I. Những nội dung chủ yếu của ph−ơng thức thanh toán theo định suất:
1. Nguyên tắc cơ bản của ph−ơng thức thanh toán theo định suất:
Cơ quan BHXH thanh tốn chi phí khám chữa bệnh của ng−ời có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh căn cứ vào thực tế sử dụng các dịch vụ y tế (DVYT) thuộc phạm vi quyền lợi khám chữa bệnh mà ng−ời có thẻ BHYT đ−ợc h−ởng và mức giá viện phí do cơ quan có thẩm quyền quy định, nh−ng tổng mức thanh tốn khơng v−ợt quá quỹ khám chữa bệnh theo định suất đã đ−ợc xác định và giao cho TTYT huyện trong khoảng thời gian từ ngày 01/7/2006 đến 30/6/2007.
TTYT huyện Tuần Giáo có trách nhiệm: Tổ chức khám chữa bệnh cho đối t−ợng tham gia BHYT và đảm bảo quyền lợi của ng−ời bệnh theo quy định hiện hành.
Riêng chi phí vận chuyển (h−ớng dẫn tại Thông t− liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên bộ Y tế Bộ Tài chính), các thủ thuật, phẫu thuật nội trú và các chi phí khác mới đ−ợc bổ sung về giá chênh lệch theo quy định hiện hành (tại Thông t− liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT- BTC-LBLĐTB &XH và các văn bản h−ớng dẫn tiếp theo của Nhà n−ớc trong thời gian thực hiện đề án nếu có) sẽ đ−ợc cơ quan BHXH thanh toán theo thực tế.
Chi phí khám chữa bệnh của ng−ời có thẻ BHYT đ−ợc các cơ sở khám chữa bệnh nơi khác chuyển đến theo đúng tuyến chuyên môn do Bộ Y tế quy định; ng−ời bệnh nhập viện trong tình trạng cấp cứu đ−ợc cơ quan BHXH thanh toán theo giá viện phí hiện hành tại cơ sở khám chữa bệnh và khơng tính vào quỹ KCB theo định suất của TTYT huyện.
Tr−ờng hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn hơn quỹ khám chữa bệnh theo định suất đã giao cho cơ sở khám chữa bệnh vì những nguyên nhân khách
quan, cơ quan BHXH sẽ xem xét, thẩm định điều tiết khoản thiếu hụt này từ nguồn kinh phí khám chữa bệnh cịn lại đ−ợc sử dụng trong năm theo kế hoạch (10% kinh phí khám chữa bệnh đ−ợc sử dụng trong năm) của TTYT huyện Tuần Giáo. Nếu sau khi cấp bù mà vẫn cịn thiếu kinh phí, BHXH tỉnh xem xét, thẩm định báo cáo BHXH Việt Nam giải quyết vào cuối năm tài chính.
Tr−ờng hợp cuối năm, sau khi thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan BHXH, nếu quỹ khám chữa bệnh theo định suất tại TTYT huyện Tuần Giáo còn kết d−, TTYT đ−ợc sử dụng phần kinh phí này mua sắm trang thiết bị y tế phục vụ bệnh nhân BHYT, th−ởng cho cán bộ, công nhân viên cơ sở khám