I. Những nội dung chủ yếu của ph−ơng thức thanh toán theo định suất:
3. Nguyên tắc cơ bản trong tổ chức thực hiện và thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất:
phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất:
3.1. Trách nhiệm của cơ quan BHXH tỉnh Điện Biên:
- Xác định và thông báo cho TTYT huyện Tuần Giáo biết số ng−ời tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TTYT huyện và tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT đ−ợc sử dụng tại TTYT huyện trong thời gian thực hiện đề án thí điểm ph−ơng thức thanh toán theo định suất;
- Hàng quý, cơ quan BHXH ứng tr−ớc cho cơ sở khám chữa bệnh một khoản kinh phí bằng 80% của 70% quỹ khám chữa bệnh theo định suất đ−ợc sử dụng trong quý. Số tiền còn lại sẽ đ−ợc chuyển tiếp cho cơ sở KCB vào tháng đầu quý kế tiếp, sau khi đã có số liệu quyết tốn Hàng q cơ quan BHXH tỉnh sẽ có trách nhiệm thơng báo bằng văn bản chi phí khám chữa bệnh đa tuyến, nội tỉnh, ngoại tỉnh, chi phí thanh tốn trực tiếp để TTYT huyện cân đối sử dụng quỹ hợp lý;
- Đôn đốc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT giữa BHXH và TTYT huyện. Thực hiện việc giám sát, h−ớng dẫn, giải thích, tuyên truyền chế độ và đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho ng−ời tham gia BHYT theo đúng các quy định hiện hành;
- Tổ chức kiểm tra, giám định và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú của ng−ời tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TTYT huyện Tuần Giáo đến khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh, tuyến Trung −ơng và ngoại tỉnh, kể cả các tr−ờng hợp thanh toán trực tiếp.
3.2. Trách nhiệm của BHXH huyện Tuần Giáo:
- Phối hợp với TTYT huyện Tuần Giáo tổ chức thực hiện đề án;
- H−ớng dẫn TTYT huyện cách ghi chép, thống kê chi phí khám chữa bệnh của ng−ời có thẻ BHYT theo biểu mẫu quy định;
- Phối hợp với TTYT huyện tiếp nhận ng−ời bệnh có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh, kiểm tra giấy tờ và những thủ tục cần thiết mà ng−ời có thẻ BHYT phải xuất trình theo quy định;
- Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ phía ng−ời bệnh và cơ sở khám chữa bệnh BHYT, giải thích và h−ớng dẫn và xử lý theo thẩm quyền những khó khăn, v−ớng mắc, khiếu nại liên quan đến quyền lợi của ng−ời có thẻ BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh
- Tổ chức kiểm tra, giám định và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh tại TTYT huyện Tuần Giáo theo tháng và quyết toán theo quý.
3.3. Trách nhiệm của TTYT huyện Tuần Giáo:
- Nhận quỹ khám chữa bệnh BHYT theo định suất do cơ quan BHXH xác định và chuyển giao cho TTYT theo đề án thí điểm đã đ−ợc cấp có thẩm quyền phê duyệt và có trách nhiệm quản lý sử dụng quỹ đúng mục đích, đúng đối t−ợng;
- Tổ chức tiếp đón và thực hiện việc khám chữa bệnh cho ng−ời tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế đóng trên địa bàn huyện, đảm bảo đầy đủ quyền lợi của ng−ời bệnh BHYT theo đúng các quy định hiện hành của Nhà n−ớc về BHYT. Khơng thu bất kỳ một khoản chi phí khám chữa bệnh nào của ng−ời bệnh BHYT trong chế độ theo quy định hiện hành, khơng kê đơn thuốc ngồi danh mục quy định, để ng−ời bệnh tự mua;
- Tr−ờng hợp quá khả năng chẩn đốn, điều trị thì chuyển tuyến trên theo quy định phân tuyến chuyên mơn kỹ thuật của Bộ Y tế;
- Bố trí nơi làm việc và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho cán bộ giám định của BHXH th−ờng trực tại TTYT huyện thực hiện công tác giám định, kiểm tra đảm bảo quyền lợi cho ng−ời bệnh có thẻ BHYT;
- Tổ chức thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ và đầy đủ cơng tác thống kê, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT theo h−ớng dẫn của cơ quan BHXH, làm căn cứ thanh quyết toán với cơ quan BHXH theo quy định.
3.4. Thanh quyết tốn chi phí KCB BHYT theo định suất:
Cơ quan BHXH thực hiện thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với TTYT huyện Tuần Giáo theo tháng và quyết toán theo q. Tổng mức quyết tốn khơng v−ợt q tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT theo định suất của TTYT huyện.
Sau khi kết thúc năm hợp đồng (thời gian thí điểm ph−ơng thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo định suất) nếu tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại TTYT huyện cịn kết d− thì TTYT huyện Tuần Giáo đ−ợc quyền chủ động sử dụng phần kinh phí cịn d− theo tỷ lệ:
- 20% th−ởng cho cán bộ cơng chức có thành tích xuất sắc trong việc khám chữa bệnh cho đối t−ợng có thẻ BHYT.
- 30% dùng mua sắm trang thiết bị y tế thông th−ờng phục vụ bệnh nhân BHYT.
- 50% chuyển vào quỹ KCB BHYT của TTYT huyện dùng để chi khám chữa bệnh BHYT năm sau (khơng tính vào quỹ định suất năm sau).
Tr−ờng hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn hơn quỹ khám chữa bệnh theo định suất đã giao cho cơ sở khám chữa bệnh vì những nguyên nhân khách quan BHXH sẽ thẩm định và giải quyết theo h−ớng dẫn tại Thông t− số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế Bộ Tài chính.