(Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895)
GRS (global radial strain): Sức căng theo chiều bán kính tồn bộ thất trái, đơn vị (%). Khi co bóp thất trái sẽ dày lên theo chiều bán kính nên GRS có giá trị dương.
+ Peak GRS (%): Đỉnh sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái.
+ ES – GRS (%): Sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái cuối tâm thu.
Hình 2.12. Kết quả và đồ thị sức căng chiều bán kính
(Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895)
GCS (global circumferential strain): Sức căng theo chiều chu vi toàn bộ thất trái, đơn vị (%). Khi co bóp thất trái co nhỏ lại theo chiều chu vi nên GCS có giá trị âm.
+ Peak GCS (%): Đỉnh sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái.
+ ES - GCS (%): Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái cuối tâm thu.
Hình 2.13. Kết quả và sức căng chiều chu vi
GAS (global area strain): Sức căng diện tích tồn bộ thất trái, là sự biến đổi diện tích bề mặt nội mạc thất trái khi co bóp, nó là tổng hợp sự biến đổi theo chiều chu vi và theo trục dọc nên GAS có giá trị âm, đơn vị là (%).
+ Peak GAS (%): Đỉnh sức căng diện tích tồn bộ thất trái.
+ ES – GAS (%): Sức căng diện tích tồn bộ thất trái cuối tâm thu.
Hình ảnh 2.14. Kết quả và đồ thị sức căng diện tích
Bảng 2.1. Các thơng số biến dạng cơ tim đo trên siêu âm đánh dấu mô
STT Viết tắt Tên gọi
I. Các thông số sức căng đo trên siêu âm đánh dấu mô 2D
1 GLPS(%) Đỉnh sức căng trục dọc tồn bộ thất trái
II. Các thơng số vận động xoắn đo trên siêu âm đánh dấu mô 3D
1 Peak - AR (0) Đỉnh góc xoay của mỏm
2 ES - AR (0) Góc xoay của mỏm cuối tâm thu
3 AR - Time (ms) Thời gian xoay của mỏm
4 Peak - BR (0) Đỉnh góc xoay của nền
5 ES - BR (0) Góc xoay của nền cuối tâm thu
6 BR - Time (ms) Thời gian xoay của nền
7 Peak - Twist(0) Đỉnh góc xoay của thất trái
8 ES - Twist (0) Góc xoay của thất trái cuối tâm thu
9 Torsion (0) Độ xoắn của thất trái
10 T - time (ms) Thời gian xoắn của thất trái
III. Các thông số sức căng đo trên siêu âm đánh dấu mô 3D
1 Peak-GLS (%) Đỉnh sức căng trục dọc toàn bộ thất trái
2 ES-GLS (%) Sức căng trục dọc toàn bộ thất trái cuối tâm thu
3 Peak-GRS (%) Đỉnh sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái
4 ES-GRS (%) Sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái cuối tâm thu
5 Peak-GCS (%) Đỉnh sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái
6 ES-GCS (%) Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái cuối tâm thu
7 Peak-GAS (%) Đỉnh sức căng diện tích tồn bộ thất trái
8 ES-GAS (%) Sức căng diện tích tồn bộ thất trái cuối tâm thu
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Phân nhóm suy tim: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm
2016 [21].
Nhóm suy tim
Suy tim phân số tống máu giảm
Suy tim phân số tống máu trung gian
Suy tim phân số tống máu bảo tổn
Tiêu chuẩn
1
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%
3
1. Tăng nồng độ Pro BNP hoặc BNP
2. Có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: - Phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái. - Rối loạn chức năng tâm trương.
1. Tăng nồng độ Pro BNP hoặc BNP
2. Có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: - Phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái. - Rối loạn chức năng tâm trương.
* Tiêu chuẩn về điện tim
+ Chẩn đoán nhịp xoang: dựa vào 3 dấu hiệu điện tim chính như sau:
Có sóng P đứng trước phức bộ QRS
Với đoạn PQ khơng thay đổi và thời gian bình thường 0,1-0,20s.
Sóng P dương ở DI, DII, aVF, V3 – V6 hoặc 2 pha ở DIII, aVL, V1,
V2 và luôn âm ở aVR.
+ Tiêu chuẩn giãn nhĩ trái trên điện tâm đồ: sóng P rộng >0,12s ở DII và
dạng 2 pha +/- ở V1 với phần âm chiếm ưu thế.
+ Dày thất trái được tính theo tiêu chuẩn của Sokolow - Lyon:
SV1 + R V5 hoặc V6 > 35 mm
+ Tiêu chuẩn chẩn đốn sóng Q bệnh lý và tương đương:
Q rộng ≥ 0,04s
Q có biên độ ≥ 1/4R cùng chuyển đạo. Có bất kỳ sóng q nào từ V1 đến V3
Biên độ sóng Q ≥ 1mm và thời gian sóng Q ≥ 0,03s, xuất hiện ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.
Thời gian sóng Q ≥ 0,02s, dạng QS ở V2, V3.
+ Blốc nhánh phải:
Có sóng R thứ hai ở V1, V2, rộng và có móc (phức bộ QRS ở V1, V2 có thể là rsr’, rSR’, rsR’, RSR’ hay kiểu M).
Ở V5,V6 có dạng qRs với S giãn rộng, có móc.
Nếu QRS > 0,12s là blốc nhánh phải hoàn toàn, QRS < 0,12s là blốc nhánh phải khơng hồn tồn.
+ Blốc nhánh trái:
Ở V5,V6: R rộng đỉnh hình cao ngun hoặc có móc RR’, khơng có Q.
Ở V1,V2 có dạng rS hoặc QS.
Khơng có sóng R thứ hai ở V1, V2.
Nếu QRS > 0,12s là blốc nhánh trái hoàn toàn, QRS < 0,12s là blốc nhánh trái khơng hồn toàn.
* Bệnh mạch vành
Chẩn đốn khi có tổn thương hẹp trên 50% một hoặc nhiều nhánh động mạch vành trên kết quả chụp động mạch vành hoặc bệnh nhân đã có tiền sử NMCT, đã can thiệp động mạch vành, bắc cầu nối chủ vành [82], [16].
* Bệnh tăng huyết áp:
Chẩn đoán theo khuyến cáo của Phân Hội Tăng huyết áp Việt Nam (2014) [73].
+ Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 2 phút.
+ Hoặc những bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết áp. * Bệnh đái tháo đường:
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra năm 2018 [83]. Đái tháo đường được chẩn đốn khi có một trong các tiêu chuẩn:
+ Đường máu lúc đói (bệnh nhân nhị đói > 8 tiếng) ≥ 7 mmol/l (126mg/dl)
+ Đường máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
+ Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường máu hay tăng đường máu trầm trọng có kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l.
* Đánh giá mức độ suy tim theo tiêu chuẩn NYHA:
Phân độ hay được dùng là của Hội Tim New York (NYHA) năm 1964 có chỉnh sửa năm 1994 [1], [84]:
+ NYHA I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng khơng có triệu chứng cơ năng
nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực như bình thường.
+ NYHA II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.
Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
+ NYHA III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất
ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
+ NYHA IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể
cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi khơng làm gì cả.
* Phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái và đánh giá áp lực
đổ đầy thất trái: theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh học Châu Âu năm 2016 [80]
Hình 2.15. Ước tính áp lực đổ đầy và phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân EF giảm và EF bình thường
(Nguồn Member và cộng sự [80])
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 22.0:
- Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (X ± SD) đối với các biến tuân theo phân phối chuẩn, bằng trung vị và khoảng tứ phân vị đối với các biến không tuân theo phân phối chuẩn.
- Các biến rời rạc được biểu thị bằng số lượng và tỉ lệ phần trăm.
- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập (dùng kiểm định t-test cho các biến tuân theo phân phối chuẩn và Mann-Whitney U test cho các biến không tuân theo phân phối chuẩn).
- So sánh giá trị trung bình của nhiều nhóm độc lập (dùng kiểm định ANOVA cho các biến tuân theo phân phối chuẩn và Kruskal Wallis test cho các biến không tuân theo phân phối chuẩn).
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Sử dụng thuật toán Chi square và/hoặc Fisher-Exact Test để so sánh sự khác biệt tỉ lệ phần trăm.
- Tìm tương quan đơn biến (r đơn biến) giữa hai biến:
Đánh giá mức độ tương quan theo giá trị của hệ số tương quan:
+ /r/ ≥ 0,8 Tương quan rất chặt
+ 0,6 ≤ /r/ < 0,8 Tương quan khá chặt
+ 0,4 ≤ /r/ < 0,6 Tương quan vừa
+ 0,2 ≤ /r/ < 0,4 Tương quan yếu
+ /r/ < 0,2 Không tương quan
+ r dương Được coi là tương quan thuận
+ r âm Được coi là tương quan nghịch
- Mơ hình đường cong ROC được sử dụng để chần đốn tình trạng giảm các
thơng số vận động xoắn và sức căng thất trái. Diện tích dưới đường cong (AUC), giá trị cut-off, độ nhạy (Se), và độ đặc hiệu (Sp) được tính tốn.
- Các phương trình, độ thị, biểu độ được vẽ tự động trên máy vi tính.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Các bước thực hiện nghiên cứu tuân thủ các tiêu chí về đạo đức trong nghiên cứu y học:
- Nghiên cứu được thông qua đề cương chi tiết tại Bộ môn Tim mạch,
Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108. Nghiên cứu được báo cáo và được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108.
- Trước khi đưa vào nghiên cứu, các đối tượng nghiên cứu được giải thích cụ thể về mục đích, lợi ích và quy trình tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối nếu khơng muốn tham gia. Thông tin nghiên cứu đã thu thập được bảo mật nhằm tơn trọng bí mật riêng tư của đối tượng tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu này không sử dụng các phương pháp xâm lấn nên không
ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.
- Các đối tương tham gia nghiên cứu khơng phải chi trả bất cứ một
khoản chi phí nào liên quan đến nghiên cứu.
- Nghiên cứu có thể đưa ra các kết quả mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Sử dụng máy siêu âm tim hiện đại trong thăm khám người bệnh đánh giá được nhiều thơng số về hình thái và chức năng tim hơn, rất có ích cho chẩn đốn và tiên lượng. Các đối tượng ở nhóm bệnh và nhóm chứng đều được hưởng quyền lợi như nhau.
- Các số liệu thu thập nói trên chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học và kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong chuyên ngành tim mạch giúp ích cho cơng tác điều trị bệnh nhân sau này.
160 đối tượng nghiên cứu cứucứu 110 bệnh nhân suy tim Xét nghiệm máu XQ tim phổi Điện tim Mục tiêu 1 Khảo sát các thông số vận động xoắn và sức căng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô
3D ở bệnh nhân suy tim mạn tính.
50 người khỏe mạnh
Kết luận và kiến nghị
Khám lâm sàng
Siêu âm tim 2D và 3D
Xét nghiệm máu XQ tim phổi
Điện tim Siêu âm tim 2D và
3D SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 2
Tìm hiểu mối liên quan giữa các thơng số vận động xoắn và sức căng thất trái với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2020, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 160 đối tượng được điều trị nội trú và khám sức khỏe tại Bệnh viện TƯQĐ 108, trong đó có 110 bệnh nhân suy tim và 50 đối tượng khỏe mạnh khơng có bệnh tim mạch và thu được kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU3.1.1. Đặc điểm nhân trắc và bệnh nền kèm theo 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc và bệnh nền kèm theo
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu
Thơng số Nhóm suy tim
(n=110) Nhóm chứng (n=50) p Tuổi 65,82 ± 11,77 65,16 ± 10,24 > 0,05 Giới Nam (n, %) 73 (66,36%) 34 (68,0%) > 0,05 Nữ (n, %) 37 (33,64%) 16 (32,0%) > 0,05 Cân nặng (kg) 58,29 ± 10,67 59,46 ± 9,34 > 0,05 Chiều cao (cm) 1,60 ± 0,07 1,62 ± 0,06 > 0,05 BMI (kg/m2) 22,7 ± 3,53 22,7 ± 3,07 > 0,05 BSA (m2) 1,67 ± 0,17 1,63 ± 0,15 > 0,05
Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, BSA của nhóm bệnh và nhóm chứng. Tuổi trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng là khá cao 65,82 ± 11,77 và 65,16 ± 10,24. Tuổi cao nhất ở nhóm bệnh là 89 tuổi và thấp nhất là 20 tuổi, ở nhóm chứng cao nhất là 88 tuổi và thấp nhất là 26 tuổi. Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới ở nhóm bệnh là 66,36% và 33,64%, tương tự như vậy ở nhóm chứng là 68,0% và 32,0%.
< 40 tuổi 40 - 49 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi > 70 tuổi 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2.72 8.18 14.55 30.91 43.64 Tỷ lệ p hầ n tră m
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của nhóm suy tim
Bệnh nhân suy tim chủ yếu ở lứa tuổi trên 50 tuổi, trong đó nhiều nhất là nhóm ≥ 70 tuổi có 43,64% số bệnh nhân, nhóm 60-69 tuổi chiếm 30,91%.
Bảng 3.2. Phân nhóm suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2016
Nhóm suy tim n %
EF <40% 50 45,46
40 %≤ EF ≤ 49% 30 27,27
EF ≥ 50% 30 27,27
Tổng cộng 110 100%
Trong số bệnh nhân suy tim có 30 bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%), 30 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm nhẹ 40% ≤ EF ≤ 49% và 50 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm với EF< 40%.
Bệnh nền
Nhóm suy tim chung n = 110 Nhóm suy tim EF Simpson’s≥50% (n = 30) n % n % Bệnh động mạch vành 54 49,1 22 73,3 Tăng huyết áp 82 74,5 27 90,0
Đái tháo đường 37 33,6 13 40,0
Trong nhóm suy tim nói chung, tỷ lệ có tăng huyết áp chiếm nhiều nhất 74,5%, tỷ lệ có bệnh động mạch vành chiếm 49,1% và tỷ lệ có đái tháo đường chiếm 33,6%. Trong nhóm suy tim EF Simpson’s ≥ 50%, tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm 90%, tỷ lệ bệnh động mạch vành cũng rất cao 73,3% và tỷ lệ đái tháo đường là 40,0%.
Một bệnh Hai bệnh Ba bệnh 0 10 20 30 40 50 60 23.3 50 26.7 T ỷ lệ p hầ n tr ăm % b ện h nề n
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc (THA, ĐTĐ, ĐMV) ở nhóm suy tim EF Simpson’s ≥50%.
Nhóm suy tim EF Simpson’s ≥ 50% có tỷ lệ cao mắc kết hợp các bệnh ĐTĐ, THA, ĐMV.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm suy tim
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khó thở 110 100 Hen tim 2 1,82 Phù phổi cấp 3 2,72 Ho về đêm 12 10,91 Trống ngực 48 43,64 Nhịp tim nhanh ≥ 100ck/phút 22 20,0 Diện tim to 46 41,82 Gan to 16 14,54 Tĩnh mạch cổ nồi 38 34,54 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 40 36,36 Phù ngoại vi 19 17,27 Ral ẩm phổi 14 12,73
Tiếng thổi ở tim 12 10,91
Các triệu chứng thường gặp khi vào viện là khó thở gặp ở 100% số bệnh nhân, trống ngực gặp ở 43,64% bệnh nhân. Các dấu hiệu hay gặp là: diện tim to (41,82%), phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính (36,36%), tĩnh mạch cổ nổi (34,54%), gan to (14,54%), phù ngoại vi (17,27%), (ral ở phổi 12,73%). Các triệu chứng ho về đêm, cơn hen tim, phù phổi gặp tỷ lệ thấp.
Huyết áp tâ m th u (mm HG) Huyết áp tâ m trư ơng ( mmHG ) Tần s ố tm (ck/p hút) 0