CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
1.4. Các công cụ đánh giá và phương pháp điều trị rối loạn lo âu
1.4.1. Các công cụ đánh giá rối loạn lo âu
Trong các nghiên cứu về rối loạn lo âu không thể không kể đến các test đo lo âu được sử dụng một cách rộng rãi phục vụ cho quá trình nghiên cứu. Có thể kể đến một số thang đo lo âu phổ biến: Thang lo âu ZUNG, Thang lo âu Spielberger, CBCL, Thang đánh giá sức khỏe tâm lý trẻ em SDQ25, Thang lo âu của BECK, Đánh giá mức độ lo âu – trầm cảm – stress (DASS21, 45); Thang đánh giá lo âu theo Hamilton...
Thang lo âu Zung: Thang tự đánh giá lo âu Zung gồm 20 câu nhằm đánh giá tình trạng lo âu cũng là thang. Ưu điểm của nó là ngắn gọn, xử lí khá đơn giản nên được ưa dùng trong lâm sàng. Tuy nhiên do đơn giản nên một số tác giả khuyên chỉ nên dùng để khảo sát sàng lọc. Các đề mục của Zung có một tỷ lệ lớn hơn thiên về các biểu hiện cơ thể chính vì vậy nhiều nhà nghiên cứu cho rằng Zung không cân đối và cho tới nay nó vẫn chưa được hợp thức hóa ở các nước nói tiếng Pháp [35, tr.57].
Thang lo âu Spielberger: Spielberger đã thiết kế thang đo lo âu thành 2 phần:
đo trạng thái lo âu (hiện tại) và đo nét nhân cách lo âu. Thang lo âu Spielberger còn được sử dụng để đo stress. Với phần thứ nhất (đo trạng thái lo âu), nếu điểm dưới 64 thì khơng có lo âu (bệnh lí) mà đó chỉ là trạng thái stress ở các mức độ khác nhau. Với phần 2, nếu điểm số trên 64 thì đó mới được coi là có dấu hiệu bệnh lí. Nếu kết quả dưới 64 thì được xem là sự thể hiện của tinh thần trách nhiệm.
Thang CBCL: Thang đánh giá hành vi trẻ em CBCL lần đầu tiên được tác giả
Thomas Achenbach và cộng sự nghiên cứu, phát triển và công bố từ những năm 1966. CBCL là một bộ câu hỏi toàn diện, là bản hỏi tự đánh giá dành cho cha mẹ hoặc người chăm sóc cho trẻ từ 6 đến 18 tuổi, nhằm sàng lọc các vấn đề có liên quan đến sức khỏe tâm thần của trẻ. Bảng gồm 118 đề mục là liệt kê của tất cả các hành vi ở trẻ dựa trên phương pháp phân tích nhân tố để đánh giá hành vi và cảm xúc ở trẻ dựa theo sự phân chia thành 8 nhóm hội chứng. Đó là: Lo âu/ Trầm cảm; Thu mình/ Trầm cảm; Than
phiền cơ thể; Vấn đề xã hội; Vấn đề Tư duy; Vấn đề chú ý; Phá bỏ quy tắc và Hành vi xâm khích. CBCL đã được dịch và chuẩn hóa thành nhiều thứ tiếng và hiện nay được sử dụng rộng rãi trên hơn 80 quốc gia.
Thang đánh giá sức khỏe tâm lý trẻ em SDQ25: Bộ câu hỏi sàng lọc vấn đề sức khoẻ tâm trí SDQ (Strength and Difficulties Questionnaire) do viện nghiên cứu Sức Khoẻ Tâm trí, Vương Quốc Anh đưa ra gồm 3 thang: Thang SDQ dành cho học sinh tự đánh giá; Thang SDQ dành cho giáo viên đánh giá; Thang SDQ dành cho cha mẹ đánh giá. Mỗi thang có 25 câu hỏi, cho điểm 1, 2, 3 theo mức độ nặng, nhẹ các dấu hiệu của trẻ. Thang SDQ đánh giá các vấn đề: - Các vấn đề cảm xúc: Buồn rầu, thất vọng, suy nhược, sợ hãi lo lắng, mất quan tâm thích thú, ngại giao tiếp bạn bè; - Các vấn đề ứng xử: Tức giận, mất tự chủ, thích bạo lực, thích gây hấn; - Các vấn đề về tăng động giảm tập chung chú ý: Căng thẳng, bồn chồn, luôn ngọ ngoạy, hấp tấp, bốc đồng, không thể tập trung chú ý để làm một việc gì đến nơi đến chốn; - Các vấn đề về nhóm bạn: Cách biệt, thích một mình, ít quan hệ, thiếu hồ hợp, khơng được các bạn yêu mến; - Các kỹ năng tiền xã hội: Không thân ái thân thiện, khơng tình nguyện, không chia sẻ, không giúp đỡ mọi người, bàn quan vô cảm với xung quanh.
Đánh giá mức độ lo âu – trầm cảm – stress (DASS21,42): Đây là thang đo tổng hợp gồm 21 hoặc 42 câu được dùng để đánh giá 3 vấn đề: stress, lo âu và trầm cảm.
Thang đánh giá lo âu Hamilton: Thang đánh giá lo âu theo Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A) được công bố phiên bản đầu tiên vào năm 1959 bởi Max Hamilton. Lúc khởi đầu có 12 nhóm triệu chứng, Hamilton tiến hành thử nghiệm và cải tiến để có được thang HAM-A như hiện tại với cấu trúc 14 mục, chia làm 2 nhóm: các yếu tố lo âu tâm thần (tâm trạng lo âu, căng thẳng, sợ hải, mất ngủ, nhận thức và cảm xúc trầm cảm) và các yếu tố lo âu cơ thể (cơ bắp, cảm giác, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục và thần kinh thực vật). Thang HAM-A đánh giá các triệu chứng tâm lý và cơ thể của lo âu, nhưng nó khơng hướng đến tình trạng lo âu cụ thể. Giá trị lớn của HAM-A là để đánh giá phản ứng của bệnh nhân trong quá trình điều trị, chứ khơng phải là một cơng cụ chẩn đốn hoặc sàng lọc [25].
Thang lo âu của BECK: Thang đánh giá lo âu Beck được tiến sĩ Aaron T.Beck
xây dựng nên. Đây là bộ câu hỏi tự trả lời. Có nghĩa là người được kiểm tra tự trả lời các câu hỏi để tự đánh giá mình. Bảng đánh giá này gồm 21 câu. chia thành 2 phần chính: các câu hỏi liên quan đến cơ thể và các câu hỏi liên quan đến vấn đề tâm lý.
Có nhiều thang đo rối loạn lo âu được sử dụng trong nghiên cứu. Các thang đo trên đều có những ưu điểm và hạn chế nhất định: một số thang đo q dài, khơng thích hợp sử dụng cho trẻ em, học sinh; một số thang đo nhiều nội dung hoặc các vấn đề liên quan đến sức khỏe tâm thần nói chung; một số thang đo dùng để sàng lọc RLLA ngắn gọn, dễ sử dụng nhưng chỉ sàng lọc RLLA chung, chưa thể phân biệt rõ các loại RLLA. Do vậy để phục vụ cho việc khảo sát, chẩn đoán và điều trị RLLA vẫn cần phối hợp giữa các test sàng lọc RLLA với các phương pháp phỏng vấn lâm sàng chuyên sâu.
1.4.2. Các phương pháp điều trị rối loạn lo âu
Hiện nay trên thế giới phổ biến hai phương thức trị liệu RLLA đó là trị liệu bằng thuốc và trị liệu bằng tâm lý.
* Trị liệu bằng thuốc: Biện pháp dùng thuốc đang được các bác sĩ chuyên khoa
thần kinh sử dụng để điều trị về RLLA. Sử dụng thuốc là cách thức để giảm LA, giảm các biểu hiện của cơ thể giúp BN có thể tham gia vào các hoạt động hàng ngày. Ngoài ra, trong điều trị thuốc đối với RLLA phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tài chính, cơ địa của từng cá nhân, khả năng đáp ứng với thuốc và các tác dụng phụ của thuốc gây nên. Nhưng thơng thường bác sĩ chọn một số nhóm thuốc thế hệ mới, được sử dụng phổ biến hiện nay như: nhóm chống trầm cảm 3 vịng(amitriptylin, deparamin, nortriptylin, doxepin); nhóm thuốc ức chế tái hấp thụ chọn lọc serotonin SSRI (Selective serotonin reuptakeinhibitors) và nhóm thuốc benzodiazepin có tác dụng tốt trong điều trị RLLA [26, tr.78-105].
Trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành can thiệp cho học sinh có RLLA ở mức thấp và trung bình bằng liệu pháp tâm lý, không dùng thuốc. Những trường hợp RLLA nặng sẽ được chẩn đoán chuyển tuyến để kết hợp điều trị thuốc và tâm lý.
* Trị liệu tâm lý
Trị liệu tâm lý hay tâm lý liệu pháp (Psychothearapy)là một thuật ngữ được dịch từ Psycho thearapy (Psycho – tâm lý, thearapy – điều trị), là những cách điều trị các rối nhiễu tâm lý bàng cách làm thay đổi hành vi (ứng xử), ý nghĩ, tri giác và cảm xúc của người bệnh.
Thuật ngữ này được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1872 trong cuốn sách “Ảnh hưởng của tâm lý lên cơ thể” của D.Tuke [3]. Mặc dù với lịch sử rất lâu đời, nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong định nghĩa và hiện rất nhiều định nghĩa về liệu pháp tâm lý. Mỗi một tác giả và mỗi một trường phái có một định nghĩa riêng: Theo Miaxixev: liệu pháp tâm lý là liệu pháp nhằm vào sự thay đổi mối quan hệ giữa các nhân cách [3]. Theo C.Roger (1949), xem liệu pháp tâm lý là kinh nghiệm nhằm biến đổi hành vi kém thích nghi hướng tới thích nghi hơn [3]. A.Maslow (1959), xem liệu pháp tâm lý là phương pháp điều trị thông qua tác động lên cảm xúc, tự đánh giá và đánh giá của người khác thông qua phương thức điều chỉnh lại những vấn đề trong đời sống [3].
Tóm lại: Tâm lý trị liệu là việc nhà trị liệu sử dụng các tác động tâm lý (bằng lời nói hoặc bằng các kỹ năng giao tiếp giữa nhà trị liệu và thân chủ) một cách tích cực,
có hệ thống vào mục đích phịng và chữa bệnh [13].
Theo Herink(1980) có khoảng 250 liệu pháp tâm lý và theo Karasu (1986) có tới 400 liệu pháp tâm lý khác nhau [3, tr.14]. Hiện nay có rất nhiều liệu pháp tâm lý được ứng dụng trong điều trị RLLA. Tuy nhiên, trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập 3 loại liệu pháp chính: Nhân văn – hiện sinh, phân tâm học, nhận thức – hành vi được xem như nền tảng trong điều trị RLLA.
Liệu pháp nhân văn – hiện sinh: Liệu pháp này được vận dụng như là một nguyên
tắc chủ đạo trong tiến trình điều trị tâmlý, đó là sự lắng nghe và chấp nhận thân chủ vơ điều kiện, thiết lập mối quan hệ bình đẳng vàtôn trọng nhau giữa nhà trị liệu và thân chủ. Mục đích của liệu pháp này khơi gợi những tiềmnăng ở thân chủ như trải nghiệm vấn đề của mình, biết chấp nhận bản thân, tự tin, sống thực vớicác phẩm chất bên trong của mình, nhận biết nănglực của bản thân và nhận ra rằng mình là người tự do [5], [9].
Liệu pháp phân tâm:Liệu pháp phân tâm được ứng dụng trong tìm hiểu lịch sử
phát triển của thân chủ, từ béđến trưởng thành. Liệu pháp này nhằm vào các mối quan hệ của thân chủ với người thân tronggia đình, các biến cố đã từng xảy ra, những dồn nén cảm xúc trong các mối quan hệ. Sau đó,nhà trị liệu phân tích xem thân chủ gặp vướng bận ở đâu, tạo điều kiện cho thân chủ giải tỏa những cảm xúc tiêu cực. Tuy nhiên, đây là liệu pháp cổ điển ít được ứng dụng rộng rãi và ngàynay được ứng dụng phổ biến trên thế giới phân tâm mới (phân tâm cải biên).
Liệu pháp phân tâm cổ điển nhấn mạnh tầm quan trọng các nhân tố sau:Tính vơ
thức trong động cơ và xung đột. Tiềm năng của sự phát triển thời thơ ấu. Tính năng động trong nhân các của từng cá nhân.
Liệu pháp phân tâm mới nhấn mạnh các nhân tố sau: Tầm quan trong của môi
trường xã hội hiện tại. Ảnh hưởng tiếp tục của những kinh nghiệm sống sau thời kỳ thơ ấu. Vai trò của những quan hệ xã hội và quan hệ liên cá nhân. Tầm quan trọng của ý thức tự điều chỉnh của cá nhân [4], [9], [16], [29].
Liệu pháp nhận thức– hành vi: Những nhà liệu pháp nhận thức – hành vi quan
niệm rằng con người không phải là sinh vật thụ động bị kiểm sốt chặt chẽ của mơi trường. Các cách thức con ngườihành động đều xuất phát từ sự hiểu biết và nhận thức của họ. Nếu sự nhận thức dựa trên cácquan điểm hay niềm tin phi lí nó thường gây ra các rối loạn cảm xúc và các ứng xử khơng thích hợp (hành vi). Liệu pháp nhận thức – hành vi được lý giải như sau: Suy nghĩ (nhận thức), cảm xúc và hành vi có liên quan mật thiết với nhau. Suy nghĩ, nhận thức quyếtđịnh sự biểu hiện của cảm xúc và hành vi. Những rối loạn cảm xúc có thể xuất hiện do những suy nghĩ lệch lạc, tiêu cực. Nếu thay đổi những suy nghĩ lệch lạc, tiêu cực sẽ giúp cá nhân cải thiện được những rối loạn cảm xúc của mình [3, tr. 139], [9, tr.160 -179], [16, tr.142 – 148].
Tính hiệu quả của liệu pháp nhận thức- hành vi: nâng cao khả năng nhận thức để đối phó và hạn chế những rối loạn lo âu; Bệnh nhân học được kỹ thuật đối đầu với căng thẳng, lo âu; Học được kỹ thuật giải quyết vấn đề để giải quyết những vấn đề đã tồn tại từ lâu và bế tắc. Trị liệu giúp BN hiểu được tác động của suy nghĩ và cảm xúc
lên hành vi từ đó thay các suy nghĩ tích cực cho những suy nghĩ tiêu cực dẫn đến LA. Điều đó giúp BN đối diện với sợ hãi và dần dần cảm thấy thoải mái hơn trong các tình huống như vậy đồng thời thực hành các kỹ năng mà họ được học. Trong khuôn khổ của đề tài, chúng tôi ứng dụng liệu pháp hành vi – nhận thức ( hành vi cảm xúc hợp lý - REBT) để điều trị RLLA.
1.5. Hỗ trợ tâm lý cho học sinh trung học phổ thơng ứng phó với rối loạn lo âu
1.5.1. Khái niệm hỗ trợ tâm lý
Hỗ trợ tâm lý – là lĩnh vực ứng dụng thực tế của tâm lý học tập trung vào việc nâng cao năng lực tâm lý xã hội của con người và can thiệp hỗ trợ tâm lý đối với cá nhân, nhóm hoặc một tổ chức. Đó là cơng việc trực tiếp với con người nhằm giải quyết các vấn đề tâm lý khác nhau gắn với những khó khăn trong các mối quan hệ lien nhân cách và nội nhân cách.
Hỗ trợ tâm lý cho học sinh là ứng dụng các tri thức tâm lý học vào thực tiễn trong trường học nhằm trợ giúp, tạo ra các điều kiện thuận lợi giúp cho học sinh có thể tự quyết định hay giải quyết các vấn đề nảy sinh trong cuộc sống học đường của mình theo hướng tích cực để phát triển nhân cách toàn diện; trợ giúp cho ban giám hiệu, giáo viên và cha mẹ học sinh trong quá trình giáo dục học sinh.
Các dạng trợ giúp tâm lý bao gồm: phòng ngừa; tham vấn; tư vấn; trị liệu tâm lý; chẩn đoán, đánh giá; tâm thần học. tâm lý học chỉnh trị… Các dạng hỗ trợ tâm lý như trên có thể được chia thành: tham vấn tâm lý, chỉnh trị tâm lý, thích ứng hịa nhập, tập huấn (training) tâm lý và trị liệu tâm lý.
Hoạt động hỗ trợ tâm lý học đường là việc sử dụng các kiến thức về thực hành tâm lý nhằm trợ giúp cho đối tượng là học sinh và những vấn đề liên quan đến học sinh nhằm đem lại sức khỏe lành mạnh cho mọi cá nhân trong nhà trường bằng chuỗi các hoạt động như phòng ngừa, đo lường, đánh giá và chẩn đoán, trị liệu, chỉnh trị…
1.5.2. Các phương pháp hỗ trợ tâm lý cho học sinh trung học phổ thông trong trường học ứng phó với rối loạn lo âu trường học ứng phó với rối loạn lo âu
Từ khi tâm lý học trường học được thành lập đến nay đã có rất nhiều mơ hình hoạt động hỗ trợ tâm lý học đường ra đời. Mỗi mơ hình là đặc trưng trong cơng tác hỗ trợ tâm lý học đường với các mục tiêu khác nhau.
Các phương pháp hỗ trợ tâm lý cho học sinh trong trường học có lợi thế là (1) dễ tiếp cận đến các trẻ em vì tất cả trẻ em đều đến trường; (2) việc can thiệp, trị liệu diễn ra ở môi trường tự nhiên, tránh được định kiến; (3) dễ dàng phối hợp với các giáo viên (Commitee-on-School-Health, 2004).
Các phương pháp hỗ trợ tâm lý cho học sinh THPT ứng phó với RLLA hiện nay thường dựa vào mơ hình hỗ trợ có 3 mức độ.
Mơ hình các hệ thống tích hợp trong lĩnh vực học tập và hành vi
(Nguồn: Nguyễn Thị Trâm Anh (2014) Nghiên cứu đề xuất mơ hình hỗ trợ tâm lý học đường tại các trường THCS thành phố Đà Nẵng) [2].
Mức độ đầu tiên là dựa trên cơ sở khoa học, thiết kế các chương trình phịng ngừa RLLA thông qua việc lồng ghép kiến thức về RLLA vào các mơn học, xây dựng bầu khơng khí học tập lành mạnh và chương trình cụ thể trong lớp học: rèn luyện kĩ năng xã hội, kỹ năng sống, kỹ năng giải quyết vấn đề... Các hoạt động của chương trình này phải có tính phổ biến, đan xen diện rộng để tất cả các học sinh đều có thể tham gia vào. Mục tiêu của chương trình phịng ngừa là cung cấp cho học sinh những kiến thức về RLLA, giảm bớt các yếu tố nguy cơ, hình thành khả năng đương đấu với khó khăn ở học sinh, và đảm bảo học sinh có sự phát triển tâm lý lành mạnh [ 2].
Mức độ thứ hai là tầng can thiệp tập trung cho 5-10% đối tượng học sinh cần được chăm sóc: Các học sinh có RLLA (mức độ nhẹ và trung bình) nhưng vẫn học tập