2.3.2.1. Hạn chế
- Cơ cấu chi NSNN chưa tập trung cao cho lĩnh vực ưu tiờn, chi NSNN cho y tế dự phũng chứa đựng nhiều bất hợp lý và vướng mắc: Nghị quyết 18/NQ-QH12 của Quốc hội khúa 12 chỉ rừ ngõn sỏch y tế phải dành ớt nhất 30% cho y tế dự phũng, tuy nhiờn việc phõn bổ NSNN cho y tế dự phũng hiện nay cũn nhiều vướng mắc và mới chỉ đảm bảo dự toỏn chi NSNN cho YTDP ở mức trờn 20%tổng chi sự nghiệp y tế. Việc tớnh toỏn tỏch bạch cỏc khoản chi cho YTDP rất khú khăn do YTDP bao gồm nhiều hoạt động, nguồn chi và mục chi khỏc nhau. Hiện nay, kinh phớ chi cho YTDP thụng qua nhiều dũng kinh phớ như hỗ trợ trực tiếp cho cơ sở y tế hoặc hỗ trợ thụng qua chương trỡnh mục tiờu quốc gia…Chớnh vỡ vậy, để xỏc định được kinh phớ được cấp cho YTDP đó đủ hay chưa theo tinh thần Nghị quyết 18/NQ-QH12 cũn khỏ phức tạp nờn địa phương cũng tớnh toỏn trờn khả năng cõn đối được của ngõn sỏch địa phương. Việc giao quyền tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP cho cỏc đơn vị y tế dự phũng cú nhiều vấn đề bất hợp lý và chưa thực sự mang lại hiệu quả. Cỏc đơn vị thuộc khối YTDP cú những nột đặc thự riờng như cỏc hoạt động mang tớnh chất phục vụ cụng đồng và phũng chống dịch bệnh là chủ yếu. Chớnh vỡ vậy, khi ỏp dụng Nghị định 43/NĐ-CP vào cỏc đơn vị thuộc khối y tế dự phũng sẽ dẫn đến nghịch lý là" đơn vị nào hoạt động càng tớch cực thỡ cỏc khoản kinh phớ tiết kiệm được càng ớt", vớ dụ như đơn vị nào cũng cú ý thức tiết kiệm xăng xe, tuy nhiờn nếu tiết kiệm xăng xe phải giảm hoạt động thõm nhập cụng đồng từ đú dẫn đến cỏc hoạt động chuyờn mụn khụng được thực hiện đầy đủ và giảm hiểu quả hoạt động.
- Hệ thống định mức, tiờu chuẩn chi thường xuyờn chưa phự hợp, cơ chế quản lý và sử dụng NSNN cho y tế chậm đổi mới: Hiện nay, địa phương xõy dựng hệ thống định mức chi NSNN cho khối bệnh viện chủ yếu dựa vào quy mụ giường bệnh, khối dự phũng dựa vào biờn chế. Sự bất hợp lý rất lớn nằm ở chỗ là việc phõn bổ kinh phớ chỉ đơn thuần dựa trờn cỏc chỉ số mang tớnh hành chớnh mà khụng dựa vào chỉ số hoạt động của bệnh viện, đơn vị dự phũng. Như vậy sẽ cú tỡnh trạng, bệnh viện hoạt động tốt, thu hỳt quỏ tải bệnh nhõn cũng chỉ được phõn bổ kinh phớ
tương đương với bệnh viện hoạt động yếu, ớt bệnh nhõn nếu cựng số giường và đồng hạng. Việc này sẽ dẫn khỏc một tất yếu khỏc là cỏc bệnh viện sẽ chỳ trọng vào tăng số lượng giường bệnh hơn là chỳ trọng phỏt triển chuyờn mụn bởi vỡ tăng chuyờn mụn thỡ khú được tăng ngõn sỏch hơn là tăng số giường bệnh.
Hỡnh thức phõn bổ ngõn sỏch Nhà nước căn cứ vào giường bệnh cũn cú mụt hạn chế khỏc là "hiện tượng bao cấp ngược". Bệnh viện tuyến tỉnh nhận được nhiều kinh phớ nhất do tớnh theo giường bệnh, bệnh viện tuyến huyện được ớt kinh phớ hơn. Nhưng tỷ lệ người nụng thụn, người nghốo được sử dụng dịch vụ y tế tuyến trờn ớt hơn so với người giàu. Do vậy, việc phõn bổ này ngầm chứa nghịch lý bao cấp ngược: NSNN phõn bổ nhiều hơn, hỗ trợ nhiều hơn cho cỏc đối tượng giàu. Thực trạng này đũi hỏi nhu cầu đổi mới và cần cú cỏc cơ chế phõn bổ tài chớnh hợp lý cho cỏc bệnh viện, khuyến khớch người dõn sử dụng dịch vụ y tế tuyến dưới, giảm tải tuyến trờn.
- Nguồn vốn đầu tư ngoài ngõn sỏch nhà nước cũn ớt, ỏp lực dồn nhiều vào NSNN: Mặc dự NSNN cấp cho y tế tăng về số tuyệt đối nhưng cỏc chỉ số so sỏnh tương đối lại chưa thấy rừ sự ưu tiờn dành cho lĩnh vực này trong phõn bổ NSNN núi chung cũng như chưa đỏp ứng được nhu cầu thực tế. Hiện nay, phần lớn NSNN cấp cho y tế vẫn dựng để chi trả lương, phụ cấp và đúng gúp BHXH cho cỏn bộ, nhõn viờn y tế với tỷ trọng 80% tổng chi thường xuyờn sự nghiệp y tế, cũn cỏc nội dung chi nghiệp vụ chuyờn mụn lại chủ yếu dựa vào nguồn thu của cỏc đơn vị. Tỷ trọng chi NSNN cho sự nghiệp y tế chỉ ở mức 5 đến 7%tổng chi ngõn sỏch địa phương và cú xu hướng giảm trong những năm gần đõy. Tỷ trọng y tế trong tổng GDP của toàn tỉnh chỉ chiếm khoảng 0,85% đến 0,98% rất thấp so với cỏc ngành khỏc như giỏo dục chiếm 2,7%, QLNN, an ninh quốc phũng: 4,8% trong tổng GDP.
Bảng 2.8: Cơ cấu GDP phõn theo ngành y tế
TT Chỉ tiờu Đơn vị Năm2008 Năm2009 Năm2010 Năm2011 Năm 2012
thực tế)
Trong đú Y tế Tỷ đồng 176 217 229 275 343
2 Cơ cấu GDP phõn
theo ngành y tế % 0,80 0,77 0,66 0,67 0,71
Nguồn: Cục thống kờ tỉnh Bắc Ninh
- Mối quan hệ với giữa cỏc cơ quan (Sở Tài chớnh, Sở Y tế) trong mụ hỡnh quản lý và cấp phỏt kinh phớ chưa thực sự gắn kết. Việc kiểm tra, kiểm soỏt của cơ quan tài chớnh đối với đơn vị, cơ sở y tế trong quỏ trỡnh điều hành và cấp phỏt chi ngõn sỏch nhà nước cũn hạn chế: Trong quản lý tài chớnh, xõy dựng mụ hỡnh quản lý phự hợp là việc làm cần thiết nhằm giảm bớt cỏc khõu trung gian, đảm bảo chi ngõn sỏch giỏo dục đào tạo đỳng mục tiờu, hiệu quả. Một trong những yếu tố gúp phần vào sự thành cụng trong việc vận hành của mụ hỡnh quản lý chớnh là mối quan hệ giữa cỏc cơ quan tham gia vào quỏ trỡnh quản lý. Mụ hỡnh quản lý và cấp phỏt chi NSNN cho sự nghiệp y tế trờn địa bàn Tỉnh hiện nay liờn tục thay đổi trong những năm gần đõy dẫn đến nhiều khú khăn: việc nắm bắt quản lý về chi NSNN cho sự nghiệp y tế tại từng đơn vị của cỏn bộ chuyờn quản Sở Tài chớnh bị hạn chế do chỉ cú thể nắm bắt qua sự tổng hợp và bỏo cỏo của Sở Y tế - đơn vị dự toỏn cấp I bờn cạnh đú, Sở Y tế là đơn vị cấp trờn cú trỏch nhiệm phõn bổ kinh phớ cho cỏc đơn vị, cơ sở y tế trực thuộc nhưng việc cấp phỏt thỡ hiện nay Sở Tài chớnh vẫn thực hiện cấp phỏt trờn hệ thống Tamis dẫn đến việc khụng đồng nhất giữa phõn bổ và cấp phỏt. Hiện nay, việc thanh toỏn bằng hỡnh thức chuyển khoản mới chỉ tạm dừng ở chi trả lương cho cỏn bộ, viờn chức và cỏc khoản thanh toỏn cú chứng từ trờn 5 triệu đồng nờn vẫn cũn hiện tượng tiền mặt tồn tại đơn vị quỏ lớn.
- Chất lượng bỏo cỏo quyết toỏn chưa cao, thường chậm thời gian, khụng đảm bảo chất lượng: Xuất phỏt từ trỡnh độ về quản lý tài chớnh ở cỏc đơn vị, cơ sỏ y tế cũn nhiều yếu kộm cho nờn cỏc bỏo cỏo của cỏc đơn vị cũn phải điều chỉnh, sửa chữa, dẫn đến tỡnh trạng một số đơn vị cũn chậm về thời gian khi nộp bỏo cỏo quyết toỏn. Số lượng đơn vị, cơ sở y tế được duyệt y quyết toỏn cũn hạn chế, chủ yếu mới dựng lại ở khõu tổng hợp bỏo cỏo quyết toỏn. Nhận thức mối quan hệ giữa quản lý ngành và quản lý tài chớnh của cỏn bộ làm cụng tỏc y tế cũn hạn chế. Thời
gian qua, lónh đạo quản lý ngành y tế nhận thức chưa đầy đủ về Luật NSNN, cơ chế phõn cụng, phõn cấp quản lý và điều hành ngõn sỏch. Nhiều ngành vẫn cũn cho rằng Sở chủ quản thực hiện chức năng phõn bổ và quản lý cỏc đơn vị dự toỏn trực thuộc nờn sự phối kết hợp giữa Sở Tài chớnh và cỏc Sở chủ quản vẫn chưa chặt chẽ. Cơ quan Tài chớnh chỉ là đơn vị sắp xếp nguồn kinh phớ để đảm bảo nhiệm vụ chi do ngành đưa ra.
- Hệ thống cụng nghệ tin học phục vụ cụng tỏc quản lý chưa đỏp ứng được yờu cầu. Tại cỏc đơn vị cơ sở y tế mới chỉ được trang bị phần mềm kế toỏn tuy nhiờn chưa cú sự đồng nhất trong việc sử dụng phần mềm, vẫn cũn sử dụng cỏc loại phần mềm khỏc nhau dẫn đến việc tổng hợp chủ yếu thực hiện theo phương phỏp thủ cụng truyền thống vỡ vậy khi cần số liệu bỏo cỏo nhanh rất khú để tổng hợp kịp. Việc này cũng ảnh hưởng rất lớn đến thời gian lập quyết toỏn vỡ khi tổng hợp từ cỏc đơn vị, cơ sở y tế lờn Sở y tế chủ yếu tổng hợp lại rất thủ cụng mặc dự hiện nay Bộ Tài chớnh đó xõy dựng một phần mềm hỗ trợ cụng tỏc quyết toỏn tại cỏc đơn vị dự toỏn cấp 4 từ năm 2010 nhưng khụng triển khai được vỡ khụng phải phầm mềm kế toỏn nào cũng đồng bộ được với phần mềm do Bộ Tài chớnh xõy dựng.
- Triển khai thực hiện cơ chế tự chủ tài chớnh trong cỏc đơn vị sự nghiệp y tế chưa hiệu quả: Thực hiện Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/1/2002 của Chớnh phủ và Thụng tư số 25/2002/TT-BTC ngày 21/3/2002 của Bộ Tài chớnh, Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chớnh phủ, tỉnh Bắc Ninh đó triển khai giao quyền tự chủ tài chớnh cho cỏc đơn vị sự nghiệp cú thu, trong đú cú cỏc đơn vị sự nghiệp y tế. Một số đơn vị đó sử dụng kinh phớ tiết kiệm, hiệu quả, chủ động bố trớ, sắp xếp lao động trong đơn vị mỡnh. Tuy nhiờn nhiều đơn vị chưa coi trọng việc xõy dựng quy chế chi tiờu chưa hoàn chỉnh. Kết quả kiểm toỏn tại một số cơ sở y tế trong tỉnh cho thấy: hầu hết cỏc đơn vị hạch toỏn chưa cụ thể nguồn phớ, lệ phớ với cỏc khoản chi phớ dẫn tới khụng thực hiện ghi thu ghi chi vào ngõn sỏch nhà nước. Ở nhiều đơn vị ngành y tế tuy được giao tự chủ một phần về tài chớnh song kết cấu nguồn thu (chủ yếu là viện phớ), sau khi trừ chi phớ để làm lương và
chi cho cỏc hoạt động khỏm chữa bệnh theo quy định, phần cũn lại để bổ sung hoạt động chiếm tỷ lệ thấp.
2.3.2.1. Nguyờn nhõn
*)Nguyờn nhõn chủ quan:
- Do cơ chế phõn cấp quản lý ngõn sỏch đối với cỏc đơn vị, cơ sở y tế trờn địa bàn tỉnh cũn cú điểm khụng phự hợp. Hiện nay, một số đơn vị y tế do Sở Y tế tỉnh quản lý đúng trờn địa bàn huyện, toàn bộ việc quản lý về chuyờn mụn, về ngõn sỏch lại do Sở Y tế điều phối vỡ vậy việc phục vụ cho cụng tỏc dự phũng y tế của huyện chưa được sự chỉ đạo sỏt sao từ chớnh quyền cấp huyện, cấp xó. Việc nắm bắt và sử dụng nguồn kinh phớ cho cụng tỏc phũng bệnh tại địa bàn, UBND huyện, xó khụng cú sự chủ động mà phải trụng chờ từ cấp trờn nờn vẫn cũn hiện tượng khụng kịp thời trong việc phỏt hiện và hạn chế dịch bệnh.
-Việc thực hiện chu trỡnh quản lý ngõn sỏch nhà nước cũn nhiều bất cập. Chất lượng lập dự toỏn thu chi ngõn sỏch của một số đơn vị vẫn chưa cao, cỏc số liệu liờn quan đến lập dự toỏn như đỏnh giỏ tỡnh hỡnh thực hiện kỳ trước, xõy dựng kế hoạch thu chi ngõn sỏch năm sau chưa thực sự được coi trọng, thời gian lập dự toỏn năm sau vào thỏng 6 của năm trước nờn nhiều đơn vị chưa hỡnh dung được toàn bộ nhiệm vụ của mỡnh phải triển khai trong năm sau dẫn đến việc tớnh thiếu dự toỏn hoặc mang tớnh ước đoỏn thiếu độ chớnh xỏc. Việc xõy dựng dự toỏn chi của đơn bị chưa được coi trọng nờn trong quỏ trỡnh chấp hành ngõn sỏch, việc thực hiện cấp phỏt chi ngõn sỏch phải theo từng mục và theo dự toỏn năm dẫn đến việc cũn phải điều chỉnh khỏ nhiều trong năm tạo nờn một khối lượng việc lớn cho KBNN và cơ quan quản lý chủ quản (Sở Y tế), Sở Tài chớnh. Trong quỏ trỡnh thực hiện chấp hành dự toỏn năm, cỏc đơn vị cũn phải đồng thời thực hiện tổng hợp quyết toỏn của niờn độ ngõn sỏch năm trước nờn cũn chậm về thời gian và chưa coi trọng chất lượng. Thời gian chỉnh lý và quyết toỏn tại cỏc đơn vị dự toỏn y tế cũn ngắn, chỉnh lý từ 01/01 đến 31/01 sau đú theo quy định của địa phương Sở y tế phải tổng hợp quyết toỏn xong trước thỏng 4, vỡ vậy nhiều đơn vị khụng kịp chỉnh lý, sau khi
quyết toỏn vẫn cũn phỏt hiện chờnh lệch với Kho bạc phải điều chỉnh. Mặt khỏc, đặc thự của cơ sở y tế thường được nhận quỏ nhiều nguồn chi: nguồn NSNN, nguồn viện trợ, nguồn viện phớ, nguồn thu từ cỏc khoản dịch vụ, nguồn thu BHYT nờn việc búc tỏch từng nội dung xem chi từ nguồn nào và quyết toỏn vào nguồn nào thường rất khú khăn.
-Trỡnh bộ cỏn bộ làm cụng tỏc tài chớnh và lónh đạo quản lý về tài chớnh cũn hạn chế. Do cỏc đơn vị, cơ sở y tế thường chỳ trọng phỏt triển chuyờn mụn nờn cụng tỏc tài chớnh kế toỏn thường chưa được chỳ trọng, chủ yếu là do cỏn bộ làm cụng tỏc tài chớnh kế toỏn chủ động xõy dựng kế hoạch chi tiờu của đơn vị dựa trờn kế hoạch phỏt triển chuyờn mụn y tế trong khi sự nhận thức về chuyờn mụn y tế cũn hạn chế nờn việc xõy dựng kế hoạch chi chưa sỏt thực tế, hoặc ngược lại việc điều hành của Lónh đạo cơ sở y tế cũn xảy ra sai sút do khụng nắm được kỹ cỏc quy định chi tiờu tài chớnh.
*)Nguyờn nhõn khỏch quan:
-Tăng thu ngõn sỏch chưa kịp với nhu cầu chi. Hằng năm thu ngõn sỏch địa phương chỉ đạt tăng trưởng 15%, trong khi đú chớnh sỏch cho phỏt triển y tế trong những năm gần đõy đó được chỳ trọng quan tõm hơn đến cỏc cỏn bộ làm cụng tỏc y tế cụ thể như nõng mức phụ cấp ưu đói ngành theo Nghị định 56/2011/NĐ-CP, nõng mức hỗ trợ tiền trực, tiền phẫu thuật, thủ thuật theo Quyết định 73/2011/QĐ -TTg đó tạo ra một ỏp lực lớn cho ngõn sỏch phải đảm bảo trong khi mức nõng viện phớ mới chỉ được UBND tỉnh nhất trớ cho ỏp dụng từ thỏng 9 năm 2012. Thu ngõn sỏch của địa phương hằng năm thấp phải đỏp ứng toàn bộ nhu cầu chi của cỏc sự nghiệp khỏc vỡ vậy việc phõn bổ ngõn sỏch chủ yếu vẫn trờn cơ sở khả năng thu cú được chưa trờn cơ sở nhu cầu chi thực tế.
-Cỏc chớnh sỏch, chế độ chưa theo kịp với sự phỏt triển kinh tế xó hội, vẫn cũn những bất cập trong cụng tỏc quản lý. Việc thực hiện cơ chế tự chủ của cỏc đơn vị, cơ sở y tế đó bộc lộ bất cập của chớnh sỏch, gõy chờnh lệch lớn về thu nhập và điều kiện làm việc giữa cỏc cơ sở y tế ở cỏc vựng khỏc nhau làm khú khăn cho nhõn lực y tế tuyến cơ sở, di chuyển nhõn lực từ nụng thụn ra thành thị.
-Hệ thống thụng tin, phương tiện quản lý chưa đỏp ứng được yờu cầu của cụng tỏc quản lý trong thời kỳ mới. Hệ thống thụng tin, cụng nghệ quản lý ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng quản lý, khụng đồng bộ trong việc sử dụng cụng nghệ quản lý giữa cỏc cơ quan cú trỏch nhiệm đang gặp một vấn đề nan giải. Tỉnh Bắc Ninh thực hiện quản lý ngõn sỏch địa phương trờn hệ thống Tabmis từ năm 2009 nhưng đến nay việc phõn bổ ngõn sỏch cho cỏc cơ sở y tế trực thuộc Sở Y tế vẫn do Phũng Tài chớnh Hành chớnh thực hiện mà theo đỳng quy trỡnh phõn bổ dự toỏn bằng chứng từ thỡ việc hạch toỏn trờn hệ thống phải do Sở Y tế phõn bổ xuống cho cỏc đơn vị dự toỏn trực thuộc nhưng do hệ thống Tabmis chưa triển khai tới cỏc Bộ, ban, ngành nờn hiện tại mới chỉ dừng lại ở việc sử dụng của cơ quan tài chớnh và