2.1.1. Bệnh viện và vai trò của bệnh viện
2.1.1.1. Khái niệm bệnh viện
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh viện là một loại hình của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, là bộ phận không thể tách rời của tổ chức xã hội y tế, chức năng của nó là CSSK tồn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh, chữa bệnh và dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới gia đình và mơi trường cư trú. Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu khoa học [88].
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự, bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân. Bệnh viện là một hình thức tổ chức chính của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, có đội ngũ thầy thuốc, cán bộ quản lý, giường bệnh, trang thiết bị y tế và cơ sở hạ tầng phục vụ hoạt động của bệnh viện. Bệnh viện tồn tại các mối quan hệ như cán bộ nhân viên bệnh viện với người bệnh, cán bộ nhân viên bệnh viện với người nhà người bệnh, cán bộ nhân viên y tế với nhau, người bệnh với nhau và người bệnh với gia đình họ. Trong đó mối quan hệ giữa nhân viên bệnh viện với người bệnh và người nhà người bệnh phản ánh phần nào chất lượng hoạt động của bệnh viện [59].
Theo tác giả, có thể hiểu “Bệnh viện là cơ sở khám, chữa bệnh có cơ sở hạ tầng, trang thiết bị tối thiểu đáp ứng tiêu chuẩn, điều kiện khám, chữa bệnh theo quy định; có đội ngũ nhân lực, người hành nghề (được cấp chứng chỉ hành nghề) phù hợp; được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám, chữa bệnh; có tổ chức bộ máyquản lý điều hành và các bộ phận chức năng, điều phối sử dụng các nguồn lực tổ chức hoạt động khám, chữa bệnh và ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật và quản lý để duy trì và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh
đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân. Ngoài ra, bệnh viện còn thực hiện một số hoạt động dự phòng, đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và hợp tác quốc tế”
2.1.1.2. Phân loại bệnh viện
Bệnh viện được phân loại theo nhiều cách tiếp cận khác nhau:
- Theo chức năng, có bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa. Bệnh viện đa khoa là những bệnh viện lớn, có thể xét nghiệm và chữa trị hầu hết các loại chứng bệnh. Tại đây bác sĩ chuyên khoa mỗi ngành làm việc tại một khu riêng của ngành mình nhưng vẫn có thể liên lạc với những bác sĩ của ngành khác để cộng tác chữa trị công hiệu, nhất là nghiên cứu những bệnh khó chẩn đốn hay chữa trị. Bệnh viện đa khoa thực hiện chức năng KCB tất cả các chuyên khoa chuyên ngành bao gồm: Nội, ngoại, sản, nhi, y học cổ truyền, tai mũi họng, mắt, răng hàm mặt, vv. Bệnh viện chuyên khoa chỉ thực hiện chức năng KCB một chuyên khoa, chun ngành vì nhu cầu điều trị đặc biệt. Ví dụ: bệnh viện Tai Mũi Họng, bệnh viện Mắt, bệnh viện Răng Hàm Mặt vv.
- Theo năng lực điều trị, bệnh viện được xếp theo cấp độ. Ví dụ, ở Nhật có bệnh viện vùng 1, bệnh viện vùng 2, bệnh viện vùng 3 theo đó vùng 3 có năng lực điều trị cao nhất và chủ yếu là các bệnh viện thuộc các đại học là cơ sở KCB và cơ sở thực hành của nhà trường; ở Úc, có một số bệnh viện rất lớn được xếp hạng cấp 3 là bệnh viện có khả năng tiếp nhận tất cả những ca bệnh khó chữa, hiểm nghèo trong toàn vùng hay tiểu bang. Bệnh viện cấp 3 có bác sĩ cao cấp, nhiều kinh nghiệm và phịng ốc trang bị máy móc y tế hiện đại; ở Thái lan tương tự có bệnh viện cấp 1, bệnh viện cấp 2, bệnh viện cấp 3. Ở Việt Nam, có bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng I, bệnh viện hạng II, bệnh viện hạng III, bệnh viện hạng IV. Theo đó bệnh viện hạng đặc biệt có quy mơ và năng lực cao nhất [5].
- Theo tuyến, địa bàn, có bệnh viện Trung ương, bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện.
- Theo sở hữu, có bệnh viện cơng lập (Nhà nước là chủ sở hữu) và bệnh viện ngồi cơng lập (tư nhân là chủ sở hữu). Tùy theo tình hình KTXH và đặc thù của
mỗi nước, mà tỷ lệ khu vực y tế cơng và tư có sự khác nhau, nhưng phổ quát khu vực y tế công giữ vai trò chủ đạo [4].
- Theo mức độ cải cách quản lý:
Hiện nay, Chính phủ ở tất cả các nước trên thế giới đều phải đối mặt với vấn đề chất lượng dịch vụ y tế, hiệu quả hoạt động và chi phí ngày càng lớn tại các bệnh viện cơng. Vì vậy, từ những năm đầu của thập kỷ 80 cuộc cải cách bệnh viện đã lan rộng trên khắp mọi nơi trên thế giới [6].
Việc cải cách bệnh viện cơng đã được nhóm chun gia của Ngân hàng Thế giới phân loại theo 4 nhóm: bệnh viện hưởng thụ ngân sách theo dự tốn; bệnh viện tự chủ; bệnh viện tự trị; bệnh viện tư nhân.
+ Bệnh viện thụ hưởng ngân sách nhà nước (NSNN) là nhóm bệnh viện phụ thuộc hồn toàn vào NSNN, toàn bộ hoạt động của bệnh viện được thực hiện trong khuôn khổ các quy định, hướng dẫn hành chính của Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương.
+ Bệnh viện tự chủ có đặc điểm là giám đốc bệnh viện ngoài việc thực hiện các chức năng theo mệnh lệnh hành chính, cịn được giao quyền quyết định một số chức năng, nhiệm vụ và hoạt động của bệnh viện. Tuy sự phân công chịu trách nhiệm trong bệnh viện vẫn còn mang tính hành chính, nhưng các mục tiêu hoạt động được xác định rõ ràng hơn. Về quản lý tài chính, bệnh viện được tự chủ một phần: cơ chế chi tiêu theo khoản mục ngân sách cứng nhắc được thay thế bằng cơ chế chi tiêu theo ngân sách tổng, bệnh viện có quyền quyết định điều chỉnh ngân sách giữa các khoản mục chi trong tổng ngân sách đã được cấp. Đáng chú ý là bệnh viện tự chủ có quyền tạo thêm các nguồn thu ngồi ngân sách và sử dụng các nguồn tài chính ngồi ngân sách này; bệnh viện được quyền giữ lại số dư cuối năm tài chính để chuyển cho năm tài chính tiếp theo mà khơng phải nộp vào NSNN.
+ Bệnh viện tự trị là bước phát triển tiếp theo của bệnh viện tự chủ. Về tư cách pháp nhân, bệnh viện tự trị là một đơn vị hoàn toàn độc lập, tự chịu trách nhiệm về tổ chức, nhân lực và cân đối thu chi tài chính. Giám đốc của bệnh viện tự trị chịu trách nhiệm tuyệt đối về vận hành của bệnh viện, trong khi bệnh viện hoàn
toàn thuộc sở hữu của Nhà nước. Tuy nhiên, có khá nhiều cảnh báo về nguy cơ các tác động bất lợi của bệnh viện tự trị, khi bệnh viện tự trị quan tâm nhiều tới việc tăng nguồn thu từ thu phí trực tiếp của người bệnh, đặc biệt là tại các nước chưa đảm bảo được CSSK toàn dân qua BHYT hoặc qua ngân sách.
+ Bệnh viện tư nhân là nhóm bệnh viện có vốn sở hữu hồn tồn do tư nhân, hoạt động vì lợi nhuận, trong một số trường hợp có các bệnh viện tư nhân khơng vì lợi nhuận (có thể là bệnh viện tình thương hay các quỹ hỗ trợ).[6]
2.1.1.3. Vai trò của bệnh viện và bệnh viện cơng lập
Vai trị của bệnh viện: Bệnh viện là bộ phận cấu thành hệ thống y tế và là thành tố quan trọng trong cung cấp dịch vụ KCB cho người dân. Để triển khai các hoạt động y tế địi hỏi cần phải có một hệ thống cung ứng dịch vụ y tế bao gồm y tế dự phịng (y tế cơng cộng, vệ sinh phịng bệnh, CSSK ban đầu….) và KCB có chất lượng, đa dạng và phù hợp. Hoạt động phòng bệnh và KCB là hai mặt thống nhất trong phạm trù CSSK trong đó lấy phịng bệnh là chính và KCB là quan trọng. Hệ thống cung ứng dịch vụ KCB bao gồm các cơ sở KCB với nhiều loại hình khác nhau trong đó có 2 loại hình chính là bệnh viện và phòng khám. Bệnh viện là nơi thực hiện hầu hết các danh mục kỹ thuật và các kỹ thuật cao chuyên sâu, là tuyến điều trị cuối cùng, còn phòng khám, chủ yếu thực hiện các kỹ thuật đơn giản và là tuyến đầu trong hệ thống khám chữa bệnh.Vì vậy, trong hệ thống y tế, bệnh viện là một bộ phận cấu thành của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế, là thành tố chủ yếu và đóng vai trị quan trọng trong việc chăm sóc bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Ngồi ra, bệnh viện cịn là “Bộ mặt” của ngành y tế: nhìn chung, các bệnh viện trên thế giới kể cả những nước phát triển, đang phát triển và chậm phát triển đều có chức năng, nhiệm vụ cơ bản là CSSK toàn diện cho người dân và cộng đồng bao gồm cả phòng bệnh, chữa bệnh và nâng cao sức khỏe; bao gồm cả nghiên cứu khoa học, đào tạo cán bộ y tế lẫn hợp tác quốc tế với các hình thức KCB, điều trị bệnh nội ngoại trú. Bên cạnh đó hệ thống mạng lưới cung ứng dịch vụ KCB được hình thành theo xu hướng gần dân để người dân dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế. Đối với bệnh viện cơng lập nhìn chung được thiết lập phù hợp sao cho vừa gần dân và vừa đáp ứng nhu cầu KCB của người dân. Quy mơ bệnh viện được tính theo số
giường bệnh tương ứng với quy mơ dân số. Ví dụ, đến năm 2017, Việt Nam đạt 24,1 giường bệnh /vạn dân, phấn đấu đến 2020 đạt 27 giường bệnh/vạn dân [4].
Vai trị của bệnh viện cơng lập: Bệnh viện công lập là đơn vị sự nghiệp của
Nhà nước có vị trí và vai trị quan trọng, chủ đạo trong hoạt động cung cấp dịch vụ KCB cho nhân dân thể hiện ở chỗ:
Hệ thống cung cấp dịch vụ KCB như đã nói ở trên, gồm bệnh viện cơng lập và bệnh viện ngồi cơng lập. Thực tiễn ở nhiều nước trên thế giới đã chứng minh rằng việc chính phủ các nước đã xây dựng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế bằng việc tạo lập các cơ hội bình đẳng khơng phân biệt đối xử trong cạnh tranh. Bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của các chủ thể trong nền kinh tế và khuyến khích cạnh tranh lành mạnh đã góp phần nâng cao hiệu quả, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo sự bình đẳng trong tiếp cận các nguồn lực và tạo thêm nhiều cơ hội lựa chọn và tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân. Đối với Việt Nam, Chính phủ đã chủ trương thực hiện xã hội hoá trong cung ứng dịch vụ y tế, từng bước xây dựng chính sách cạnh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế, góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động cung ứng, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, tạo ra nhiều cơ hội cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Tuy nhiên, thực tế bệnh viện tư hiện nay so với bệnh viện cơng cịn ít và quy mơ giường bệnh thấp. Ví dụ ở Nhật Bản, Thái Lan khuyến khích phát triển y tế tư nhân, nhưng y tế Nhà nước vẫn là chính, bệnh viện Nhà nước có số giường bệnh chiếm khoảng 65%, bệnh viện tư nhân khoảng 35%. Ở Việt Nam, bệnh viện công lập về số lượng chiếm 88%, bệnh viện tư nhân chiếm 12%; theo quy mô giường bệnh, bệnh viện công lập chiếm 95%, bệnh viện tư nhân chiếm khoảng 5%) [20].
Mặt khác, bệnh viện công lập, được Nhà nước thành lập, duy trì và phát triển với lý do: Thứ nhất, để thực hiện sứ mệnh phục vụ của Nhà nước (đáp ứng nhu cầu hợp pháp của công dân, tổ chức), đảm bảo sự tiếp cận của tất cả các công dân (bất kể giàu hay nghèo, thành thị hay nông thôn, tôn giáo hay không tôn giáo, nam hay nữ, già hay trẻ, gái hay trai, có việc làm hay thất nghiệp…) đều có thể tiếp cận dịch vụ KCB; thứ hai, thông qua hệ thống các bệnh viện công lập, Nhà nước thiết lập các chuẩn mực (trần và sàn) về KCB, về các nguồn lực (lao động và tiền lương) và là
nơi, Nhà nước thử nghiệm các chính sách, vì thế dù ở các nước có nền kinh tế thị trường phát triển mạnh và khu vực tư nhân chiếm ưu thế thì vẫn có cơ sở y tế cơng lập.
Hiện nay, ở Việt Nam nhu cầu KCB của nhân dân ngày càng tăng cao cả về số lượng lẫn chất lượng do mơ hình và cơ cấu bệnh tật thay đổi theo hướng gia tăng các bệnh không lây nhiễm và tai nạn thương tích, trong khi tỷ lệ mắc một số bệnh truyền nhiễm vẫn còn cao và diễn biến phức tạp, xuất hiện nhiều dịch bệnh mới nổi. Bên cạnh đó, khả năng tiếp cận của người dân đối với dịch vụ y tế cịn nhiều khó khăn, nhất là người nghèo, cận nghèo và dân cư vùng sâu vùng xa. Sự bất bình đẳng trong việc cung ứng và thụ hưởng các dịch vụ y tế có xu hướng gia tăng. Người có thu nhập cao thường đến KCB tại bệnh viện tư còn đại bộ phận nhất là người nghèo chủ yếu KCB tại bệnh viện cơng. Ví dụ: Xinh-ga-po là Quốc gia phát triển nhưng có khoảng 70-80% người dân sử dụng các dịch vụ y tế trong hệ thống y tế của Nhà nước. Ở Việt Nam trên 91% người dân KCB ngoại trú và trên 95% điều trị nội trú sử dụng dịch vụ tại bệnh viện cơng lập [12].
Như vậy, có thể nói bệnh viện cơng lập ở Việt Nam có vai trị rất quan trọng trong hệ thống y tế, có tầm quan trọng, chủ đạo trong cung cấp dịch vụ KCB cho nhân dân.
2.1.2. Chất lượng khám, chữa bệnh của bệnh viện
2.1.2.1. Khái niệm khám, chữa bệnh
Cụm từ “khám, chữa bệnh” được hiểu bao gồm hai hoạt động khám bệnh và chữa bệnh:
Khám bệnh, theo Từ điển Bách khoa toàn thư là xem xét thân thể người ốm để nghiên cứu triệu chứng mà đoán bệnh [9]; theo Điều 2, Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009: Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dị chức năng để chẩn đốn và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận [40].
Chữa bệnh, theo Từ điển Bách khoa toàn thư là dùng các phương pháp y học kết hợp các loại thuốc để giúp bệnh nhân khơng cịn mắc bệnh nào đó hoặc làm
thuyên giảm bệnh nào đó [4]; theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh: Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [40].
Như vậy, khái niệm khám, chữa bệnh có thể được hiểu như sau:
Theo nghĩa hẹp, là việc khám, chữa bệnh của thầy thuốc (người hành nghề) thực hiện thăm khám (hỏi bệnh, tìm hiểu tiền sử bệnh, khám thực thể) và chỉ định các xét nghiệm (nếu cần thiết) để chẩn đốn bệnh, sau đó sử dụng các phương pháp, kỹ thuật chun mơn y học đã được công nhận và thuốc đã được cấp phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh.
Theo nghĩa rộng, là hoạt động khám, chữa bệnh của bệnh viện, đó là việc bệnh viện tổ chức các hoạt động quản lý, điều hành, sử dụng nhân lực (người hành nghề và cán bộ y tế), cơ sở vật chất, trang thiết bị, tài chính …và các phương pháp, kỹ thuật y học để khám, chẩn đoán bệnh, cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh.
2.1.2.2. Khái niệm chất lượng khám, chữa bệnh
Để hiểu rõ, đầy đủ khái niệm chất lượng KCB, trước hết cần tìm hiểu khái
niệm chất lượng. Có nhiều cách tiếp cận khác nhau về chất lượng:
Theo W. Edwards Deming khi chất lượng và hiệu suất tăng thì độ biến động giảm, vì mọi vật đều biến động, nên cần sử dụng các phương pháp thống kê điều khiển chất lượng. Joseph Juran cho rằng chất lượng trước hết là phải nhận dạng khách hàng, khách hàng là bất kỳ một người nào tác động lên quy trình. Theo quan