I. Những nội dung chủ yếu của ph−ơng thức thanh toán theo định suất:
2.Xác định quỹ khám chữa bệnh theo định suất tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT:
phí kết d− sang năm sau, khơng tính vào quỹ khám chữa bệnh định suất của cơ sở khám chữa bệnh sau khi có sự đồng ý của BHXH Việt Nam.
2. Xác định quỹ khám chữa bệnh theo định suất tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT: bệnh BHYT:
Quỹ khám chữa bệnh theo định suất tại TTYT huyện Tuần Giáo đ−ợc xác định căn cứ vào chi phí khám chữa bệnh thực tế cho mỗi đầu thẻ BHYT năm tr−ớc và tổng số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TTYT huyện Tuần Giáo theo công thức:
C = M x N x k
Trong đó:
- C: Quỹ KCB theo định suất tại TTYT huyện Tuần Giáo.
- M: Định mức chi phí KCB/mỗi đầu thẻ BHYT.
- N: Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TTYT Tuần Giáo. - k: Hệ số điều chỉnh mức độ gia tăng chi phí y tế.
Căn cứ vào công thức xác định tổng quỹ trên và số liệu thống kê chi tiết tình hình thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT của TTYT huyện Tuần Giáo 6 tháng cuối năm 2005 để xác định tổng quỹ khám chữa bệnh theo định suất của TTYT huyện Tuần Giáo nh− sau:
2.1. Xác định M:
Định mức chi phí khám chữa bệnh / đầu thẻ BHYT trong năm đ−ợc xác định theo công thức:
M = M1 + M2 +M3
Trong đó:
- M1: Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú bình quân / thẻ / năm; - M2: Chi phí điều trị nội trú bình qn / thẻ / năm;
- M3: Chi phí vận chuyển bình qn / thẻ / năm.
Bảng 1: Thống kê tình hình khám chữa bệnh ngoại trú tại TTYT huyện
Tuần Giáo năm 2005, bao gồm cả chi trả trực tiếp (M1):
Tuyến huyện Tuyến tỉnh Tuyến TW Đối t−ợng Số l−ợt Chi phí Số l−ợt Chi phí Số l−ợt Chi phí BHYT bắt buộc 92.208 1.984.741.859 2.410 279.174.373 126 22.394.644 BHYT tự nguyện 2.840 71.273.553 170 20.311.766 4 305.000 Cộng 95.048 2.056.015.412 2.580 299.486.139 130 22.699.644 Mức chi bình
quân theo tuyến. M=21.631 đồng M=116.080 đồng M=174.613 đồng Mức chi bình
quân chung. M = 24.327 đồng
Mức chi BQ 01
thẻ/năm 2005 (m1) M1 = 2.378.201.195 đồng/99.111 = 23.995 đồng
Nhận xét: Mức chi bình quân khám chữa bệnh ngoại trú tại TTYT huyện
Bảng 2: Thống kê tình hình khám chữa bệnh nội trú tại TTYT huyện Tuần
Giáo năm 2005, bao gồm cả chi trả trực tiếp (M2):
Tuyến huyện Tuyến tỉnh Tuyến TW Đối t−ợng Số l−ợt Chi phí Số l−ợt Chi phí Số l−ợt Chi phí BHYT bắt buộc 12.902 1.317.236.406 750 483.849.535 258 519.779.048 BHYT tự nguyện 168 65.947.059 16 17.738.723 6 5.338.856 Cộng 13.070 1.383.183.465 766 501.588.259 264 525.117.904 Mức chi bình
quân theo tuyến
M=105.829 đ M=654.815 đ M=1.989.083 đ Mức chi bình quân chung M= 170.914 đồng Mức chi BQ 01 thẻ/năm 2005 (m2) M2 = 2.409.889.628 đồng/99.111 = 24.315 đồng Nhận xét:
- Mức chi bình quân khám chữa bệnh nội trú tại TTYT huyện Tuần giáo là: 24.315 đồng/ thẻ / năm.
- Tổng hợp chung chi phí thực tế chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú đa tuyến nội tỉnh, đa tuyến ngoại tỉnh chiếm 30%.
Tính M3: Chi phí vận chuyển bình qn / thẻ / năm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, v/v ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2005; Thơng t− 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính h−ớng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc ban hành muộn nên số liệu thống kê chi phí vận chuyển ng−ời bệnh khơng có giá trị đại diện, vì vậy chi phí vận chuyển ng−ời bệnh (M3) sẽ đ−ợc cơ quan BHXH thanh tốn chi phí thực tế theo quy định hiện hành theo h−ớng dẫn tại Quyết định 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 của BHXH Việt Nam.
2.2. Xác định N:
Bảng 3: Thống kê tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT tại TTYT huyện Tuần
Giáo năm 2006: TT Nhóm đối t−ợng Số thẻ BHYT Mức phí bình qn (đồng) Quỹ KCB cả năm (đồng) Ghi chú I BHYT BB: 98.953 74.736 6.323.032.447 1 Khối DN 225 359.436 69.146.501 2 HCSN 2.376 411.905 836.776.831 3 Xã,TT 1.071 189.091 173.151.926 4 H−u 1.661 310.706 441.251.190 5 Nghèo 93.620 60.000 4.802.706.000 II BHYT TN: 2.211 38.499 57.511.350 1 TN HSSV 1.469 25.000 25.560.600 2 TNND 742 65.224 31.950.750 Tổng cộng I+II: 101.164 73.944 6.380.543.797 Nhận xét:
TTYT huyện Tuần Giáo có số thẻ đăng ký KCB ban đầu là: N=101.164 thẻ.
2.3. Xác định k: k = 1,1
Vậy tổng quỹ khám chữa bệnh theo định suất tại TTYT huyện Tuần Giáo là: C= (M1+M2) x N x k
Ghi chú: Nếu trong thời gian thực hiện đề án, số thẻ BHYT phát hành tăng
hay giảm. BHXH tỉnh sẽ có sự điều chỉnh, bổ sung t−ơng ứng. Các chi phí trên ch−a bao gồm chi phí vận chuyển (M3), các dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, phẫu
thuật nội trú theo Thông t− liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH
ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động Th−ơng binh và Xã hội; Quyết định số 36 của Bộ Y tế ngày 31/10/2005, v/v ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao đ−ợc cơ quan BHXH thanh toán.
TTYT huyện Tuần Giáo đ−ợc sử dụng 70% tổng số quỹ khám chữa bệnh đã xác định trên để khám chữa bệnh cho ng−ời có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TTYT huyện. Tỷ lệ chuyển tuyến trên của bệnh nhân BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không quá tỷ lệ chuyển tuyến năm 2005 của TTYT huyện (không quá 30% tổng quỹ khám chữa bệnh đ−ợc giao). Tr−ờng hợp chuyển tuyến và các chi phí thanh tốn trực tiếp tại cơ quan BHXH v−ợt tỷ lệ trên, cơ quan BHXH thanh toán với tuyến trên và khấu trừ vào quỹ khám chữa bệnh của TTYT huyện. Tr−ờng hợp chuyển tuyến cộng với số kinh phí thanh tốn trực tiếp thấp hơn tỷ lệ cho phép thì số quỹ khám chữa bệnh cịn lại sẽ chuyển trả TTYT huyện.