Sau khi có Cơng văn số 5052/BHXH-GĐYT ngày 28/12/2005 của BHXH Việt Nam v/v tổ chức thực hiện ph−ơng thức thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định suất. Do tình hình thực tế ở địa ph−ơng có trên 95% dân trên địa bàn tỉnh đã tham gia BHYT và nhằm đảm bảo ngày càng tốt hơn quyền lợi của đối t−ợng có thẻ BHYT và tăng c−ờng tính chủ động về tài chính y tế cho các cơ sở KCB. Lãnh đạo
ngành Y tế và BHXH đã họp bàn thống nhất Đề c−ơng xây dựng đề án thanh tốn chi phí KCB theo định suất tại tỉnh Điện Biên.
Căn cứ vào mục tiêu đề ra, ngày 10/4/2006 BHXH tỉnh Điện Biên đã ban hành Quyết định số 54/QĐ-BHXH thành lập Ban chỉ đạo xây dựng đề án thí điểm thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định suất.
Trong quá trình thực hiện đề án Lãnh đạo hai ngành Y tế và BHXH đã có sự nhất trí cao trong chỉ đạo thực hiện ph−ơng thức thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định suất, cử đồn cán bộ liên ngành đi khảo sát, học tập ph−ơng thức thanh toán theo định suất tại các tỉnh bạn. Qua kết quả học tập, vận dụng vào tình hình thực tế tại địa ph−ơng. Ban chỉ đạo liên ngành đã thống nhất lựa chọn Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo thực hiện thí điểm ph−ơng thức thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định suất và tiến hành thu thập, tổng hợp số liệu cùng với Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo, thống nhất hồn chỉnh đề án trình UBND tỉnh Điện Biên và BHXH Việt Nam phê duyệt đề án.
Ngày 15/6/2006 BHXH Việt Nam đã có Cơng văn số 2199/BHXH-GĐYT phê duyệt, thống nhất cho BHXH tỉnh Điện Biên thực hiện đề án tại Trung tâm Y tế huyện Tuần Giáo và UBND tỉnh Điện Biên đã có Cơng văn số 587/UBND-VX ngày 21/7/2006 chỉ đạo BHXH tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo thực hiện đề án trên.
Ngày 03/7/2006 Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo đã có Quyết định số 159a/QĐ- TTYT thành lập Ban chỉ đạo thực hiện đề án tại huyện Tuần Giáo. Thời gian thực hiện thí điểm đề án thanh tốn chi phí KCB theo định suất tại Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo từ ngày 01/7/2006 đến 30/6/2007.
Trong quá trình triển khai thực hiện đề án, Lãnh đạo hai ngành đã quan tâm chỉ đạo th−ờng xuyên, giải quyết kịp thời những v−ớng mắc khi thực hiện đề án. Sau 6 tháng thực hiện Đề án Lãnh đạo 2 ngành đã trực tiếp xuống Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo để sơ kết đánh giá rút kinh nghiệm và tiếp tục chỉ đạo thực hiện Đề án thanh tốn chi phí KCB theo định suất có hiệu quả. Từ đó đã giúp cho đội ngũ cán bộ 2 ngành phối kết hợp thực hiện tốt hơn Đề án thanh toán theo định suất. Quyền lợi chính đáng của đối t−ợng tham gia BHYT đ−ợc tiếp tục nâng cao rõ rệt.
Cải cách các thủ tục hành chính, sắp xếp bố trí cán bộ hợp lý, tạo điều kiện thuận lợi để đối t−ợng đến CKB đ−ợc thuận tiện nhanh chóng.
Ban lãnh đạo Trung tâm đã chủ động chỉ đạo bộ phận nghiệp vụ cân đối nguồn quỹ KCB, căn cứ vào tỉnh hình thực tế tại đại ph−ơng để chủ động mua thuốc, máu, dịch truyền, vật t− thiết bị y tế phục vụ ng−ời bệnh BHYT.
Bên cạnh đó Ban chỉ đạo liên ngành đã th−ờng xuyên xin ý kiến chỉ đạo của Trung −ơng từ Vụ Bảo hiểm y tế Bộ Y tế và ban Giám định y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo vi c thực hiện đề án thành công.
iII. Đánh giá KếT QUả khám chữa bệnh:
Sau một năm thực hiện đề án thanh tốn chi phí KCB theo định suất tại Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo, kết quả thực hiện nh− sau:
1. Các số liệu hoạt động: 1.1. Tổng chi phí KCB : 5.790.663.520 đồng 1.1. Tổng chi phí KCB : 5.790.663.520 đồng 1.2. Quỹ KCB đ−ợc sử dụng : 5.902.963.914 đồng 1.3. Quỹ kết d− : 112.300.394 đồng 1.4. Tổng hợp chi phí KCB ngoai trú: - Số l−ợt khám bệnh cấp thuốc : 120.107 l−ợt - Số tiền KCB cấp thuốc : 2.878.940.602 đồng - Bình quân đơn ngoại trú : 24.000 đồng/đơn
Trong đó:
- Tiền thuốc chiếm : 93,2 %
- Các dịch vụ kỹ thuật khác : 6,8 %
1.5. Tổng hợp chi phí KCB nội trú:
- Số l−ợt điều trị nội trú : 7.000 l−ợt
- Số ngày điều trị : 44.257 ngày
- Số ngày điều trị khỏi trung bình một bệnh nhân: 6,3 ngày/ l−ợt điều trị - Tổng số tiền điều trị nội trú: 2.006.993.728 đồng
- Bình quân điều trị khỏi một bệnh nhân nội trú: 286.713 đồng/bệnh nhân
Trong đó:
- Tiền thuốc, máu, dịch truyền: 1.167.513.542 đồng; chiếm 58,17 %; - Tiền các d ch vụ kỹ thuật, thủ thuật: 695.128.966 đồng; chiếm 23,25 %;
- Chi phí khác: 144.351.220 đồng; chiếm 8,58 %.
1.6. Tổng chi phí KCB đa tuyến đi: 898.774.471 đồng (cả nội và ngoại tỉnh) 1.7. Tổng chi phí KCB đa tuyến đến : 791.281 đồng 1.7. Tổng chi phí KCB đa tuyến đến : 791.281 đồng
1.8. Chi phí thanh tốn trực tiếp : 6.746.000 đồng 2. Kết quả đạt đ−ợc theo mục tiêu đề án: 2. Kết quả đạt đ−ợc theo mục tiêu đề án:
2.1. Các mục tiêu của đề án: Cơ bản đã triển khai và thực hiện đ−ợc mục tiêu
của đề án, đó là:
- Đảm bảo đ−ợc quyền lợi của ng−ời bệnh theo chế độ hiện hành, đặc biệt là các đối t−ợng chính sách: So sánh kết quả thực hiện công tác KCB BHYT giữa phương thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ và thanh toỏn theo định suất, hiệu quả ph−ơng thức
thanh toỏn theo định suất tăng lờn rõ rệt: tần xuất KCB tăng từ 1,03 l−ợt/ng−ời/năm
lên1,32 l−ợt/ng−ời/năm; chất l−ợng điều trị và quyền lợi của ng−ời bệnh không ngừng tăng cao; số đối t−ợng KCB ngoại trú tăng 21%. Tổng chi phí điều trị tăng 33%; trong đó tiền thuốc điều trị ngoại trú tăng 28%, nội trú tăng 38%; các dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật tăng từ 44-94% (có bản chi tiết đính kèm).
- Tạo điều kiện thuận lợi để cơ sở KCB chủ động sử dụng nguồn quỹ KCB BHYT: Hàng tháng Trung tâm y tế đã chủ động cân đối quỹ chọn lựa thuốc, vật t− y tế tiêu hao cung ứng cho các cơ sở y tế, sử dụng nguồn quỹ hiệu quả, an tồn và có hiệu quả.
- Cải cách hành chính, giảm phiền hà cho các đối t−ợng khi đến KCB: Trung tâm y tế đã phối hợp với Giám định viên BHXH huyện giảm thiểu những thủ tục hành chính phiền hà, bố trí sắp xếp kiểm tra các thủ tục hành chính một cách khoa học chính xác, thuận lợi tạo điều kiện cho đối t−ợng đến KCB đ−ợc nhanh chóng.
2.2. Đối với cơ quan BHXH:
- Đã tạo điều kiện thuận lợi để cơ sở KCB thực hiện theo đúng hợp đồng KCB hai bên đã ký kết, thông báo cho cơ sở KCB biết tổng quỹ KCB đ−ợc sử dụng trong kỳ, tạm ứng kinh phí KCB và thanh tốn chi phí KCB của ng−ời có thẻ BHYT với cơ sở KCB đúng kỳ hạn, thanh toán theo tháng và quyết tốn theo q.
- Bố trí Giám định viên th−ờng trực, h−ớng dẫn triển khai các văn bản liên quan đến công tác chỉ đạo, thực hiện hợp đồng KCB tới Trung tâm y tế;
- Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ phía ng−ời bệnh và cơ sở KCB BHYT, giải thích h−ớng dẫn và xử lý kịp thời những khó khăn, v−ớng mắc liên quan đến quyền lợi của ng−ời có thẻ BHYT tại cơ sở KCB;
- Sự phối kết hợp giữa Sở Y tế, BHXH và cơ sở KCB chặt chẽ, linh hoạt và cùng giải quyết kịp thời những v−ớng mắc phát sinh.
2.3. Đối với Trung tâm y tế huyện Tuần Giáo:
- Đã chủ động phối hợp với cơ quan BHXH tổ chức tốt cho đối t−ợng tham gia BHYT đến KCB, cung ứng đủ thuốc máu, dịch truyền, vật t− y tế tiêu hao, hóa chất xét nghiệm và biểu mẫu tổng hợp theo đúng danh mục quy định của Bộ Y tế không để bệnh nhân phải tự mua (Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ Y tế; Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT ngày 08/12/2003; Quyết định 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 của BHXH Việt Nam).
- Tăng c−ờng công tác giám sát, quản lý Quỹ; thành lập tổ giám định, hàng tháng kiểm tra, giám sát chấn chỉnh việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý cho ng−ời bệnh.
- Tổ chức cung ứng thuốc và vật t− y tế tiêu hao cho các cơ sở y tế trên địa bàn theo đúng kết quả đấu thầu của cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên khi v−ợt quá khả năng chẩn đốn, điều trị theo đúng tuyến chun mơn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.
iv. MộT Số hạn chế và TồN TạI:
- Một bộ phận nhỏ Cán bộ y tế, Giám định BHXH huyện nhận thức ch−a thật đầy đủ trách nhiệm về ph−ơng thức thanh toán chi phí KCB theo định suất, phục vụ cơng tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân;
- Một số văn bản chỉ đạo của cấp trên h−ớng dẫn thanh tốn chi phí KCB BHYT ch−a cụ thể, ch−a rõ ràng; có nhiều thay đổi và ch−a phù hợp;
- Việc thơng báo chi tiết chi phí KCB của bệnh nhân chuyển tuyến và phần thanh toán trực tiếp cho cơ sở KCB còn chậm;
- Cán bộ y tế tuyến xã còn một số hạn chế, nên việc tổng hợp, thống kê chi phí KCB BHYT tại một số xã còn chậm, ảnh h−ởng tiến độ chung trong tồn huyện;
- Cịn nhiều đối t−ợng ng−ời nghèo theo Quyết định 139/CP của Chính phủ tại các xã vùng sâu, vùng xa bị bỏ sót ch−a đ−ợc thống kê, lập danh sách cấp thẻ BHYT.
- Chủ tr−ơng, chính sách của Đảng và Nhà n−ớc về chính sách BHYT ch−a đ−ợc tổ chức tuyên truyền, quán triệt triển khai thực hiện sâu rộng trong cán bộ đảng viên và nhân dân các dân tộc.
- Điện Biên là một tỉnh đặc biệt khó khăn nên cơng tác chăm sóc và hỗ trợ cho các đối t−ợng cận nghèo mua thẻ BHYT cịn gặp nhiều khó khăn.