7. Kết cấu của luận văn
1.2. Quy định pháp luật về BHYT tại Việt Nam
1.2.3. Quy định về quỹ BHYT
Quỹ BHYT là quỹ tài chính tiền tệ độc lập, tập trung, nằm ngoài NSNN với chức năng chi trả chi phí KCB cho các đối tượng tham gia BHYT, chi trả chi phí hoạt động quản lý bộ máy tổ chức BHYT và những khoản chi phí khác liên quan tới hoạt động BHYT và quỹ BHYT hoạt động khơng vì mục đích lợi nhuận.
- Nguồn hình thành quỹ BHYT
Pháp luật BHYT quy định nguồn quỹ BHYT tại Điều 33 Luật BHYT năm 2014 [19] bao gồm các nguồn từ: Tiền đóng BHYT theo quy định của
34
Luật này; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác. Với việc hình thành từ nhiều nguồn khác nhau, quỹ BHYT được đảm bảo tính ổn định và được duy trì lâu dài. Ngồi ra được nguồn quỹ cịn được sự tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài, đây là một hình thức tương trợ cộng đồng mang tính nhân văn sâu sắc là bản chất của hoạt động BHYT.
Về mức đóng và phương thức đóng chi phí BHYT: Mỗi nhóm đối tượng
tham gia BHYT có các mức đóng BHYT và phương thức đóng BHYT khác nhau. Luật BHYT quy định trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó xác định theo thứ tự các đối tượng luật định, các nhóm lần lượt là: Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng; Nhóm được NSNN đóng; Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Tại điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các chủ thể như sau:
Thứ nhất, nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng
Tại Điều 7 và Điều 9 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức đóng và phương thức đóng đối với NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; Người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngồi cơng lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. Mức đóng bằng 4,5% tiền lươg hành tháng của người lao động trong đó NLĐ đóng 1/3 cịn NSDLĐ đóng 2/3; NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 này trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì khơng phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT; NLĐ trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ cơng tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay khơng vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương hằng thăng của BLĐ. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là khơng vi phạm pháp luật, NLĐ phải truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh. Phương thức đóng của nhóm đối tượng này được quy định hàng tháng NSDLĐ đóng BHYT cho NLĐ và trích tiền đóng
35
BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT. Riêng đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo định kỳ 03 tháng hoặc 06 tháng một lần, NSDLĐ đóng BHYT cho NLĐ và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT.
Thứ hai, nhóm do tổ chức BHXH đóng
Đối với nhóm đối tượng này mức đóng tơố đa bằng 4,5% mức lương hưu, trợ cấp, mức lương cơ sở truy trường hợp. Mức đóng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động; bằng 4,5% tiền lương tháng của NLĐ trước khi nghỉ thai sản; Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng; bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác. Phương thức đóng của nhóm đối tượng này do tổ chức BHXH đóng vào quỹ BHYT định kỳ hàng tháng.
Thứ ba, nhóm do NSNN đóng
Mức đóng của nhóm đối tượng này được tính trên mức tiền lương tháng hoặc tiền lương cơ sở. Theo đó, với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân. Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế đối với học viên ở các trường quân đội, công an, mức đóng tối đa bằng 4,5% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 4,5% tiền lương tháng đối với người hưởng lương tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí.
Đối với cán bộ xã, phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN; Người có cơng với cách mạng; Cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; Người đang sinh sống tại huyện đảo, xã đảo, thân nhân của người có cơng với cách mạng; Người có cơng ni dưỡng liệt sĩ; Thân nhân của sĩ quan, quân nhân
36
chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên côn an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách với học viên ở các trường quân đội, công an; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy diịnh của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của nhà nước Việt Nam đóng BHYT tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở và với Đại biểu quốc hội; đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm mức đóng là bằng 4,5% tiền lương tháng theo ngạch bậc và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).
Những người thuộc nhóm đối tượng tùy thuộc vào từng thành phân cụ thể mà hằng tháng NSNN đóng phí BHYT hoặc hằng tháng do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng hoặc do cơ quan BHXH đóng từ nguồn kinh phí chi lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng do ngân sách nhà nước đảm bảo.
Thứ tư, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng
Nhóm đối tượng này được NSNN hỗ trợ mức đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được NSNN hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ. Tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐCP [19] quy đinh mức hỗ trợ 100% mức đóng BHT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết 30a/2018/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết 30a/2008/NQ-CP; Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với đối tượng nghư người thuộc hộ cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều theo quy định của pháp luật; Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT đơi với Học sinh, sinh viên, người thuộc hộ gia đình làm nơng, lâm, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ.
Phương thức đóng của nhóm đối tượng này theo phương thức hàng quý NSNN chuyển tiền hỗ trợ đóng BHYT vào quỹ BHYT. Mức hỗ trợ tham gia
37
BHYT của Nhà nước đối với nhóm đối tượng này là rất lớn, mở rộng quyết tâm cao trong việc mở rộng độ bao phủ của BHYT. Đối với học sinh, sinh viên định kỳ 03 đến 06 tháng hoặc 12 tháng học sinh, sinh viên hoặc người đại diện hợp pháp của học sinh, sinh viên có trách nhiệm đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm đóng theo quy định của pháp luật.
Thứ năm, đối với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình
Đây là nhóm đối tượng chiếm đơng đảo trong xã hội và cũng là nhóm đối tượng khó phát triển hiện nay. Vì vậy để khuyến khích người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình, Nhà nước quy định việc đóng phí BHYT theo hướng rất có lợi cho nhóm này. Hiện nay, mức đóng BHYT tối đa cho thành viên hộ gia đình, dần lũy thối lần lượt theo thứ tự người cùng hộ tham gia BHYT. Cụ thể, người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của ngươờ thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính. Đây là một lợi ích kinh tế to lớn cho những người tham gia BHYT theo hộ gia đình mà Nhà nước ta hướng tới nhằm tạo độ bao phủ BHYT tồn dân.
Phương thức đóng của nhóm đối tượng này theo phương thức địn kỳ 03, 06 hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình hoặc thành viên trong gia đình tham gia BHYT nộp tiền đóng BHYT theo quy định cho cơ quan BHXH. Đây là một giải pháp hỗ trợ hộ gia đình cịn khó khăn về kinh tế, khi họ khơng thể hoặc khó có điều kiện đóng phí BHYT cho cả năm thì có thể lựa chọn đóng từng đợt trong năm.
- Về quản lý và sử dụng quỹ BHYT
Việc quản lý quỹ BHYT, Luật BHYT năm 2014 [19] quy định quỹ BHYT được tập trung thống nhất vf có sự phân cơng, phân cấp trong hệ thống tổ chức BHYT. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT. Hàng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Điều 35 Luật BHYT năm 2014 quy định quỹ BHYT được sử dụng chủ yếu vào việc KCB cho người tham gia
38
BHYT. Một phần nhỏ chi cho quản lý quỹ BHYT và trích quỹ dự phịng (10% số tiền đóng BHYT).
Đối với mục đích sử dụng thanh tốn chi phí KCB BHYT, cụ thể: 90% số thu BHYT của BHXH tỉnh, thành phố được sử dụng để phục vụ KCB BHYT tại tỉnh, thành phố; 10% số thu BHYT được chuyển về BHXH Việt Nam để lập quỹ dự phòng KCB và chi phí quản lý BHYT.
Cơng tác quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo pháp luật hiện hành quy định Cơ quan BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của cơ quan này. BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí do BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng thanh tốn chi phí KCB BHYT theo quy định.
BHXH tỉnh, thành phố quản lý quỹ KCB BHYT dùng vào việc thanh tốn chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi họ cần CSSK. Trường hợp quỹ trong 2 năm không sử dụng hết sẽ được trích 60% để mua sắm, bảo dưỡng các trang thiết bị y tế và các chi phí khác phục vụ KCB BHYT tại địa phương; 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng KCB. BHXH sử dụng quỹ dự phòng KCB để phân bổ cho các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có tình trạng bội chi quỹ BHYT.
Việc thanh tốn chi phí KCB, quỹ BHYT thanh tốn theo quy định tại Điều 30 Luật BHYT [19] và Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP [1], thanh toán theo phương thức thanh toán giá dịch vụ và thanh toán theo định suất, cụ thể:
Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán chi phí KCB trên cơ sở giá dịch vụ KCB do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở KCB. Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ KCB BHYT áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên tồn quốc; Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ KCB thì thanh tốn theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu; Chi phí máu và chế phẩm máu thanh tốn theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế. Quỹ BHYT thanh tốn chi phí KCB theo báo cáo quyết tốn năm của cơ sở KCB đã được
39
thẩm định nhưng khơng vượt tổng mức thanh tốn chi phí KCB BHYT được xác định theo quy định trên. Hàng năm, căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố, Bộ Y tế thông báo hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất…. sau khi thống nhất với Bộ Tài chính.
Thanh tốn theo định suất là là phương thức thanh toán được áp dụng đối với cơ sở KCB có KCB BHYT ngoại trú. Phạm vi thanh tốn theo định suất, bao gồm chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng. Quỹ định suất giao cho cơ sở KCB BHYT hằng năm phải bảo đảm trong phạm vi quỹ định suất giao cho tỉnh và phạm vi quỹ định suất toàn quốc.
Như vậy, từ một số phân tích trên ta có thể thấy rằng quỹ BHYT đóng vai trị vơ cùng quan trọng trong hoạt động BHYT, đặc biệt với mơ hình BHYT có quỹ được đóng góp chủ yếu trên cơ sở của người tham gia BHYT như ở nước ta. Pháp luật hiện hành đã thắt chặt và tương đối đảm bảo việc quản lý thu chi quỹ BHYT tránh tình trạng thu vượt quá chi gây tình trạng bội chi quỹ BHYT.