“Nguồn: Dương Văn Hải, 1998” [17]
1.3. Sinh lý bệnh học thoỏt vị bẹn
Ngày nay, đa số cỏc tỏc giả thống nhất là TVB cú nhiều nguyờn nhõn [30],[31],[32], cỏc nguyờn nhõn này xuất hiện phối hợp nhiều hay ớt trong từng trường hợp.
1.3.1. Cũn ống phỳc tinh mạc
1.3.1.1. Ở trẻ em
Cũn ống phỳc tinh mạc là nguyờn nhõn chủ yếu và quan trọng nhất dẫn đến TVB; người ta cú thể thấy rừ điều này qua hiện tượng cú thể điều trị TVB ở trẻ em rất hữu hiệu chỉ bằng cột cao cổ tỳi thoỏt vị tại lỗ bẹn sõu, với tỉ lệ tỏi phỏt khoảng 1,2% [2].
1.3.1.2. Ở người lớn
Cũn ống phỳc tinh mạc cũng là nguyờn nhõn quan trọng của TVB giỏn tiếp, tuy nhiờn nếu chỉ điều trị bằng cỏch cột cao cổ tỳi thoỏt vị như ở trẻ em thỡ sẽ dẫn đến một tỉ lệ tỏi phỏt thoỏt vị rất cao ở tuổi trung niờn và người già [33]. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc cũn ống phỳc tinh mạc bẩm sinh, cần phải cú thờm một số yếu tố khỏc nữa để tạo ra TVB ở một cỏ thể trưởng thành nào đú [2].
- Theo Stranne, TVB giỏn tiếp là kiểu thoỏt vị thường gặp nhất, bao thoỏt vị đi cựng với thừng tinh ở phớa ngoài của bú mạch thượng vị dưới. Sự
giải thớch cổ điển cho kiểu thoỏt vị này là do nguồn gốc bẩm sinh và Rusell (1906) gọi là giả thuyết tỳi “saccular theory”. Giả thuyết tỳi của Rusell cho rằng nguyờn nhõn là do cũn tồn tại ống phỳc tinh mạc, nghĩa là ống phỳc tinh mạc khụng đúng kớn trong thời kỳ bào thai sau khi tinh hoàn di chuyển xuống bỡu. Sau đú, sự tăng ỏp lực ổ bụng kộo dài liờn tục tỏc động thờm vào chỗ yếu của lỗ bẹn sõu, cuối cựng cỏc tạng trong ổ bụng bị đẩy lồi qua lỗ bẹn sõu vào ống phỳc tinh mạc khụng được đúng kớn gõy ra TVB giỏn tiếp. Tuy nhiờn, quan niệm bắt buộc phải cú sự tồn tại ống phỳc tinh mạc bẩm sinh đưa đến sự phỏt triển TVB trờn lõm sàng sau đú khụng được thừa nhận (Fitzgibbons và cs năm 2005) và rất cú khả năng nguyờn nhõn gõy ra TVB giỏn tiếp là do nhiều yếu tố. Cũn ống phỳc tinh mạc gặp ở khoảng 20% nam giới nhưng khụng cú triệu chứng của TVB (Hughson 1925; Van Wessem và cs 2003) và ớt hơn 50% tổng số bệnh nhõn với sự khuyết bẩm sinh này xuất hiện TVB sau đú trong cuộc sống (Conner và Peacock 1973). Sự suy yếu của cơ chế “màn trập” hoặc là do sự tổn thương của cơ chộo bụng ngoài (như cắt dõy thần kinh chi phối cơ chộo ngoài, Arnbjrnsson 1982), hoặc do khiếm khuyết của tổ chức liờn kết vựng bẹn (Sorensen và cs 2002) được cho là cỏc nguyờn nhõn thờm vào tạo ra kiểu TVB giỏn tiếp [29].
1.3.2. Sự suy yếu của cỏc lớp cõn cơ – mạc của thành bụng vựng bẹn
- Waugh và Read lần đầu tiờn nghiờn cứu mối quan hệ của việc tổng hợp collagen và vựng bẹn năm 1972. Trong hai bỏo cỏo sau đú, Peacock trỡnh bày và phõn tớch sinh lý phẫu thuật ở vựng bẹn của những bệnh nhõn (BN) thoỏt vị, nhấn mạnh sự bất thường về chuyển húa của tổ chức liờn kết. ễng xỏc nhận, TVB là kết quả của sự mất cõn bằng giữa hai quỏ trỡnh sinh tổng hợp và thoỏi húa collagen bỡnh thường [11].
Một nghiờn cứu gần đõy xỏc nhận giả thuyết bệnh học của tổ chức liờn kết liờn quan đến sự hỡnh thành TVB. Trong nghiờn cứu này, một loạt cỏc test
húa sinh được tiến hành bằng cỏch sinh thiết mạc ngang và bao cơ thẳng ở 63 bệnh nhõn TVB và 30 bệnh nhõn ở nhúm chứng. Kết quả giải phẫu bệnh lý từ mạc ngang của những bệnh nhõn TVB trực tiếp chỉ ra rằng mức độ co gión sinh học và sức căng tối đa tăng cao hơn cú ý nghĩa khi so sỏnh với nhúm chứng. Sự thỳ vị là, cú sự khỏc nhau cú ý nghĩa giữa mạc ngang bờn khụng thoỏt vị và mạc ngang của nhúm chứng khụng phụ thuộc vào kiểu thoỏt vị. Những dấu hiệu này gợi ý rằng: mạc ngang của bờn khụng cú triệu chứng thoỏt vị đó xuất hiện những đặc điểm biểu hiện bệnh ở thời điểm phẫu thuật. Hơn nữa, cỏc tỏc giả ủng hộ quan điểm: sự thay đổi húa sinh của mạc ngang gõy ra TVB [34].
- Theo Lichtenstein [16], Stranne [29] và Deveney [31], TVB trực tiếp là do mắc phải và thường xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc sống. Thoỏt vị này đẩy lồi trực tiếp qua mạc ngang, phớa trong mạch mỏu thượng vị dưới. Nguyờn nhõn gõy TVB trực tiếp, về kinh điển, được cho là cú sự kết hợp của tăng ỏp lực ổ bụng và sự suy yếu tương đối của mạc ngang ở thành sau ống bẹn.
1.3.3. Hoạt động màn trập của cơ chộo bụng trong và cơ ngang bụng
Như trờn đó phõn tớch, cơ chế “màn trập” của cơ chộo bụng trong và cơ ngang bụng ở người bỡnh thường khi hoạt động sẽ như một bức rốm che phủ phần sau ống bẹn và lỗ bẹn sõu giỳp chống lại sự tăng ỏp lực trong ổ bụng, do đú ngăn ngừa thoỏt vị [11],[19],[29]. Theo Lichtenstein [16], do sự phỏt triển khụng đầy đủ ở phần thấp của cơ chộo bụng trong và cơ ngang bụng, nờn khi hai cơ này cựng co, cung cơ ngang bụng khụng xuống sỏt dõy chằng bẹn và dải chậu mu (cung cơ ngang bụng đúng cao hơn bỡnh thường), để trống một vựng yếu ở thành sau ống bẹn, thờm vào đú sự tăng gúc giữa bao cơ thẳng bụng và đai chậu gõy ra TVB.
1.3.4. Sự tăng ỏp lực ổ bụng
- Theo Lichtenstein [16] và Deveney [31]: Ở loài người, do chỳng ta luụn phải hoạt động lao động nờn ỏp lực trong ổ bụng cao khụng thường xuyờn (khỏc với cỏc loài động vật). Sự lặp đi lặp lại, ngày này qua ngày khỏc cỏc hoạt động gắng sức như: hoạt động đại tiện, động tỏc cỳi, mang vỏc, ho và cỏc hoạt động khỏc... làm cho cỏc tạng trong ổ bụng tỏc động vào thành bụng vựng bẹn với một lực nhỏ, lặp đi lặp lại. Chớnh sự tỏc động này làm yếu dần cỏc thành phần tại vựng bẹn và sàn chậu, cú thể gõy ra TVB [16].
1.4. Phõn loại thoỏt vị bẹn
TVB cú thể được phõn loại theo vị trớ giải phẫu (thoỏt vị chộo ngoài; thoỏt vị trực tiếp; thoỏt vị chộo trong); theo nguyờn nhõn (thoỏt vị bẩm sinh; thoỏt vị mắc phải) [1],[35]; theo vị trớ của khối thoỏt vị so với bú mạch thượng vị dưới (thoỏt vị trực tiếp; thoỏt vị giỏn tiếp) [29],[36]…
Một số lượng lớn cỏc tỏc giả gồm Rutkow, Robbins, Gilbert, Nyhus…cố gắng đưa ra một hệ thống phõn loại chuẩn. Phõn loại của Gilbert đũi hỏi sự đỏnh giỏ trong mổ và chia ra 05 loại (03 giỏn tiếp, 02 trực tiếp). Rutkow và Robbins bổ sung thờm vào hệ thống phõn loại của Gilbert gồm loại 6 (thoỏt vị hỗn hợp) và loại 7 (thoỏt vị đựi). Tuy nhiờn, hệ thống phõn loại của Nyhus thỡ chi tiết hơn và thường được ỏp dụng vỡ nú đỏnh giỏ khụng chỉ vị trớ, kớch thước của lỗ thoỏt vị mà cũn cả sự toàn vẹn của ống bẹn và sàn bẹn [2].
1.4.1. Phõn loại theo Gilbert
Gilbert đề nghị chia thoỏt vị vựng bẹn ra 5 loại [2]: Loại 1: TVB giỏn tiếp, nhỏ.
Loại 2: TVB giỏn tiếp, trung bỡnh. Loại 3: TVB giỏn tiếp, lớn.
Loại 4: TVB trực tiếp chiếm toàn bộ sàn bẹn. Loại 5: TVB trực tiếp dạng tỳi thừa nguyờn phỏt.
1.4.2. Phõn loại theo Rutkow và Robbins
Năm 1993, Rutkow và Robbins phỏt triển thờm phõn loại của Gilbert và bổ sung thờm loại 6: thoỏt vị hỗn hợp kiểu ống quần (pantaloon: gồm cả trực tiếp và giỏn tiếp) và loại 7: thoỏt vị đựi [2].
1.4.3. Phõn loại theo Nyhus
Phõn loại này thuận lợi cho cỏc phẫu thuật ngả sau (ngoài phỳc mạc) [2],[15].
Loại 1: TVB giỏn tiếp, lỗ bẹn sõu bỡnh thường (hay gặp ở trẻ em).
Loại 2: TVB giỏn tiếp, lỗ bẹn sõu rộng, sàn bẹn tốt, mạch mỏu thượng vị dưới khụng bị di chuyển.
Loại 3: Sàn bẹn hư, chia ra 3 loại. Loại 3A (TVB trực tiếp); loại 3B (TVB giỏn tiếp cú lỗ bẹn sõu rộng làm hư sàn bẹn, vượt qua phần giữa hoặc phỏ hủy cõn cơ ngang của tam giỏc Hesselbach gồm thoỏt vị bỡu, thoỏt vị trượt, thoỏt vị hỗn hợp; loại 3C (thoỏt vị đựi).
Loại 4: TVB tỏi phỏt, chia ra 4 loại. Loại 4A (trực tiếp); loại 4B (giỏn tiếp); loại 4C (thoỏt vị đựi tỏi phỏt); loại 4D (thoỏt vị hỗn hợp tỏi phỏt).
1.5. Chẩn đoỏn thoỏt vị bẹn
1.5.1. Chẩn đoỏn xỏc định
1.5.1.1. Triệu chứng lõm sàng
* Triệu chứng cơ năng:Ở người lớn, TVB thường diễn biến từ từ.
Thụng thường bệnh nhõn chỉ cú cảm giỏc nặng, khú chịu vựng bẹn kốm theo một khối phồng nhỏ trờn nếp bẹn khi ho hay rặn, đi lại hoặc làm việc nặng, sau đú tự biến mất. Khi khối thoỏt vị lớn, nú sẽ xuất hiện thường xuyờn, bệnh nhõn cú cảm giỏc khụng thỏa mỏi ở vựng bẹn hoặc đau tức và bệnh nhõn phải nằm để làm giảm khối thoỏt vị hoặc dựng tay đẩy lờn. Nhỡn chung, TVB trực tiếp ớt gõy nờn triệu chứng hơn so với TVB giỏn tiếp và cũng ớt bị kẹt hay nghẹt hơn [31],[37].
* Triệu chứng toàn thõn: tỡnh trạng toàn thõn khụng cú biểu hiện gỡ đặc
biệt [36].
*Khỏm thực thể: Khỏm thoỏt vị tốt nhất ở tư thế đứng, sau đú chuyển
qua nằm, bộc lộ toàn bộ vựng bẹn và bỡu hai bờn [31]. Khi nhỡn cú thể thấy một khối phồng ở bẹn, kớch thước khỏc nhau, to lờn khi ho hoặc rặn và biến mất cựng với tiếng ọc ọc khi bệnh nhõn nằm [38]. Gừ lờn tỳi phồng thấy trong nếu nội dung thoỏt vị là tạng rỗng và gừ đục nếu nội dụng thoỏt vị là mạc nối [38]. Sờ nắn: trong trường hợp điển hỡnh, sờ thấy khối phồng ở vựng bẹn khi bệnh nhõn đứng hoặc khi ho, rặn; ngược lại khi nằm hay dựng tay đẩy vào thỡ khối phồng này biến mất. Trong trường hợp thoỏt vị nhỏ cú thể khú nhận thấy, khi đú cú thể dựng ngún tay đội da bỡu lờn để sờ lỗ bẹn nụng, nếu lỗ bẹn nụng quỏ nhỏ khụng thể đưa tay vào ống bẹn thỡ rất khú xỏc định khối trồi ra cảm nhận được khi ho cú thực sự là khối thoỏt vị hay khụng. Ngược lại lỗ bẹn nụng quỏ rộng cũng khụng tự nú khẳng định là cú thoỏt vị, cần phải sờ thấy khối đang chạy xuống ống bẹn khi ho hoặc rặn thỡ mới chắc chắn là cú thoỏt vị bẹn.
Sự phõn biệt giữa TVB giỏn tiếp và trực tiếp cú thể dễ dàng nhưng đụi khi cũng cú thể rất khú; trong thực tế sự phõn biệt hai kiểu thoỏt vị này trước mổ thực ra khụng quan trọng vỡ cỏch tiếp cận phẫu thuật thỡ giống nhau và khụng phụ thuộc vào kiểu thoỏt vị.
- Thoỏt vị mà đi xuống tận bỡu thỡ bao giờ cũng là giỏn tiếp.
- Thoỏt vị trực tiếp thường cú dạng khối trũn, đối xứng, ở cạnh xương mu khi bệnh nhõn ho và dễ biến mất khi bệnh nhõn nằm ngửa, trong khi đú khối thoỏt vị giỏn tiếp thường cú dạng ờ-lớp và khú tự biến mất hơn.
- Nghiệm phỏp chạm ngún: Dựng ngún tay trỏ đội da bỡu ngược lờn vào lỗ bẹn nụng, ước lượng khẩu kớnh của nú. Tiếp đú quay ỏp mặt mỳp của ngún vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhõn ho hoặc rặn. Đún nhận cảm giỏc chạm tỳi thoỏt vị vào ngún tay, nếu ở đầu ngún là TVB giỏn tiếp, nếu ở mặt mỳp của ngún là TVB trực tiếp.
- Nghiệm phỏp chẹn lỗ bẹn sõu: khi dựng tay chẹn lỗ bẹn sõu rồi cho bệnh nhõn ho, nếu là TVB giỏn tiếp thỡ khối thoỏt vị khụng xuống được nhưng khối thoỏt vị trực tiếp thỡ vẫn trồi ra được [31],[37].
Sau khi khỏm xong bờn cú thoỏt vị, cần khỏm cả bờn đối diện vỡ tỉ lệ thoỏt vị bẹn hai bờn chiếm từ 10% đến 20% tổng số thoỏt vị bẹn [38].
1.5.1.2. Triệu chứng cận lõm sàng
Cỏc phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh như siờu õm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ cú thể được chỉ định cho cỏc trường hợp: TVB kớn đỏo, TVB ớt gặp, TVB tỏi phỏt, TVB ở những bệnh nhõn bộo hoặc để phõn biệt với cỏc khối bất thường khỏc ở vựng bẹn [2],[22].
1.5.2. Chẩn đoỏn phõn biệt
TVB cần được chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc khối ở vựng bẹn như [2],[39],[40]: Tràn dịch màng tinh hoàn, viờm hạch vựng bẹn, nang thừng tinh, gión tĩnh mạch tinh, tinh hồn ẩn, thoỏt vị đựi, cỏc khối u vựng bẹn đựi...
1.5.3. Biến chứng
Hai biến chứng thường gặp nhất là TVB kẹt và TVB nghẹt [2],[22],[37].
1.5.3.1. Thoỏt vị bẹn kẹt, khụng lờn được: khối thoỏt vị to khụng đẩy lờn được
nhưng bệnh nhõn khụng đau, khụng cú dấu hiệu tắc ruột hoặc hoại tử ruột. Nguyờn nhõn thường do cỏc tạng thoỏt vị dớnh với thành tỳi hoặc cỏc quai ruột dớnh với nhau và với mạc nối.
1.5.3.2. Thoỏt vị bẹn nghẹt: khối thoỏt vị thường rất đau, khụng đẩy lờn được.
Dần dần sẽ xuất hiện bệnh cảnh tắc ruột và hoại tử ruột (do thiếu mỏu mạc treo). Khi khỏm ấn cổ tỳi thoỏt vị rất đau. Cỏc thoỏt vị Richter (ớt gặp) cũng cú thể bị nghẹt nhưng chẩn đoỏn trước mổ thường khú khăn do tắc ruột thường xảy ra muộn, trong khi vỏch ruột đó bị hoại tử do nghẹt.
1.6. Điều trị phẫu thuật thoỏt vị bẹn
1.6.1. Lịch sử
Khoảng 3500 năm trước đõy, TVB lần đầu tiờn được ghi nhận tại Hy Lạp; thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng cỏc loại băng ộp, khố sau khi đẩy khối thoỏt vị trở lại ổ bụng. Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Cụng Nguyờn, Celssus đó mụ tả một loại phẫu thuật dựng để điều trị TVB tại vựng La Mó: rạch da tại gốc bỡu, búc tỏch khối thoỏt vị khỏi thừng tinh tại lỗ bẹn nụng nhưng khụng cắt bao thoỏt vị. Cựng thời gian đú, Heliodorus thực hiện thắt cổ bao thoỏt vị trước khi cắt; sau đú khụng cú sự tiến bộ nào trong điều trị TVB kộo dài gần 20 thế kỷ [16].
Thế kỷ 17 và 18 ớt cú thay đổi gỡ đỏng kể trong thỏi độ điều trị TVB, ngoại trừ một số bổ sung về kiến thức giải phẫu vựng bẹn – đựi [2].
Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị TVB kiểu hiện đại. Tỏc giả tiờu biểu trong thời kỳ này là Eduardo Bassini, một PTV người í với kiến thức sõu rộng về giải phẫu và sinh lý vựng bẹn. Năm 1884, ụng đề xuất phương phỏp tỏi tạo vựng bẹn bằng cỏch khõu ba lớp cơ chộo trong, cõn cơ ngang và mạc ngang vào dõy chằng bẹn và đúng lại cõn cơ chộo ngồi trước thừng tinh. ễng đó cụng bố cỏc kết quả của mỡnh: 08 BN tỏi phỏt trờn 206 ca mổ TVB được theo dừi 03 năm, khụng cú tử vong ở hậu phẫu và ụng được xem là “cha đẻ của ngành phẫu thuật thoỏt vị bẹn hiện đại” [41].
Một trong những phương phỏp cú nguồn gốc từ phương phỏp Bassini được xem như tiờu chuẩn vàng điều trị TVB trong gần 04 thập kỷ, do E.E. Shouldice và cs cụng bố vào năm 1950 tại Canada. Thay vỡ khõu chung cả 03 thành phần (mạc ngang, cơ ngang và cơ chộo trong), vào dõy chằng bẹn, thỡ Shouldice đó tỏch thành 04 lớp riờng biệt bằng cỏc mũi khõu vắt liờn tục (khõu xếp lớp mạc ngang thành 02 lớp khõu vắt liờn tục) [41].
Năm 1989, Lichtenstein đó thực hiện phương phỏp khụng căng, dựng lưới nhõn tạo phủ vựng khiếm khuyết thoỏt vị. ễng và cộng sự bỏo cỏo trờn 1000 trường hợp PTTVB với kỹ thuật khụng căng và theo dừi sau mổ từ 1 năm đến 5 năm, khụng cú trường hợp nào tỏi phỏt [41].
PT TVB bằng phương phỏp nội soi được thực hiện lần đầu tiờn vào năm 1982 bởi Ger và cs, ụng đó sử dụng stapler và kẹp Kocher để đúng lỗ phỳc mạc của tỳi thoỏt vị. Sau đú, ụng thực hiện phẫu thuật này trờn 12 con chú bị TVB giỏn tiếp bẩm sinh sử dụng stapler. Tỏc giả đó dự đoỏn chớnh xỏc một số thuận lợi của PTNS điều trị TVB: đau sau mổ ở mức độ ớt nhất, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, cú thể chẩn đoỏn TVB qua nội soi ổ bụng và đồng thời điều trị được TVB cả hai bờn trong một lần phẫu thuật. Năm 1989, Bogojavlensky qua nội soi ổ bụng, đổ đầy chỗ TVB giỏn tiếp với nỳt chặn bằng mảnh ghộp polypropylene, sau đú khõu lại lỗ bẹn sõu; theo dừi 02 năm, tỉ lệ tỏi phỏt là 13%. Năm 1990, Popp một bỏc sỹ phụ khoa, đó bỏo cỏo thực hiện PTTVB nội soi gặp tỡnh cờ khi ụng phẫu thuật cắt u cơ tử cung: ụng đó