Hình 2.16. Phục hình tạm cố định vào R21 và R23, khơng chạm healing(*)
Hình 2.17. Phục hình tháo lắp, khơng chạm mơ mềm (*)
Bước 9: Lắp phục hình
Lắp phục hình khi đo chỉ số ISQ ≥ 65.
Sử dụng phương pháp lấy dấu khay mở bằng vật liệu lấy dấu Silicone (Honigum- DMG): lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào implant, thử thìa lấy dấu cá nhân sao cho đỉnh trụ lấy dấu trồi ra bề mặt của thìa lấy dấu. Lấy dấu bằng
Silicone một thì theo phương pháp thơng thường. Tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với implant, lấy dấu ra khỏi miệng bệnh nhân, lắp implant analog
vào trụ lấy dấu chuyển tiếp
Làm lợi giả silicone và đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng
Chọn kích thước trụ phục hình theo kích thước implant, khoảng gần-xa. Lắp phục hình bắt vít gồm sử dụng trụ phục hình bắt vít răng đơn lẻ (Titanium base abutment) và trụ phục hình cầu chụp (multi abutment); chỉnh
sửa sự khít sát của phục hình, cơ lập làm sạch và đặt phục hình vào vị trí, vặn
vít liên kết với lực 15 N.cm theo hướng dẫn của nhà sản xuất, nhưng trên thực
tế lâm sàng, chúng tơi có thể vặn lên 20-25 N.cm. Hàn lỗ vặn vít với chất
nhiệt dẻo ở 1/3 dưới, tiếp theo là lớp composite lỏng, lớp che màu và lớp composite đặc ở trên cùng [101].
Lắp phục hình gắn xi măng (Fuji Flus) gồm sử dụng trụ phục hình tiêu chuẩn (standard abutment), trụ phục hình thẩm mỹ (Scalloped abutment), trụ phục hình cá nhân. Chỉnh sửa sự khít sát của phục hình; cơ lập làm sạch và dùng xi măng để gắn phục hình. Phục hình có hở lỗ trên mặt nhai hoặc mặt trong răng cửa để tháo cả phục hình gắn với trụ phục hình sau khoảng 5 phút
gắn chặt; vệ sinh loại bỏ chất gắn dư bám dính vào dưới trụ phục hình rồi lắp phục hình vào trụ implant như phục hình bằng vít.
Tất cả các bệnh nhân được giới thiệu các phương pháp vệ sinh răng
miệng quanh implant cẩn thận.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu vào các thời điểm: trước phẫu thuật;
trong phẫu thuật; giai đoạn lành thương; khi lắp phục hình chịu tải (T0) và sau
đó 6 tháng (T1), 12 tháng (T2), 24 tháng (T3), 36 tháng (T4) [88]. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá được ghi vào phiếu theo dõi có sẵn (Phụ lục 3).
2.5.1. Các chỉ tiêu đánh giá trước phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính. Dựa vào các nghiên cứu trước và
sự tương đồng về mức độ thể chất, tâm lý, điều kiện kinh tế xã hội; chúng tôi
chia đối tượng nghiên cứu theo 3 nhóm tuổi để tiện đánh giá, so sánh. Nhóm 1 ít hơn 30 tuổi, nhóm 2 từ 30-50 tuổi và nhóm 3 trên 50 tuổi.
• Nguyên nhân nhổ răng: được chia thành 4 nhóm chính gồm chấn thương (gãy, nứt chân răng do yếu tố chấn thương); sâu răng (răng sâu lớn dưới lợi, bệnh lý tủy răng không thể phục hồi được); thiếu răng (thiếu
tại trên cung hàm) và viêm quanh răng (răng bị tiêu xương nhưng đã điều trị viêm quanh răng ổn định và cịn đủ xương phía dưới chóp răng cho sự ổn định implant).
• Vị trí răng nhổ: mỗi vị trí răng nhổ có những đặc điểm khó khăn,
thuận lợi khác nhau về mặt giải phẫu và lâm sàng; nên để đánh giá chi tiết hơn, ngoài phân loại theo cung hàm (HT và HD), chúng tôi phân chia các cung hàm thành vùng RT (gồm răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh); vùng răng sau thành vùng RHN (gồm răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ hai) và vùng RHL (gồm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai).
• Kích thước xương cịn lại: được xác định dựa vào kích thước implant giả định trên phim CBCT, để có vị trí implant lý tưởng nhưng không xâm phạm các cấu trúc giải phẫu lân cận.
• Mật độ xương: xác định MĐX dựa vào khảo sát phim CBCT kết hợp cảm giác tay khi khoan xương.
o CBCT: khảo sát phần xương ở vùng dưới chóp các chân răng, khơng
trùng với răng mà implant dự kiến được đặt vào, phần mềm sẽ tự hiển thị giá trị HU trung bình của vùng đó [7].
Đánh giá MĐX dựa theo đơn vị HU của Misch (bảng 2.2), chia thành 4
mức độ xương D1, D2, D3, D4.
o Cảm giác khi khoan bằng tay đối với:
- D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống.
- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn.
- D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ.
- D4: Hầu như khơng có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu không giữ ổn định tay khoan.
Hình 2.18. Đo các kích thước, MĐX răng 21 gãy với implant giả định(*)
Bảng 2.2. Phân loại mật độ xương theo đơn vị HU
Loại xƣơng HU D1 > 1250 D2 850-1250 D3 350-850 D4 150-350 Nguồn từ Misch (2008) [59]
• Kiểu lợi: Mơ lợi được phân loại thành mô lợi dày và mô lợi mỏng
dựa vào khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi nằm bên dưới. Nhìn thấy là mơ lợi mỏng và khơng nhìn thấy là mơ lợi dày [98]. Trong nghiên cứu, kiểu lợi được đánh giá theo vị trí implant, tức đánh giá mơ lợi tại vị trí răng được cấy implant.
Hình 2.19. Xác định mơ mềm dạng dày hay mỏng
• Đường cười: được xác định bởi bờ dưới môi trên khi cười tự nhiên.
Đường cười thấp khi khơng nhìn thấy nhú lợi; đường cười trung bình khi chỉ nhìn thấy nhú lợi; đường cười cao khi nhìn thấy cả lợi viền.
2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật
• Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc: gồm vạt tồn bộ, vạt tối thiểu và khơng
tạo vạt.
• Lực cài đặt: sau khi cài đặt implant bằng máy, dùng cây vặn lực bằng
tay với lực đặt đầu tiên ở mức 20 N.cm rồi tăng lực dần lên khi cần để vặn implant đến vị trí dự kiến thích hợp. Lấy mỗi lần tăng lực nhỏ nhất là 5 N.cm;
lực vặn cài đặt được đo ở các mức 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 N.cm.
• Ghép xương: dựa vào kích thước khoảng ngang, HDD ≥ 2 mm thì ghép xương, HDD < 2 mm thì khơng ghép xương.
• Phục hình tạm: gồm phục hình cố định, tháo lắp và trụ lành thương.
• Biến chứng phẫu thuật: ghi nhận tất cả các biến chứng có thể xảy ra
trong và sau phẫu thuật như thủng thành xương, thủng sàn xoang, tổn thương mạch máu thần kinh, sưng nề, chảy máu, tụt lợi.
2.5.3. Các chỉ tiêu trong giai đoạn lành thương
• Đau sau cấy ghép: đánh giá mức độ đau sau cấy ghép dựa vào bảng
hỏi thang điểm 10 VAS (Visual Analog Scale), sau khi bệnh nhân tự đánh giá đau ở mức điểm nào thì lượng giá mức độ đau theo 4 mức sau:
Bảng 2.3. Bảng đánh giá mức độ đau sau cấy ghép
Mức độ Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau dữ dội
Thang điểm 10 0 1-3 4-6 7-10
Triệu chứng Không đau Cảm giác bứt
rứt, khó chịu
Có cảm giác đau nhưng
chịu được
Đau khơng chịu đựng được, phải
• Thời gian lành thương: TGLT được xác định từ khi cấy ghép trụ implant đến khi đo RFA đạt chỉ số ISQ ≥ 65 để có thể mang phục hình chịu lực. Dựa vào TGLT xương trong cấy ghép thông thường, chúng tôi chia
TGLT thành 3 mức độ. Mức độ 1 từ 3-4 tháng như trong cấy ghép trì hỗn;
mức độ 2 từ 5-6 tháng và mức độ 3 là hơn 6 tháng để so sánh, đánh giá. • Phục hình trên implant: loại phục hình trên implant được quyết
định bởi tại thời điểm phẫu thuật chỉ có 1 implant độc lập hay có ít nhất 2 implant tức thì liền kề nhau hoặc 1 implant tức thì với một 1 implant được cấy ghép ở vị trí liền kề đã lành thương xương. Nếu chỉ có 1 implant độc
lập thì làm phục hình chụp đơn, nếu có ít nhất 2 implant liền kề thì làm phục hình cầu chụp.
• Phương pháp gắn phục hình: gồm 2 loại là gắn bằng xi măng (trên trụ phục hình tiêu chuẩn, thẩm mỹ và cá nhân) và bắt vít (trụ phục hình bắt vít đơn và cầu chụp).
2.5.4. Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình
• Độ ổn định implant: đo bằng phân tích tần số cộng hưởng RFA.
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đo trước khi lắp phục hình chịu lực để đảm bảo chắc chắn tích hợp xương của implant. ISQ ≥ 65 thì lắp phục hình, ISQ < 65 thì kéo dài TGLT và đo lại ISQ. Biểu hiện thất bại khi chỉ số ISQ < 45 [29].
• Đau khi nhai: xảy ra ở những trường hợp implant lung lay, gãy implant hoặc tổ chức lợi bị vào giữa implant và trụ phục hình [102].
• Chỉ số lợi và chảy máu khi thăm khám BoP (bleeding on probing) dựa
theo phân loại của Lưe và Silness, vì có sự tương đồng trong đánh giá nên chúng tơi kết hợp giữa chỉ số lợi và chỉ số chảy máu khi thăm khám [102], [103].
0: Niêm mạc xung quanh implant bình thường
1: Viêm nhẹ, niêm mạc hơi đổi màu và phù nề nhẹ, không chảy máu. 2: Viêm vừa, niêm mạc đỏ, phù nề và bóng, chảy máu khi thăm dị 3: Viêm nặng, niêm mạc loét đỏ và phù nề rõ, chảy máu tự phát.
Bảng 2.4. Phân loại mức độ viêm và chảy máu khi thăm khám [104] Mức đánh giá Mã số Mức đánh giá Mã số Không viêm 0 Viêm nhẹ 0,1 -0,9 Viêm trung bình 1,0 -1,9 Viêm nặng 2,0 -3,0
Các chỉ số theo dõi tổ chức phần mềm quanh implant được đo ở 4 bề
mặt quanh implant
• Chỉ số mảng bám mPLI (modified Plaque index) dựa vào phân loại
của Mombelli [105]
0: Khơng có mảng bám
1: Mảng bám ít, chỉ tìm thấy khi dùng thám trâm đưa quanh implant 2: Mảng bám có thể nhìn thấy bằng mắt thường
3: Có nhiều mảng bám.
Bảng 2.5. Phân loại mức mảng bám quanh impalnt [104]
Mức đánh giá Mã số
Rất sạch 0
Sạch 0,1 -0,9
Trung bình 1,0 -1,9
Kém 2,0 -3,0
• Độ sâu thăm dị PD (Probing depth): được đo bằng cây đo túi lợi với
lực nhẹ của cổ tay đưa song song theo hướng trục implant, đến khi cảm giác
có lực cản. Giá trị được làm trịn đến vạch mm gần nhất [106].
• Lung lay răng phục hình trên implant: khi thăm khám, dùng lực cổ tay và đầu nỉa nha khoa lung lay phục hình theo chiều trong-ngồi [107].
• Mức tiêu bờ xương quanh implant MBL (marginal bone loss): được đánh giá trên X quang kỹ thuật số với kỹ thuật chụp song song, phần mềm đo chuyên dụng [108].
Cách xác định: trước tiên phải xác định mức bờ xương gần và xa quanh implant trên phim X quang là giá trị khoảng cách từ vị trí đầu tiên của tiếp xúc xương với bề mặt implant ở vị trí gần và xa đến đường thẳng đi qua bờ vai (mặt phẳng bệ) implant ở các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4. Hiệu số giữa
các giá trị tại thời điểm đánh giá (T1, T2, T3, T4) với T0 là mức độ tiêu xương tại thời điểm đánh giá. Ngồi ra, có thể tính tốc độ tiêu xương tại một
thời điểm bằng hiệu số giữa thời điểm đó với thời điểm đánh giá trước đó.
Để giảm thiểu sự biến dạng kích thước, đo kích thước implant trên
phim X quang kỹ thuật số, rồi chia cho kích thước thực tế của implant để được hệ số phóng đại, rồi lấy mức tiêu xương đo trên phim kỹ thuật số chia
cho hệ số phóng đại để thu được lượng xương thực tế mất đi.
2.5.5. Đánh giá kết quả sau phục hình
• Đánh giá chức năng ăn nhai
- Tốt: Bệnh nhân có khả năng cắn dễ dàng và thoải mái tất cả các loại
thức ăn kể cả thức ăn cứng.
- Trung bình: Bệnh nhân có khả năng cắn bình thường với răng giả, có thể gặp một chút khó khăn khi cắn thức ăn cứng.
- Kém: Bệnh nhân cắn khó khăn, có thể bị vướng hoặc đau khi cắn và
chỉ ăn được những thức ăn mềm.
• Đánh giá chức năng thẩm mỹ
- Tốt: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc hài hịa như răng thật; khớp cắn đúng, bệnh nhân hài lòng.
- Trung bình: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc hài hòa gần như răng thật, bệnh nhân chấp nhận.
- Kém: Phục hình có hình thể, kích thước, màu sắc khơng tương đồng
với răng thật; bệnh nhân khơng chấp nhận.
Khi lắp phục hình, nếu đánh giá thẩm mỹ kém thì làm lại ngay từ ban đầu. Những lần tái khám định kỳ, thẩm mỹ kém cũng được thay thế làm lại.
Những trường hợp implant thất bại có chức năng ăn nhai và thẩm mỹ bị đánh
giá là mức độ kém tại thời điểm theo dõi.
• Đánh giá sự thành cơng và thất bại của cấy ghép
Dựa theo tiêu chuẩn của Misch để đánh giá mức độ thành công của cấy
ghép và yêu cầu điều trị [109], [110].
Bảng 2.6. Phân loại thành cơng cấy ghép
Nhóm Mức độ Triệu chứng Chăm sóc-điều trị
Thành cơng
Lý tưởng a) Không đau khi hoạt động chức năng
b) Không lung lay
c) Mất xương < 2 mm kể từ lần phẫu thuật đầu tiên
d) PD < 4 mm
e) Không BoP
Duy trì vệ sinh thơng
thường Đạt yêu cầu Viêm niêm mạc quanh implant
a) Không đau khi hoạt động chức năng
b) Không lung lay c) Mất xương < 2 mm d) PD: 4 mm e) có BoP -Kiểm tra khớp cắn, giảm lực nhai -Tăng lần hẹn vệ sinh -Tăng cường giáo dục
chăm sóc tại nhà Viêm
quanh implant
sớm
a) Không đau khi hoạt động chức năng
b) Không lung lay c) Mất xương: 2-4 mm
d) PD: 4 mm
Nhóm Mức độ Triệu chứng Chăm sóc-điều trị Cần can thiệp Viêm quanh implant mức độ vừa
a) Có thể nhạy cảm khi hoạt động chức năng
b) Không lung lay
c) Mất xương > 4 mm (25- 50% chiều dài implant)
d) PD > 6 mm, e) có BoP -Kiểm tra khớp cắn, giảm lực nhai -Lấy bỏ chất bẩn bám dính -Thuốc (kháng sinh, chlorhexidine) -Phẫu thuật (làm sạch, ghép xương) Thất bại Viêm quanh implant tiến triển
Bất cứ điều kiện nào trong những điều kiện sau:
a) Đau khi hoạt động chức năng hay khi gắn vít lành thương
b) Lung lay
c) Mất xương > 1/2 chiều dài
implant
d) PD > 8 mm, có BoP
d) Tiết dịch khơng kiểm sốt e) Khơng cịn tồn tại trong miệng
Lấy bỏ implant
Nguồn từ Misch (2008) [109], [110]
• Biến chứng phục hình: gồm các biến chứng liên qua đến vít liên kết
(lỏng, gãy); trụ phục hình (gãy, lỏng); chụp phục hình (mẻ sứ, lỏng gắn), implant (gãy, nhờn ren) [111].
Mỗi implant có thể có nhiều biến chứng khác nhau; nhưng nếu có cùng 1 biến chứng ở 2 thời điểm đánh giá khác nhau thì chỉ tính là 1 trường hợp khi
tính tỷ lệ tích lũy trong khoảng thời gian theo dõi 3 năm.
Cỡ mẫu ở các thời điểm đánh giá: cỡ mẫu ở thời điểm đánh giá nào là
số lượng implant có đánh giá ở thời điểm đó sau khi mang phục hình.
Như vậy, cỡ mẫu lần đánh giá sau sẽ loại bỏ những trường hợp implant
chưa đủ thời gian theo dõi tiếp và những trường hợp implant thất bại trong lần đánh giá trước.
Tỷ lệ tích lỹ: Vì các implant được theo dõi đánh giá vào các thời gian
khác nhau nên khi kết thúc nghiên cứu, các implant có thời gian đánh giá cuối cùng khác nhau. Do đó, trong nghiên cứu có tính tỷ lệ tích lỹ (cumulative
rate), tức các chỉ tiêu theo dõi của tất cả các implant được tính ở thời điểm đánh giá cuối cùng trong nghiên cứu.
2.6. Xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập, nhập vào bảng Excel và xử lý bằng phần
mềm thống kê SPSS 20. Số liệu được phân tích với các thuật tốn thống kê
mơ tả về tần suất, trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Để so sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên quan giữa các biến số, chúng tôi sử dụng kiểm định test χ2 hoặc Fisher's (Fisher's ExacT-test).
- Kiểm địnhT-test và One Way Anova được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình.