a) Tỷ lệ bệnh nhân bị ADE thường gặp của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Cũng như đã đề cập ngay từ đầu, để ước tính ước lượng hơn tỷ lệ bệnh nhân gặp ADE, chúng tôi sử dụng mô hình phân tích Kaplan-Meier với 3 ADE có tỷ lệ gặp cao nhất. Kết quả được chỉ ra ở hình 3.3.
Hình 3.3. Xác suất gặp 3 ADE chính: ban dị ứng, suy thận, tổn thương gan theo thời gian điều trị
Từ đồ thị trên cho thấy thời gian xuất hiện ADE khác nhau có sự khác nhau đáng kể. ADE tổn thương gan chiếm tỷ lệ cao nhất 37% ( 95% khoảng tin cậy là 29%-45%). Các ADE suy thận, ban dị ứng với tỷ lệ thấp hơn lần lượt là 11% (95% khoảng tin cậy là 5%-18%), 10% (95% khoảng tin cậy là 4%-9%) ở 24 tháng đầu điều trị.
Đồ thị xác suất gặp tổn thương gan tích lũy ở bệnh nhân điều trị ARV theo thời gian trong hình 3.4 sẽ cho hình ảnh cụ thể hơn về xác suất gặp tổn thương gan ở các thời điểm khác nhau.
Trong khoảng thời gian 12 tháng đầu điều trị, độ dốc của đồ thị khá cao nên có thể khẳng định tổn thương gan có xác suất cao và nhiều bệnh nhân gặp tổn thương gan trong khoảng thời gian này. Trong khoảng thời gian từ tháng thứ 12-24 độ dốc của đồ thị không cao như trong 12 tháng đầu nhưng thời gian kéo dài, nhiều bệnh nhân cũng gặp tổn thương gan trong khoảng thời gian này. Trong khoảng thời gian từ tháng thứ 24 trở đi, độ dốc của đồ thị khá ít nên tổn thương gan xuất hiện với xác suất thấp, ít bệnh nhân gặp tổn thương gan trong khoảng thời gian này. Con số ước lượng từ bảng Kaplan- Meier cho thấy:
- Sau 12 tháng điều trị xác suất gặp tổn thương gan ở bệnh nhân là 30,9% (±2,4%).
- Sau 24 tháng điều trị xác suất gặp tổn thương gan ở bệnh nhân là 37,3% (±4,1%).
- Sau 40 tháng điều trị xác suất gặp tổn thương gan ở bệnh nhân là 58,2% (±10,1%).
- Sau 66 tháng điều trị xác suất gặp tổn thương gan ở bệnh nhân là 84,3% (± 12,8%).
Phân tích chi tiết 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu trong hình 3.4 cho thấy. Nhóm bệnh nhân có ALAT/ASAT cao trước khi điều trị ARV thì xác suất gặp ADE cũng cao hơn nhóm ALAT/ASAT bình thường. Tại thời điểm 24 tháng tỷ lệ gặp ADE của nhóm ALAT/ASAT cao trước khi điều trị là 56% (95% khoảng tin cậy là 44%-68%) trong khi nhóm ALAT/ASAT bình thường chỉ khoảng 22% (95% khoảng tin cậy là 15%-30%). Sự khác biệt giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 (< 0,05)
Hình 3.4. Xác suất gặp biến cố tổn thương gan theo thời gian điều trị
• Ban dị ứng
Đồ thị xác suất gặp nhiễm ban dị ứng tích lũy ở bệnh nhân điều trị ARV theo thời gian trong hình 3.3 sẽ cho hình ảnh cụ thể hơn về xác suất gặp ban dị ứng ở các thời điểm khác nhau.
Trong khoảng thời gian 12 tháng đầu điều trị, độ dốc của đồ thị khá cao, nên có thể khẳng định ban dị ứng có xác suất cao và nhiều bệnh nhân gặp ban dị ứng trong khoảng thời gian này. Trong khoảng thời gian từ tháng thứ 12 trở đi đồ thị gần như nằm ngang nên ban dị ứng gần như không xảy ra trong khoảng thời gian này. Con số ước lượng từ bảng Kaplan- Meier cho thấy:
Sau 24 tháng điều trị xác suất gặp ban dị ứng ở bệnh nhân là 10% (95% khoảng tin cậy là 7%-13%). Xác suất không thay đổi sau 92 tháng điều trị. Như vậy có 100% bệnh nhân trong nghiên cứu này đều xuất hiện trong vong 24 tháng đầu tiên.
• Suy thận
Đồ thị xác suất gặp suy thận tích lũy ở bệnh nhân điều trị ARV theo thời gian trong hình 3.3 sẽ cho hình ảnh cụ thể hơn về xác suất gặp suy thận ở các thời điểm khác nhau.
Trong khoảng thời gian 12 tháng đầu điều trị, độ dốc của đồ thị khá cao, nên có thể khẳng định suy thận có xác suất cao và nhiều bệnh nhân gặp suy thận trong khoảng thời gian này. Trong khoảng thời gian từ tháng thứ 12-24 độ dốc của đồ thị không cao như trong 12 tháng đầu nhưng thời gian kéo dài, nhiều bệnh nhân cũng gặp suy thận trong khoảng thời gian này. Trong khoảng thời gian từ tháng thứ 24 trở đi, độ dốc của đồ thị khá ít nên suy thận xuất hiện với xác suất thấp, ít bệnh nhân gặp suy thận trong khoảng thời gian này. Con số ước lượng từ bảng Kaplan- Meier cho thấy:
- Sau 12 tháng điều trị xác suất gặp suy thận ở bệnh nhân là 7,3% (±1,3%).
- Sau 24 tháng điều trị xác suất gặp suy thận tích lũy ở bệnh nhân là 11,3% (±3,3 %)
- Sau 28 tháng điều trị xác suất gặp suy thận tích lũy ở bệnh nhân là 16,9% (±6,2%).
- Sau 66 tháng điều trị xác suất gặp suy thận tích lũy ở bệnh nhân là 26,1% (± 10,3%).
Các ADE có đánh giá mức độ nghiêm trọng được ghi nhận được trên bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là ADE thường gặp bao gồm: ban dị ứng, tổn thương gan, suy thận. Phân loại mức độ nghiêm trọng của ADR này theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009” của Bộ Y Tế. Các ADR và mức độ nghiêm trọng được trình bày trong bảng 3.16.
Bảng 3.16. Mức độ nghiêm trọng của các ADE thường gặp
Mức độ Tổn thương gan Ban dị ứng Suy thận
Số bệnh
nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
1 78 60,9 24 63,2 16 48,4
2 39 30,5 10 26,3 15 45,5
3 10 7,8 4 10,5 2 6,1
4 1 0,8
Tổng 128 100,0 38 100,0 33 100,0
Bệnh nhân điều trị thuốc ARV bị tổn thương gan có số lượng nhiều 128/319 bệnh nhân gặp ADE (40,1%). Mức độ nghiêm trọng chủ yếu ở mức độ nhẹ [mức độ 1 (60,9%) và 2 (30,5%)]. Tỷ lệ ADE bệnh nhân bị tổn thương gan ở mức độ 3,4 thấp.
Số bệnh nhân gặp ADE phát ban, mẩn ngứa 38/319 bệnh nhân (11,9%). Trong đó, chủ yếu bệnh nhân gặp ADE ở mức độ nhẹ 1,2 (mức 1: 62,3%; mức 2: 26,3%) mức độ 3 (10,5%) và không ghi nhận bệnh nhân nào phát ban trên da ở mức độ 4.
Suy thận cũng được ghi nhận ở 33 bệnh nhân (10,1%). Mức độ suy thận chủ yếu là mức độ 1 (48,4%) và mức độ 2 (45,5%), mức 3 chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (6,1%).
c) Xử trí và hậu quả với ADE thường
Kết quả của việc xử trí và hậu quả với ADE thường gặp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.17.
Bảng 3.17. Xử trí và hậu quả với ADE thường gặp
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bện h nhâ n Tỷ lệ (%) Xử trí Không xử trí 125 97,6 24 63,2 29 87,9 Có xử trí 3 2,4 14 36,8 4 12,1 Giữ nguyên phác đồ 2 1,6 9 23,7 0 0 Giảm liều 0 0 0 0 1 3,0 Đổi phác đồ 1 0,8 5 13,1 3 9,1 Hậu quả Nằm viện 3 2,3 5 13,2 1 3,0
Không phải nằm viện 121 94,4 33 86,8 32 97,0
Không rõ 3 2,3 0 0,0 0 0,0
Tổng số 128 100,0 38 100,0 33 100,0
Đối với các ADE thường gặp, đa số là bệnh nhân không được xử trí với tỷ lệ lần lượt là tổn thương gan (97,6%), ban dị ứng (63,2%), suy thận (87,9%). Tỷ lệ bệnh nhân được xử trí chiếm tỷ lệ nhỏ tổn thương gan (2,4%), ban dị ứng (36,8%), suy thận (12,1%).
- Xử trí nhiễm độc gan: Số bệnh nhân được xử trí chiếm tỷ lệ rất nhỏ (2,4%).
- Xử trí ban dị ứng: Số bệnh nhân được xử trí (36,8%), chủ yếu là bệnh nhân giữ nguyên phác đồ và sử dụng thêm thuốc điều trị triệu chứng dị ứng khác (23,7%).
- Xử trí suy thận: Số bệnh nhân được xử trí chiếm tỷ lệ nhỏ (12,1%), chủ yếu là các trường hợp nặng phải chuyển phác đồ (9,1%) hoặc giảm liều trong trường hợp suy thận mạn. Các trường hợp suy thận cấp có hồi phục chưa được xử trí.
Hậu quả: đa số là bệnh nhân không phải nhập viện với tỷ lệ lần lượt là tổn thương gan (94,4%), ban dị ứng (86,8%), suy thận (87,9%). Tỷ lệ bệnh
nhân phải nằm viện chiếm tỷ lệ nhỏ tổn thương gan (2,3%), ban dị ứng (13,2%), suy thận (3,0%).
Chương 4. BÀN LUẬN
Tính đến 30/11/2012 ở Việt Nam, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 208.866 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 59.839 và 62.184 trường hợp tử vong do AIDS [5]. Theo Quyết định số 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, Bộ Y tế đã khuyến cáo chuyển dần phác đồ có chứa d4T và AZT bằng các phác đồ TDF+ 3TC+ NVP/EFV do tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của các thuốc trong phác đồ trước đây. Các phác đồ mới này được ưu tiên sử dụng từ cuối năm 2011, việc nghiên cứu các ADE của các thuốc trong phác đồ bậc 1 cũng cần được theo dõi để ghi nhận các biến cố bất lợi và đánh giá xem xét ưu điểm của các phác đồ mới so với các phác đồ bậc 1 cũ trước đây.
Trong nghiên cứu này số bệnh nhân được lựa chọn là 385 người với khoảng thời gian theo dõi trung bình là 18,1 tháng.