Bảng 3.36. Mối tương quan giữa các thông số đỉnh sức căng thất trái với GLPS đo trên 2D ở nhóm suy tim
Chỉ số r p Phương trình hồi quy
Peak-GLS (%) 0,85 <0,05 Peak-GLS=-1,95+0,88 * GLPS ES-GLS (%) 0,84 <0,05 ES-GLS=-1,37 + 0,88 * GLPS Peak-GRS (%) -0,87 <0,05 Peak-GRS=1,69 – 1,96 * GLPS ES-GRS (%) -0,86 <0,05 ES-GRS=1,54 – 1,93 * GLPS Peak-GCS (%) 0,79 <0,05 Peak-GCS=-0,32 + 1,46 * GLPS ES-GCS (%) 0,77 <0,05 ES-GCS=-0,42 + 1,42 * GLPS Peak-GAS (%) 0,84 <0,05 Peak-GAS=-1,80 + 1,65 * GLPS ES-GAS (%) 0,86 <0,05 ES-GAS=-1,21 + 1,69 * GLPS
Có mối tương quan thuận mức độ rất chặt giữa Peak GLS (r=0,85; p<0,05), Peak-GAS (r=0,84; p< 0,054) với GLPS. Tương quan thuận mức độ khá chặt giữa Peak-GCS (r=0,79; p< 0,05) với GLPS. Tương quan nghịch mức độ rất chặt giữa Peak-GRS (r=-0,87; p< 0,05) với GLPS.
Bảng 3.37. Mối tương quan giữa các thông số sức căng thất trái với một số thơng số siêu âm khác ở nhóm suy tim
Thơng số Peak-GLS(%) Peak-GRS(%) Peak-GCS(%) Peak-GAS(%)
Dd (mm) r 0,52 -0,63 0,63 0,66 p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 EDV (ml) r 0,52 -0,62 0,61 0,64 p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 FS (%) r -0,62 0,72 -0,71 -0,74 p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 LAVI (ml/m2) r 0,36 -0,38 0,38 0,41 p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 E/e’ r 0,35 -0,40 0,37 0,31 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd) có tương quan thuận mức độ vừa với Peak-GLS (r=0,52; p<0,05), tương quan thuận mức độ khá chặt với Peak-GCS (r=0,63; p<0,05), Peak-GAS (r=0,66; p<0,05) và tương quan
nghịch mức độ khá chặt với Peak-GRS (r=-0,63; p<0,05).
Thể tích cuối tâm trương thất trái (EDV) có tương quan thuận mức độ vừa với Peak-GLS (r=0,52; p<0,05), tương quan thuận mức độ khá chặt với Peak-GCS (r=0,61; p<0,05), Peak-GAS (r=0,64; p<0,05) và tương quan nghịch mức độ khá chặt với Peak-GRS (r=-0,62; p< 0,05).
Phân suất co ngắn sợi cơ FS có tương quan nghịch mức độ khá chặt với Peak-GLS (r=-0,62; p<0,05), Peak-GCS (r=-0,71; p<0,05), Peak-GAS (r=- 0,74; p<0,05); tương quan thuận mức độ khá chặt với Peak-GRS (r=0,72; p<0,05).
Tương quan yếu được thấy giữa đỉnh sức căng theo các chiều với chỉ số thể tích nhĩ trái và tỷ lệ E/e’.
3.3.2.3. Mối liên quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn thấttrái ở các nhóm suy tim trái ở các nhóm suy tim
Bảng 3.38. Mối tương quan giữa các thơng số sức căng, vận động xoắn thất trái với phân số tống máu ở các nhóm suy tim
Thơng số EF (Simpson’s)< 50% EF (Simpson’s)≥50%
r p r p EF với Peak-GLS -0,62 <0,001 -0,30 <0,001 EF với ES-GLS -0,59 <0,001 -0,27 <0,001 EF với Peak-GRS 0,74 <0,001 0,55 <0,001 EF với ES-GRS 0,73 <0,001 0,55 <0,001 EF với Peak-GCS -0,75 <0,001 -0,63 <0,001 EF với ES-GCS -0,74 <0,001 -0,61 <0,001 EF với Peak-GAS -0,77 <0,001 -0,67 <0,001 EF với ES-GAS -0,76 <0,001 -0,67 <0,001 EF với Peak-Twist 0,47 <0,001 0,25 <0,001 EF với ES-Twist 0,36 <0,001 0,37 <0,001 EF với Torsion 0,51 <0,001 0,29 <0,001
Tương quan giữa các thông số sức căng thất trái theo các chiều (dọc, bán kính, chu vi và diện tích), các thơng số vận động xoắn thất trái với EF theo
Simpson ở nhóm suy tim EF < 50% chặt chẽ hơn nhóm suy tim EF ≥ 50%. Tương quan giữa các chỉ số sức căng thất trái với EF ở cả hai nhóm suy tim chặt hơn tương quan của các chỉ số vận động xoắn thất trái với EF.
Bảng 3.39. Mối tương quan giữa các thông số sức căng, vận động xoắn với EF theo Simpson và EF theo Teicholz
Thông số EF (Simpson’s) EF (Teicholz’s)
r p r p Peak-GLS (%) -0,67 <0,001 -0,63 <0,001 ES-GLS (%) -0,66 <0,001 -0,60 <0,001 Peak-GRS (%) 0,80 <0,001 0,73 <0,001 ES-GRS (%) 0,80 <0,001 0,72 <0,001 Peak-GCS (%) -0,80 <0,001 -0,73 <0,001 ES-GCS (%) -0,79 <0,001 -0,72 <0,001 Peak-GAS (%) -0,83 <0,001 -0,75 <0,001 ES-GAS (%) -0,83 <0,001 -0,76 <0,001 Peak-Twist 0,56 <0,001 0,52 <0,001 ES-Twist 0,53 <0,001 0,49 <0,001 Torsion 0,62 <0,001 0,58 <0,001
EF đo theo phương pháp Simpson có mối tương quan chặt chẽ hơn EF đo theo phương pháp Teicholz khi đánh giá mối tương quan với các thông số vận động xoắn, sức căng thất trái.
Bảng 3.40. Mối tương quan giữa các thông số sức căng và vận động xoắn với GLPS đo trên siêu âm 2D ở các nhóm suy tim
Thơng số EF (Simpson’s)< 50% EF (Simpson’s)≥50%
r p r p
GLPS với Peak-GLS 0,81 <0,001 0,76 <0,001
GLPS với ES-GLS 0,79 <0,001 0,74 <0,001
Thông số EF (Simpson’s)< 50% EF (Simpson’s)≥50% r p r p GLPS với ES-GRS -0,82 <0,001 -0,73 <0,001 GLLPS với Peak-GCS 0,75 <0,001 0,57 <0,001 GLPS với ES-GCS 0,74 <0,001 0,54 <0,001 GLPS với Peak-GAS 0,82 <0,001 0,66 <0,001 GLPS với ES-GAS 0,80 <0,001 0,74 <0,001 GLPS với Peak-Twist -0,47 <0,001 -0,48 >0,05 GLPS với ES-Twist -0,34 <0,001 -0,35 <0,001 GLPS với Torsion -0,49 <0,001 -0,52 >0,05
Tương quan giữa GLPS với các thông số sức căng thất trái theo các chiều (dọc, bán kính, chu vi, diện tích) đo trên siêu âm STE 3D, góc xoay và độ xoắn thất trái ở nhóm suy tim EF <50% chặt chẽ hơn tương quan ở nhóm suy tim EF≥50%.
Chúng tơi cũng thấy tương quan giữa GLPS với các thông số sức căng thất đo trên siêu âm STE 3D chặt hơn với góc xoắn và độ xoắn thất trái.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
Trong những thập kỷ qua tỷ lệ suy tim phân số tống máu giảm có giảm nhưng tỷ lệ suy tim phân số tống máu bảo tồn lại ngày càng gia tăng, do tuổi thọ trung bình dân số tăng, tỷ lệ mắc ĐTĐ, THA, ĐMV, béo phì, các bệnh chuyển hóa ngày càng gia tăng. Suy tim phân số tống máu bảo tồn chiếm tới 50% số bệnh nhân mắc suy tim và tăng 10% mỗi thập kỷ. Hơn 90% bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn ≥ 60 tuổi tại thời điểm chẩn đoán [5]. Suy tim phân số tống máu bảo tồn thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và có các bệnh đi kèm phổ biến như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nhiều phương pháp điều trị hiệu quả cho suy tim phân số tống máu giảm đều khơng có hiệu quả đối với suy tim phân số tống máu bảo tồn, trong khi đó bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn cũng có tiên lượng tương tự bệnh nhân suy tim có phân số tống máu giảm [3], [85]. Như vậy, với bệnh nhân suy tim, việc đánh giá chức năng tim đóng vai trị quan trong thực hành lâm sàng, vừa có vai trị đưa ra các quyết định điều trị, tiên lượng, theo dõi đáp ứng với điều trị cho bệnh nhân suy tim. Đặc biệt việc phát hiện tổn thương cấu trúc và chức năng tim ngay từ khi phân số tống máu còn trong giới hạn bình thường có vai trị rất quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và quyết định điều trị cho người bệnh. Ngày nay, với tiến bộ của các phần mềm siêu âm tim, siêu âm ngày càng tỏ ra hữu ích trong việc phát hiện những biến đổi về cấu trúc và chức năng tim ngay ở giai đoạn sớm của bệnh [10], [86]. Những năm qua, siêu âm tim đánh dấu mơ 3D ra đời, có những ưu điểm vượt trội siêu âm STE 2D, cho phép chúng ta phát hiện được những tổn thương cơ tim từ những giai đoạn rất sớm của bệnh, từ đó giúp bác sỹ lâm sàng có được phương thức can thiệp, điều trị, tiên lượng tốt nhất cho
người bệnh.
Chúng tôi sử dụng siêu âm STE 3D để đánh giá những biến đổi về cấu trúc và chức năng tim ở 110 bệnh suy tim có phân số tống máu từ 17% đến 72% điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nhóm chứng gồm 50 người bình thường đến khám tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và được xác định khơng có bệnh lý tim mạch dựa trên thăm khám lâm sàng, điện tim và siêu âm tim.
4.1.1. Đặc điểm nhân chắc, nhóm bệnh và bệnh nền
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân suy tim là 65,82 ± 11,77 trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 66,4 %, nữ là 33,6% và tuổi trung bình của nhóm chứng là 65,16 ± 10,24, nam giới chiếm 68%, nữ chiếm 32% sự khác biệt giữa hai nhóm là khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.1). Như vậy là đạt yêu cầu đặt ra về tính phù hợp giữa nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu mơ tả bệnh – chứng.
Về phân bố tuổi theo nhóm suy tim thấy bệnh nhân suy tim chủ yếu ở lứa tuổi trên 60 tuổi. Trong đó có tới 43,6% bệnh nhân trên 70 tuổi. Số bệnh nhân dưới 50 chiếm tỷ lệ thấp khoảng 10,9% (Biểu đồ 3.1). Nghiên cứu của tác giả Quyền Đăng Tuyên (2010) [87] cũng cho thấy tuổi trung bình của nhóm suy tim là 67,71 ± 12,43, chủ yếu là bệnh nhân trên 50 tuổi. Yusuf (2003) nghiên cứu trên 3032 bệnh nhân suy tim có tuổi trung bình 67,2 ± 11,1, trong đó có 26,9% bệnh nhân trên 75 tuổi [88]. Bursi (2006) thấy có hơn 90% bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn có tuổi ≥ 60 tuổi tại thời điểm chẩn đoán [5]. Wilbert S. Aronow (2006) ở Mỹ thấy số bệnh nhân suy tim phải nhập viện có tuổi trên 65 chiếm tới 80% [89]. Như vậy, tuổi trung bình và nhóm tuổi của bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác.
ngày càng đi lên thì tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp, chuyển hóa, động mạch vành ngày càng gia tăng và đó là những nguyên nhân lớn làm tổn thương cơ tim, ảnh hưởng đến khả năng co bóp của tim và gây suy giảm chức năng tim. Tăng huyết áp, đái tháo đường là những yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất của suy tim, liên quan đến tổn thương vi mạch, tình trạng viêm, thối hóa và xơ hóa cơ tim từ đó làm ảnh hưởng đến khả năng co bóp của các lớp cơ. Bendiab và cộng sự phát hiện có 46% bệnh nhân tăng huyết áp có GLS < 17% mặc dù EF bình thường và tác giả thấy GLS giảm liên quan đến việc khơng kiểm sốt huyết áp kéo dài [90]. Nakai et và cộng sự ghi nhận có 43% bệnh nhân đái tháo đường có GLS < 17% mặc dù EF bình thường [91]. Nghiên cứu ảnh hưởng của đái tháo đường với vận động xoắn của thất trái, Chung và cộng sự thấy rằng ở giai đoạn đầu khi EF chưa biến đổi thì vận động xoắn tăng cao hơn so với người cùng tuổi và cùng giới. Các tác giả kết luận rằng, tăng vận động xoắn như là một yếu tố dự báo rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân đái tháo đường [92]. Nhóm tác giả Ahmed và cộng sự đánh giá ở bệnh nhân tăng huyết áp ở giai đoạn đầu, thấy sự tái cấu trúc thất trái, phì đại thất trái làm giảm sức căng trục dọc, sức căng chu vi nhưng làm tăng vận động xoắn. Điều này là do sự phì đại thất làm tăng chênh lệch bán kính giữa lớp nội mạc và ngoại mạc, từ đó làm giảm sự đối kháng động lực giữa hai lớp này nên làm tăng vận động xoắn [93]. Khi hiện tượng tái cấu trúc tiếp tục tiến triển làm tổn thương nhiều lớp cơ tim sẽ dẫn đến sự giảm co bóp cơ tim theo các hướng và giảm vận động xoắn của thất trái. Cơ chế tổn thương ở bệnh nhân động mạch vành có sự khác biệt giữa nhồi máu cơ tim xuyên thành và không xuyên thành. Abet và cộng sự nghiên cứu vận động xoắn của thất trái thấy nếu nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc thì vận động xoắn của lớp nội tâm mạc và sức căng trục dọc giảm nhưng vận động xoắn của lớp ngoại mạc bình thường. Khi có nhồi máu cơ tim xun thành, vận động xoắn của lớp nội mạc và ngoại mạc đều giảm. Các tác giả thấy vận động xoắn của lớp nội mạc là yếu tố dự
báo tái cấu trúc thất trái sau 6 tháng [94]. Nghiên cứu sức căng thất trái và vận động xoắn thất trái cho chúng ta cái nhìn sâu về cơ chế bệnh sinh của suy tim.
Trong nhóm suy tim của chúng tơi, bệnh nền thường gặp nhất ở bệnh nhân suy tim là THA chiếm 74,5%, tiếp đó là động mạch vành 49,1% và đái tháo đường là 33,6%. Khi phân tích ở nhóm suy tim EF ≥ 50%, chúng tơi thấy có 90% bệnh nhân suy tim có tăng huyết áp và 73,3% bệnh nhân có bệnh động mạch vành và 40,0% bệnh nhân có đái tháo đường (Bảng 3.3). Như vậy tăng huyết áp và bệnh động mạch vành là hai hình thái bệnh nền chiếm tỷ lệ đại đa số trong nhóm suy tim của chúng tơi. Ngồi ra, 50% nhóm suy tim EF ≥ 50% có kết hợp từ hai trong số các bệnh nền hay gặp: THA, ĐTĐ, ĐMV và 26,7% bệnh nhân nhóm này có kết hợp cả 3 bệnh trên.
4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm suy tim
Các triệu chứng của nhóm bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu thể hiện ở bảng 3.4. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu trong suy tim nói chung đã được mô tả khá chi tiết trong nhiều nghiên cứu bao gồm khó thở, hạn chế khả năng gắng sức, phù, trống ngực, nhịp tim nhanh, diện tim to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, ral ứ đọng ở phổi… Nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là khó thở chiếm 100% bệnh nhân.
Khó thở là triệu chứng điển hình của suy tim. Khi chức năng tim suy giảm, ban đầu là không đủ khả năng đáp ứng với nhu cầu gắng sức của cơ thể, dần dần không đáp ứng được cả khi nghỉ. Ở giai đoạn đầu bệnh nhân sẽ có biểu hiện khó thở khi gắng sức, dần dần khó thở xuất hiện cả khi nghỉ rồi có cơn khó thở về đêm buộc bệnh nhân phải ngồi dậy để thở. Trong nghiên cứu được thực hiện trên 165 bệnh nhân suy năm 2007, Phạm Nguyên Sơn thấy khó thở là triệu chứng gặp ở 100% bệnh nhân suy tim [95] . Quyền Đăng Tuyên cũng thấy khó thở là triệu chứng gặp ở 99% bệnh nhân suy tim. Để
đánh giá mức độ khó thở trên lâm sàng chúng ta thường dùng phân độ khó thở NYHA dựa theo phân độ của Hội Tim New York (NYHA) năm 1964 có chỉnh sửa năm 1994 [84]. Nhóm suy tim của chúng tôi chủ yếu là NYHA II (55,46%) và NYHA III (36,36%), NYHA IV chiếm tỷ lệ thấp chiếm 8,18%. Suy tim NYHA IV gặp chủ yếu ở nhóm suy tim phân số tống máu giảm với EF < 40%. Nhóm suy tim EF ≥ 50% gặp chủ yếu là NYHA II và khơng có bệnh nhân NYHA IV (bảng 3.6). Trong nghiên cứu của Bleeker và cộng sự thấy tỷ lệ suy tim, NYHA II là 31%, NYHA III là 61% và NYHA IV là 8% [96]. Hay tác giả Quyền Đăng Tuyên cũng thấy nhóm suy tim có tỷ lệ suy tim NYHA II và III là chủ yếu [87].
Ho về đêm là triệu chứng thường ít được các nghiên cứu đề cập đến trong chẩn đốn suy tim và thường xuất hiện cùng với khó thở (khi gắng sức và khi nằm) do ứ trệ ở phổi. Theo Nguyễn Thị Bích Hải và cộng sự, ho về đêm gặp ở 56,9% số bệnh nhân bị suy tim nói chung [97]. Quyền Đăng Tuyên gặp 72,1% bệnh nhân ho về đêm [87]. Chúng tôi gặp triệu chứng này ở 10,91% số bệnh nhân. Có sự khác biệt này là do nhóm suy tim của chúng tơi có bao gồm cả suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) và chỉ có hơn 1 nửa là suy tim EF giảm với EF <40%. Cịn nhóm suy tim của các tác giả trên là các bệnh nhân suy tim EF giảm với mức EF khá thấp.
Hồi hộp trống ngực cũng là một triệu chứng của suy tim, do suy tim có thể gây rối loạn nhịp tim hoặc nhịp tim nhanh hơn bình thường cho người bệnh có cảm giác trống ngực. Theo Quyền Đăng Tuyên, trống ngực gặp ở 34,6% số bệnh nhân bị suy tim. Chúng tôi cũng thấy trống ngực gặp ở 43,64% số bệnh nhân suy tim.