+ Đo thể tích nhĩ trái bằng phương pháp diện tích – chiều dài [13],
[78]:
Sử dụng mặt cắt 4 buồng và 2 buồng mỏm, vẽ theo bờ nội mạc bắt đầu từ góc van hai lá, đi vịng xuống, sang góc van hai lá bên kia, ngay tại vịng van thì kết thúc tạo thành một đường thẳng ngang vòng van (bỏ tiểu nhĩ và tĩnh mạch phổi). Thể tích nhĩ trái (LVA) được tính bằng cơng thức:
LVA = x [] (ml)
Trong đó: LAS4C là diện tích nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng LAS2C là diện tích nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng
LAd: chiều dài nhĩ trái (đo ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng, lấy giá trị nhỏ) Chỉ số thể tích nhĩ trái (LVAI): LVAI = LVA/BSA ml/m2. Giá trị bình thường dưới 34 ml/m2 [79].
- Các thơng số trên siêu âm Doppler
Áp dụng khuyến cáo của Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ [13], đặt cửa sổ xung có kích thước 2mm, chùm tia Doppler có hướng chảy song song với dịng máu với góc < 20o. Ghi phổ Doppler ở cuối thì thở ra. Các thơng số
được đo đạc trên 3 chu chuyển tim liên tiếp với tốc độ di chuyển của phổ
Doppler trên màn hình giữ ổn định ở mức 100mm/s.
+ Doppler dịng chảy qua van hai lá: Cửa sổ Doppler xung được đặt tại
Hình 2.6: Doppler dịng chảy qua van hai lá
(Bệnh nhân Bùi Thị C, 65 tuổi, số BA 20573868)
Các thông số đánh giá phổ Doppler của van hai lá bao gồm [23], [80]:
Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE): Là vận tốc cao
nhất đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương và được tính theo cm/s. Giá trị bình thường là 82,32 ±15,53 cm/s [28].
Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA): Là tốc độ cao
nhất đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương (do nhĩ bóp), đơn vị tính theo cm/s. Giá trị bình thường là 61,28 ± 12,6 cm/s [28].
Tỷ lệ VE/VA: Là tỷ lệ giữa tốc độ tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm trương so với dòng đổ đầy cuối tâm trương.
DT (Thời gian giảm tốc sóng E – Deceleration Time, ms): Là thời gian
từ đỉnh sóng E đến giao điểm của sóng E với đường cơ bản
IVRT (Thời gian thư giãn đồng thể tích – Isovolumic Relaxation Time, ms): Là khoảng thời gian từ khi đóng van động mạch chủ đến khi mở van hai
lá, đo bằng Doppler xung khi đặt cửa sổ Doppler vào ranh giới của hai dòng chảy qua van hai lá và van động mạch chủ, lúc đó ta thu được đồng thời 2 phổ Doppler qua cả hai van động mạch chủ và van hai lá.
IVCT (thời gian co cơ đồng thể tích – Isovolumic Contration Time,
A E
ms): là khoảng thời gian từ khi đóng van hai lá đến khi mở van động mạch
chủ hai lá, đo bằng Doppler xung như khi đo IVRT.
+ Siêu âm Doppler thăm dò dòng hở van 3 lá, đo áp lực động mạch phổi
và vận tốc dòng hở van 3 lá (TRV max): Sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm. Dùng Doppler màu để xác định hướng dòng chảy van 3 lá, đặt của sổ Doppler liên tục sao cho chùm tia song song với dòng màu hở van ba lá để đạt được đường viền phổ dòng hở van ba lá rõ nét nhất.
Vận tốc dòng hở van ba lá (TRV max): Đo ở điểm thấp nhất trên phổ
Áp lực động mạch phổi tâm thu: Ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu
(ALĐMPTT) bằng công thức:
ALĐMPTT = 4x(TRVmax)2 + ALNP. (ALNP: áp lực nhĩ phải)
Giá trị bình thường < 30 mmHg [81]. - Doppler mơ vịng van hai lá:
Trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm, đặt cửa sổ siêu âm Doppler mơ ở vịng van hai lá hoặc 1cm trong vách và thành bên thất trái. Điều chỉnh cho chùm Doppler thẳng hàng với hướng chuyển động của thành tim (góc giữa chùm tia siêu âm và hướng chuyển động của thành tim < 200). Ghi 3 chu kỳ tim liên tiếp [28].
Hình 2.7: Doppler mơ vịng van hai lá.
(Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876)
Đo các thông số Doppler mô cơ tim:
Vận tốc sóng e’ (cm/s): Vận tốc sóng e’ là thời kỳ tâm trương sớm,
đỉnh đầu tiên phía dưới của phổ Doppler mơ và được đo ở vị trí vịng van hai lá phía vách (e’ vách) và vịng van hai lá phía thành bên (e’ thành bên). Giá trị bình thường e’ vách > 8 cm/s và e’ bên > 10 cm/s [80]. Từ đó tính ra tỷ lệ E/e’, trong đó e’ là giá trị trung bình của e’vách và e’ thành bên [30].
- Đánh giá sức căng trục dọc trên siêu âm đánh dấu mô 2D:
Đánh giá thông số sức căng trục dọc GLPS (%). Sử dụng các mặt cắt động đã ghi hình gồm: các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng từ mỏm có hình thất trái dài nhất, được ghi ở ít nhất 3 chu kì tim liên tiếp với tốc độ khung hình 40-80 hình/giây hoặc ít nhất bằng 40% tần số tim. Các chu kỳ tim có biến thiên nhịp tim < 10%.
Hình 2.8. Các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng từ mỏm
(Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876)
Phân tích lần lượt trên từng mặt cắt động 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng. Với mỗi mặt cắt chọn hai điểm ở vòng van hai lá và một điểm ở mỏm tim. Máy sẽ tự động vẽ viền theo viền nội mạc buồng tim. Sau đó bác sỹ làm siêu âm sẽ hiệu chỉnh lại sao cho đạt được hình ảnh chính xác nhất và vạch đường viền lớp nội mạc khơng bao gồm cột cơ, màng ngoài tim và đường ra thất trái. Khi phân tích đủ ba mặt cắt 4 buồng, 3 buồng, 2 buồng máy sẽ cho ra bản đồ mắt bò (Bull’s eye) và đưa ra giá trị sức căng trục dọc trên toàn bộ thất trái GLPS và giá trị sức căng trục dọc của từng vùng thất trái. Toàn bộ thất trái được chia thành 18 vùng theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ [13].
Hình 2.9: Hình ảnh mắt bị (Bull’eye)
(Bệnh nhân Nguyễn Văn S, 49 tuổi, số BA 19344876)
Các thông số trên siêu âm 3D:
Sau khi đánh giá tất cả các thơng số siêu âm chuẩn, sử dụng hình ảnh 3D tồn bộ khối thất trái đã ghi, lựa chọn chế độ phân tích thất trái 4D (4D LV analysis) của phần mềm TOMTEC Arena. Máy sẽ tự động nhận diện, viền theo bờ nội mạc thất trái tại thì tâm thu và tâm trương. Tiếp theo, bác sỹ siêu âm điều chỉnh lại sao cho viền đúng lớp nội mạc cơ tim ở 3 mặt cắt thất trái: 4 buồng, 3 buồng, 2 buồng, mặt cắt ngang qua nền và ngang qua mỏm ở các thì cuối tâm thu và cuối tâm trương. Phần mềm tự động định nghĩa thời kỳ tâm thu và tâm trương dựa trên tín hiệu điện tâm đồ, nhưng vẫn có thể điều chỉnh lại được sao cho phù hợp.
Sau khi đã hiệu chỉnh xong, phần mềm tự động tính các thơng số:
+ Thể tích cuối tâm trương thất trái EDV trên 3D. Đơn vị ml.
+ Thể tích cuối tâm thu ESV thất trên 3D. Đơn vị ml.
+ Phân số tống máu thất EF trên 3D. Đơn vị %.
+ Peak - AR (Apical rotation): Đỉnh độ xoay mỏm thất trái. Đơn vị độ: (0).
+ ES - AR: (end systolic apical rotation): Độ xoay mỏm thất trái cuối tâm thu. Đơn vị là độ: (0).
+ AR - Time: Thời gian xoay mỏm thất trái. Đơn vị ms.
+ Peak - BR (Basal rotation): Đỉnh độ xoay của nền thất trái. Đơn vị là độ: (0).
+ ES - BR (end systolic basal rotation): Độ xoay nền thất trái cuối tâm thu. Đơn vị là độ: (0)
+ BR - Time: Thời gian xoay của nền. Đơn vị ms.
+ Peak - Twist: Đỉnh góc xoay thất trái. Đơn vị là độ (0). Được tính là hiệu đỉnh độ xoắn của nền trừ đi đỉnh độ xoắn của mỏm thất trái.
+ ES - Twist: Góc xoay thất trái cuối tâm thu. Đơn vị là độ (0).
+ T (Torsion): Độ xoắn thất trái. Đơn vị là 0/m. Được tính bằng góc xoắn thất trái chia cho chiều dài thất trái từ nền tới mỏm.
+ T - Time: Thời gian đạt đỉnh độ xoắn thất trái. Đơn vị ms.
Do mỏm vận động ngược chiều kim đồng hồ nên độ xoay của mỏm có giá trị dương. Cịn phần nền xoay cùng chiều kim đồng hồ nên có giá trị âm.
Hình 3D tồn bộ buồng thất trái. B. Hiệu chỉnh lại theo viền nội mạc tại các mặt cắt 4 buồng, 3 buồng, 2 buồng, ngang qua nền và ngang qua mỏm. C.
Kết quả và đồ thị vận động xoắn thất trái (Bệnh nhân Nguyễn Tiến C, 65 tuổi, số BA 20623176)
Để phân tích các giá trị biến dạng theo trục dọc, bán kính, chu vi thất trái ta sử dụng phần mềm phân tích biến dạng (khung phân tích strain) trên giao diện của máy. Phần mềm sẽ tự động cho ra giá trị đỉnh sức căng và sức căng cuối tâm thu của toàn bộ thất trái cũng như của từng vùng thất trái (chia theo 16 vùng) dưới dạng biểu đồ mắt bò, biểu đồ đồ thị, giá trị sức căng từng vùng và giá trị sức căng toàn bộ thất trái.
GLS (global longitudinal strain): Sức căng trục dọc toàn bộ thất trái, đơn vị (%). Do khi co bóp thất trái co ngắn lại theo chiều dọc nên GLS có giá trị âm.
+ Peak GLS (%): Đỉnh sức căng trục dọc toàn bộ thất trái.
+ ES – GLS (%): Sức căng trục dọc toàn bộ thất trái cuối tâm thu.
Hình 2.11. Kết quả và đồ thị sức căng trục dọc
(Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895)
GRS (global radial strain): Sức căng theo chiều bán kính tồn bộ thất trái, đơn vị (%). Khi co bóp thất trái sẽ dày lên theo chiều bán kính nên GRS có giá trị dương.
+ Peak GRS (%): Đỉnh sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái.
+ ES – GRS (%): Sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái cuối tâm thu.
Hình 2.12. Kết quả và đồ thị sức căng chiều bán kính
(Bệnh nhân Lê Thị N, 72 tuổi, số BA 19662895)
GCS (global circumferential strain): Sức căng theo chiều chu vi toàn bộ thất trái, đơn vị (%). Khi co bóp thất trái co nhỏ lại theo chiều chu vi nên GCS có giá trị âm.
+ Peak GCS (%): Đỉnh sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái.
+ ES - GCS (%): Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái cuối tâm thu.
Hình 2.13. Kết quả và sức căng chiều chu vi
GAS (global area strain): Sức căng diện tích tồn bộ thất trái, là sự biến đổi diện tích bề mặt nội mạc thất trái khi co bóp, nó là tổng hợp sự biến đổi theo chiều chu vi và theo trục dọc nên GAS có giá trị âm, đơn vị là (%).
+ Peak GAS (%): Đỉnh sức căng diện tích tồn bộ thất trái.
+ ES – GAS (%): Sức căng diện tích tồn bộ thất trái cuối tâm thu.
Hình ảnh 2.14. Kết quả và đồ thị sức căng diện tích
Bảng 2.1. Các thơng số biến dạng cơ tim đo trên siêu âm đánh dấu mô
STT Viết tắt Tên gọi
I. Các thông số sức căng đo trên siêu âm đánh dấu mô 2D
1 GLPS(%) Đỉnh sức căng trục dọc tồn bộ thất trái
II. Các thơng số vận động xoắn đo trên siêu âm đánh dấu mô 3D
1 Peak - AR (0) Đỉnh góc xoay của mỏm
2 ES - AR (0) Góc xoay của mỏm cuối tâm thu
3 AR - Time (ms) Thời gian xoay của mỏm
4 Peak - BR (0) Đỉnh góc xoay của nền
5 ES - BR (0) Góc xoay của nền cuối tâm thu
6 BR - Time (ms) Thời gian xoay của nền
7 Peak - Twist(0) Đỉnh góc xoay của thất trái
8 ES - Twist (0) Góc xoay của thất trái cuối tâm thu
9 Torsion (0) Độ xoắn của thất trái
10 T - time (ms) Thời gian xoắn của thất trái
III. Các thông số sức căng đo trên siêu âm đánh dấu mô 3D
1 Peak-GLS (%) Đỉnh sức căng trục dọc toàn bộ thất trái
2 ES-GLS (%) Sức căng trục dọc toàn bộ thất trái cuối tâm thu
3 Peak-GRS (%) Đỉnh sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái
4 ES-GRS (%) Sức căng chiều bán kính tồn bộ thất trái cuối tâm thu
5 Peak-GCS (%) Đỉnh sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái
6 ES-GCS (%) Sức căng chiều chu vi toàn bộ thất trái cuối tâm thu
7 Peak-GAS (%) Đỉnh sức căng diện tích tồn bộ thất trái
8 ES-GAS (%) Sức căng diện tích tồn bộ thất trái cuối tâm thu
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Phân nhóm suy tim: Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm
2016 [21].
Nhóm suy tim
Suy tim phân số tống máu giảm
Suy tim phân số tống máu trung gian
Suy tim phân số tống máu bảo tổn
Tiêu chuẩn
1
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
Có triệu chứng hoặc dấu hiệu của suy tim
2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%
3
1. Tăng nồng độ Pro BNP hoặc BNP
2. Có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: - Phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái. - Rối loạn chức năng tâm trương.
1. Tăng nồng độ Pro BNP hoặc BNP
2. Có thêm một trong các tiêu chuẩn sau: - Phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái. - Rối loạn chức năng tâm trương.
* Tiêu chuẩn về điện tim
+ Chẩn đoán nhịp xoang: dựa vào 3 dấu hiệu điện tim chính như sau:
Có sóng P đứng trước phức bộ QRS
Với đoạn PQ khơng thay đổi và thời gian bình thường 0,1-0,20s.
Sóng P dương ở DI, DII, aVF, V3 – V6 hoặc 2 pha ở DIII, aVL, V1,
V2 và luôn âm ở aVR.
+ Tiêu chuẩn giãn nhĩ trái trên điện tâm đồ: sóng P rộng >0,12s ở DII và
dạng 2 pha +/- ở V1 với phần âm chiếm ưu thế.
+ Dày thất trái được tính theo tiêu chuẩn của Sokolow - Lyon:
SV1 + R V5 hoặc V6 > 35 mm
+ Tiêu chuẩn chẩn đốn sóng Q bệnh lý và tương đương:
Q rộng ≥ 0,04s
Q có biên độ ≥ 1/4R cùng chuyển đạo. Có bất kỳ sóng q nào từ V1 đến V3
Biên độ sóng Q ≥ 1mm và thời gian sóng Q ≥ 0,03s, xuất hiện ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.
Thời gian sóng Q ≥ 0,02s, dạng QS ở V2, V3.
+ Blốc nhánh phải:
Có sóng R thứ hai ở V1, V2, rộng và có móc (phức bộ QRS ở V1, V2 có thể là rsr’, rSR’, rsR’, RSR’ hay kiểu M).
Ở V5,V6 có dạng qRs với S giãn rộng, có móc.
Nếu QRS > 0,12s là blốc nhánh phải hoàn toàn, QRS < 0,12s là blốc nhánh phải khơng hồn tồn.
+ Blốc nhánh trái:
Ở V5,V6: R rộng đỉnh hình cao ngun hoặc có móc RR’, khơng có Q.
Ở V1,V2 có dạng rS hoặc QS.
Khơng có sóng R thứ hai ở V1, V2.
Nếu QRS > 0,12s là blốc nhánh trái hoàn toàn, QRS < 0,12s là blốc nhánh trái khơng hồn toàn.
* Bệnh mạch vành
Chẩn đốn khi có tổn thương hẹp trên 50% một hoặc nhiều nhánh động mạch vành trên kết quả chụp động mạch vành hoặc bệnh nhân đã có tiền sử NMCT, đã can thiệp động mạch vành, bắc cầu nối chủ vành [82], [16].
* Bệnh tăng huyết áp:
Chẩn đoán theo khuyến cáo của Phân Hội Tăng huyết áp Việt Nam (2014) [73].
+ Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. Sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 2 phút.
+ Hoặc những bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết áp. * Bệnh đái tháo đường:
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra năm 2018 [83]. Đái tháo đường được chẩn đốn khi có một trong các tiêu chuẩn:
+ Đường máu lúc đói (bệnh nhân nhị đói > 8 tiếng) ≥ 7 mmol/l (126mg/dl)
+ Đường máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
+ Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường máu hay tăng đường máu trầm trọng có kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l.
* Đánh giá mức độ suy tim theo tiêu chuẩn NYHA:
Phân độ hay được dùng là của Hội Tim New York (NYHA) năm 1964 có chỉnh sửa năm 1994 [1], [84]:
+ NYHA I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng khơng có triệu chứng cơ năng
nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực như bình thường.