7. Kết cấu của luận văn
1.2. Quy định pháp luật về BHYT tại Việt Nam
1.2.2. Quy định về chế độ hưởng BHYT
- Điều kiện hưởng BHYT
BHYT là một chính sách lớn để ASXH của Nhà nước, tuy nhiên không phải ai trong xã hội cũng được hưởng lợi ích từ BHYT. Người muốn hưởng quyền lợi từ BHYT phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật mới được hưởng quyền lợi từ BHYT.
Thứ nhất, những người được hưởng chế độ BHYT phải tham gia BHYT, bao gồm các đối tượng được quy định từ Điều 1 đến Điều 6 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP [1], những đối tượng này phải đóng phí BHYT đầy đủ và đúng hạn với mức đóng theo quy định của pháp luật. Thẻ BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng, làm căn cứ để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi từ BHYT. Đảm bảo nguyên tắc “đóng – hưởng” của BHYT là phải đóng phí thì mới được hưởng quyền lợi từ BHYT khi không may xảy ra rủi ro ốm đau, bệnh tật.
Thứ hai, Người được hưởng chế độ BHYT phải có thẻ BHYT. Sau khi
đóng phí BHYT những người tham gia được cấp thẻ BHYT. Theo quy định tại Điều 16 Luật BHYT và Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP [1] quy định thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành, phản ánh được các thông tin sau: Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT; Mức hưởng; Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng; Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu; Thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh; Ảnh của người tham BHYT, nếu khơng có cần xuất trình các giấy tờ khác chứng minh do cơ quan có thẩm quyền cấp…
So với các quy định trước đây, trên tinh thần cải cách hành chính, pháp luật về BHYT hiện nay đã có một số thay đổi về quy định thẻ BHYT như trước đây như: Khơng cịn ghi thời hạn như trước mà chỉ ghi giá trị sử dụng từ ngày/tháng/năm và thời điểm đủ 05 năm liên tục; Không phải thay đổi thẻ 1 năm một lần, tránh lãng phí khơng cần thiết… Đây được coi là quyết tâm lớn trong việc cải cách thủ tục hành chính theo hướng rút gọn của cơ quan BHXH Việt Nam. Hiện nay, mỗi người khi tham gia BHYT chỉ được cấp phát 1 thẻ BHYT duy nhất theo mẫu thống nhất của BHXH trên cả nước nhằm đảm bảo
25
mã hóa và bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT. Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào việc quản lý dữ liệu người tham gia và thẻ BHYT những năm gần đây đã tạo điều kiện rất thuận tiện, nhanh chóng cho việc tra cứu thơng tin, sửa đổi, bổ sung thông tin của người tham gia BHYT. VD: Nếu NLĐ vẫn muốn tiếp tục tham gia BHYT, cơ quan BHXH sẽ chỉ cấp nối giá trị sử dụng thẻ trong dữ liệu có sẵn và in danh sách cấp thẻ gửi đơn vị quản lý đối tượng về giá trị sử dụng mới của thẻ.
Hình 1.1. Mẫu thẻ BHYT hiện hành
Thứ ba, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT khi sự kiện bảo hiểm phát sinh. Hai điều kiện nêu ở trên là hai điều kiện cần để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi từ BHYT, điều kiện đủ để người tham gia hưởng là phải có sự kiện bảo hiểm xảy ra, tức là thời điểm người tham gia BHYT gặp rủi ro bệnh tật, ốm đau hoặc có nhu cầu về KCB và CSSK cho bản thân. Bởi lẽ, bản chất của BHYT là sự chia sẻ rủi ro, hỗ trợ về tài chính đối với những người gặp khó khăn trong xã hội có nhu cầu về chăm sóc y tế, những người này khi có nhu cầu KCB và CSSK thì chi phí phát sinh sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế sẽ là gánh nặng cho bản thân và gia đình, quỹ BHYT sẽ chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí phát sinh khi họ sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế. Vì lẽ đó, nếu người tham gia BHYT không gặp rủi ro hoặc không có nhu cầu về KCB và CSSK thì sẽ khơng được hưởng
26
quyền lợi từ BHYT mang lại. Ngoài ra đối với trường hợp đặc biệt như học sinh, sinh viên việc CSSK y tế học đường, kiểm tra thường xuyên nhằm phát hiện, phòng ngừa, chữa trị các loại bệnh cơ bản là việc làm cần thiết.
- Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế
Phạm vi hưởng BHYT là giới hạn những hoạt động có phát sinh chi phí trong dịch vụ chăm sóc y tế mà người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả. Quy định về phạm vi hưởng BHYT được quy định tại Điều 21 Luật BHYT năm 2014 [19], cụ thể các hoạt động sau được BHYT thanh tốn chi phí theo quy định:
KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT năm 2014 bao gồm: 1) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, cơng an; 2) Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh; 3) Trẻ em dưới 6 tuổi; 4) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; 5) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; 6) Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
Ngoài ra, theo các quy định hiện hành, đối với một số công tác CSSK ban đầu đối với học sinh, sinh viên cũng nằm trong phạm vi hưởng được quỹ BHYT chi trả như các cơng tác tun truyền, phịng chống dịch bệnh tại các cơ sở giáo dục, trường học…
27
được hưởng BHYT tại Điều 23 Luật BHYT năm 2014 bao gồm 12 trường hợp là: 1) Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được NSNN chi trả; 2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; 3) Khám sức khỏe; 4) Xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị; 5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; 6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; 7) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi; 8) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng; 9) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; 10) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; 11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; 12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy, so với các quy định trước đây và Luật BHYT năm 2008, phạm vi hưởng BHYT theo Luật BHYT năm 2014 [19] nhìn chung đã mở rộng hơn và cơ bản đáp ứng được nhu cầu CSSK và KCB chính đáng của những đối tượng cần dịch vụ chăm sóc y tế, trường hợp do người tham gia BHYT tự chủ động gây ra (phẫu thuật thẩm mỹ, nghiện ma túy…) thì khơng được hưởng quyền lợi từ BHYT. Tuy nhiên, quy định về KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa hoặc liên quan tới điều trị vô sinh vẫn không được hưởng quyền lợi BHYT là chưa hợp lý, cần được xem xét và có hướng giải quyết trong tương lai.
- Mức hưởng BHYT
Mức hưởng BHYT là mức thanh toán mà quỹ BHYT chi trả cho các dịch vụ y tế (chi phí thuốc men, KCB…) thuộc phạm vi hưởng BHYT cho người tham gia BHYT. Ngoài ra, với quy định BHYT hiện hành, người tham gia BHYT khi thụ hưởng quyền lợi BHYT mang lại có thể phải thực hiện đồng chi trả với phần chi phí y tế cịn lại. Đây là một quy định cần thiết, bởi lẽ việc đồng chi trả giúp san sẻ giữa người tham gia BHYT và quỹ BHYT tạo an toàn bền vững cho quỹ trong điều kiện kinh tế cịn nhiều khó khăn, vừa góp
28
phần hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, vừa đảm bảo nâng cao trách nhiệm của người dân đối với vấn đề sức khỏe của bản thân mình.
Người tham gia BHYT khi đáp ứng đầy đủ điều kiện hưởng BHYT, sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB và CSSK trong phạm vi hưởng của pháp luật quy định. Mức hưởng được pháp luật BHYT quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2014 [19] và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP [1] được phân chia thành ba nhóm trường hợp là: Người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT; Người tham gia BHYT từ đi KCB bệnh không đúng tuyến và người tham gia BHYT KCB tại cơ sở KCB tuyến xã, phường giáp danh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
Thứ nhất, đối với mức hưởng của người tham gia BHYT đi KCB tai nơi đăng ký BHYT hoặc theo quy định chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT.
Mức hưởng của những người thuộc trường hợp này quy định tại khoản
1, 2 Điều 22 Luật BHYT 2014 [19] và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP gồm: Người tham gia BHYT KCB tại cơ sở KCB ban đầu theo đăng ký trong thẻ BHYT và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác đăng ký trong thẻ nhưng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật tại nơi làm việc lưu động, tạm trú đối với người làm việc lưu động hoặc tạm trú tại địa phương khác và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, KCB tại cơ sở KCB khác đăng ký trong thẻ BHYT (mọi cơ sở KCB) trong trường hợp cấp cứu và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB đúng tuyến ban đầu theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật và đảm bảo thủ tục KCB.
Người tham gia BHYT, tùy theo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT, khi đi KCB BHYT theo một trong các trường hợp trên thì quỹ BHYT thanh tốn chi phí KCB trong phạm vi hưởng và các mức hưởng là 100%, 95% hoặc 80%, cụ thể:
Mức hưởng 100% chi phí KCB đối với Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng
29
Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, cơng an; Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hành tháng; Người thuoọc gia đình nghèo, người ân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; Người đang sinh sống tại xã huyện đảo, thân nhan của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chơng, con của liệt sĩ, người có cơng ni dưỡng liệt sĩ. Ngồi ra đối với một số đối tượng kể trên như sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ… những chi phí KCB ngồi phạm vi được hưởng BHYT sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho KCB của nhóm đối tượng này, trường hợp nguồn kinh phí này khơng đủ thì do NSNN bảo đảm. Đây là một bước tiến mới quan trọng trong Luật BHYT năm 2014 [19] thể hiện sự quan tâm chi ân của Nhà nước đối với những người đã và đang góp phần bảo vệ Tổ quốc.
Thanh tốn mức hưởng 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh tốn một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế được thực hiện với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.
Bên cạnh đó mức hưởng 100% chi phí KCB cũng được áp dụng với những người tham gia BHYT KCB tại tuyến xã; Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Đây là một điều phù hợp bởi lẽ tuyến xã là tuyến y tế cơ sở, là nơi chăm sóc y tế ban đầu cho người tham gia BHYT. Quy định này sẽ giúp người tham gia BHYT thực sự yên tâm sử dụng các dịch vụ y tế cơ bản, phổ thông nhất và phần nào hạn chế được tình trạng quá tải cho các cơ sở y tế tuyến trên.
30
Luật BHYT năm 2014 ghi nhận một điểm mới cho những người tham gia BHYT lâu năm liên tục được hưởng 100% chi phí KCB với điều kiện người tham gia BHYT tham gia liên tục 05 năm trở lên và có số tiền cung chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến. Đây là một quy định mang ý nghĩa khuyến khích người tham gia BHYT có thâm niên lâu dài khi gặp nhiều rủi ro về sức khỏe.
Đối với mức hưởng 95% chi phí KCB được quy định áp dụng với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ các đối tượng là thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; Người có cơng ni dưỡng liệt sỹ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều khơng thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP [1]. Những người thuộc nhóm đối tượng hưởng này trước đây chỉ được hưởng 80% chi phí KCB, cịn 20% phải cùng chi trả. Đây là quy định mới thể hiện sự quan tâm của Nhà nước đối với những người thuộc nhóm đối tượng mở rộng này, tạo cơ hội thuận lợi hơn để mọi người dân có thể tiếp cận với các dịch vụ CSSK, đặc biệt những dịch vụ y tế chất lượng cao, có chi phí lớn.
Mức chi trả 80% chi phí KCB BHYT được quy định để áp dụng với các đối tượng còn lại. Với những người tham gia thuộc trường hợp thuộc mức hưởng này sẽ cùng chi trả 20% chi phí KCB. Dù mức cùng chi trả khơng nhỏ, nhưng với mức hưởng 80% chi phí KCB BHYT, lợi ích của người tham gia BHYT vẫn rất lớn, chi phí KCB của họ càng lớn thì mức chia sẻ của họ nhận