết d−, thì cơ sở y tế đ−ợc sử dụng phần kinh phí này mua sắm trang thiết bị y tế phục vụ cho ng−ời bệnh, th−ởng cho những ng−ời có thành tích trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế…Ph−ơng thức này có những −u điểm chính là:
- Hạn chế đ−ợc việc chỉ định một cách tràn lan các dịch vụ y tế không cần thiết từ cơ sở khám, chữa bệnh, nên tiết kiệm đ−ợc chi phí trong cơng tác khám và điều trị cho ng−ời bệnh.
- Tạo điều kiện cho cơ sở y tế chủ động trong công tác khám, chữa bệnh; tự chủ trong quản lý kinh phí; đồng thời khuyến khích các cơ sở y tế tiết kiệm chi phí, giảm chi phí bình qn một lần khám, chữa bệnh để sử dụng số tiền tiết kiệm đ−ợc vào việc mua sắm trang thiết bị y tế.
Về nh−ợc điểm chủ yếu của ph−ơng thức này là ch−a có cơ chế khuyến khích cơ sở y tế tăng c−ờng tiết kiện chi phí, chỉ định và cung cấp dịch vụ y tế một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả.
Kết quả thực hiện thí điểm ph−ơng thức này tại Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo trong 6 tháng đầu năm 2007 đã cho những kết quả rất khả quan, cụ thể là: quyền lợi của ng−ời tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đ−ợc đảm bảo, trong khi đó quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Trung tâm vẫn còn d− trên 112 triệu đồng, để chuyển sang quỹ khám, chữa bệnh năm sau; hỗ trợ cho việc mua sắm thêm trang thiết bị y tế và chi phí cho hoạt động quản lý của Trung tâm. (Để hiểu chi tiết hơn, có thể tham khảo thêm đề án kèm theo)
Kết Luận
Việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế những năm qua đã thực sự phát huy tác dụng và có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với đồng bào các dân tộc thuộc tỉnh Điện Biên. Xét về số ng−ời và tỷ lệ tham gia thì tính đến hết năm 2007, tồn tỉnh điện Biên chỉ cịn 15.844 ng−ời (khoảng 3,4% dân số) ch−a tham gia bảo hiểm y tế; số ng−ời này chủ yếu thuộc đối t−ợng cận nghèo. Nh− vậy để thực hiện đ−ợc bảo hiểm y tế tồn dân trên địa bàn tỉnh thì các cấp uỷ đảng, chính quyền; các cơ quan chức năng, trong đó có Bảo hiểm xã hội tỉnh phải thực hiện đồng bộ các giải pháp trên, trong đó cần tập trung tìm ra các biện pháp tối
−u để tìm nguồn hỗ trợ tài chính cho số ng−ời trên (trong tr−ờng hợp Ngân sách
nhà n−ớc ch−a hỗ trợ 100%); mặt khác phải tiếp tục củng cố các cơ sở khám chữa bệnh về mọi mặt, cả trang thiết bị, thuốc chữa bệnh và đội ngũ y bác sĩ với tinh thần trách nhiệm cao để đảm bảo thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh cho ng−ời dân trên địa bàn. Nếu không cả một trung tâm y tế mà chỉ có 6 gi−ờng bệnh nh− hiện nay (Trung tâm Y tế thị xã M−ờng Lay) thì khó có thể nói lộ trình bảo hiểm y tế tồn dân đã đ−ợc thực hiện trên địa bàn tỉnh Điện Biên mặc dù 100% ng−ời dân đã có thẻ bảo hiểm y tế. Có nh− vậy, lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn tỉnh Điện Biên đạt hiệu quả cao; chủ tr−ơng, chính sách bảo hiểm y tế của Đảng và Nhà n−ớc mới thực sự là chỗ dựa vững chắc cho ng−ời dân nói chung và đồng bào các dân tộc tỉnh Điện Biên nói riêng khi cần đ−ợc khám, chữa bệnh.
______________________________
đề án
thực hiện ph−ơng thức thanh tốn
chi phí Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo định suất Tại Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo