Tỏc giả (năm) Kỹ thuật Kớch thƣớc lƣới Số thoỏt vị Tỏi phỏt (%) Theo dừi (thỏng) Fitzgibbons (1995) TAPP (9,2 x 6,0)cm 562 5,0 15 - 34 Kavic (1995) TAPP (7-10 x 12-15)cm 224 1,0 5 - 41 Paton (1994) TAPP (9 x 14) cm 106 0 1 -12 Geis (1993) TAPP (10 x 14)cm 450 0,7 6 -30 Himpens (1993) TAPP (10 x 15)cm 100 2,0 * Kieturakis (1994) TEP (8 x 15)cm 150 2,0 6,3 McKernan (1993) TEP (8 x 13)cm 51 0 * Philips (1993) TEP (10 x 12)cm 68 0 12 * Khụng thụng bỏo
Bisgaard và cs (2011) [86], nhấn mạnh kớch thước LNT sử dụng trong PT TAPP cũn quan trọng hơn là loại lưới được sử dụng và nú được coi như là một yếu tố tỏi phỏt thoỏt vị. Trong thực hành lõm sàng hàng ngày tỏc giả sử dụng lưới cú kớch thước (10 x 15)cm, thậm chớ ở những bệnh nhõn “nhỏ”; nếu bệnh nhõn lớn hơn hoặc cú lỗ thoỏt vị lớn, nờn sử dụng lưới lớn hơn.
Đa số cỏc tỏc giả cho rằng, trong PTNS thoỏt vị bẹn (TAPP hoặc TEP) LNT phải cú kớch thước (10 x 15)cm mới đảm bảo che phủ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp và đựi) của lỗ cơ lược và gối lờn đủ theo cỏc hướng [10],[45],[86]. Theo Memon và cs (2014) [50], khi sử dụng LNT cú kớch thước lớn cho phộp ỏp lực ổ bụng tỏc động một cỏch đều đặn trờn một vựng lớn vỡ vậy cú thể phũng ngừa được sự di chuyển của lưới khỏi cỏc vị trớ thoỏt vị. Nghiờn cứu của Muschalla và cs (2016) [45], thực hiện PT TAPP trờn 787 BN, sử dụng LNT cú kớch thước (10 x 15)cm, lưới được cố định bằng Stapler, ghi nhận 4 ca tỏi phỏt (0,4%) sau thời gian 2 năm. Phạm Hữu
Thụng (2007) [63], trong giai đoạn 1 (từ 2/1998 – 1/2002), khi thực hiện PT TAPP tỏc giả sử dụng LNT cú kớch thước nhỏ (6 x 11)cm chiếm tỉ lệ 86%, ghi nhận 2 trường hợp tỏi phỏt. Sang giai đoạn 2 (từ 2/2002 – 10/2005), khi sử dụng LNT cú kớch thước lớn hơn (≥ 10 x 12)cm chiếm tỉ lệ 82,5%, tỏc giả nhận thấy kớch thước lưới lớn khụng làm cho cuộc mổ khú hơn mà cũn cho kết quả phẫu thuật tốt hơn (khụng ghi nhận trường hợp nào tỏi phỏt).
Trong nghiờn cứu này, ở nhúm TVB một bờn chỳng tụi sử dụng lưới cú kớch thước (10-15 x 15)cm cho 80 BN chiếm 84,2% và lưới cú kớch thước (6- 10 x 10-14)cm cho 06 BN chiếm 6,3%. Ở nhúm TVB hai bờn, số BN sử dụng hai lưới riờng rẽ cú kớch thước (10-15 x 15)cm là 05 chiếm 5,2% và kớch thước (6 x 11)cm là 02 chiếm 2,1%; số BN sử dụng một lưới lớn từ bờn phải sang bờn trỏi là 02 chiếm 2,2% (Bảng 3.8 trang 66).
4.3.6. Kỹ thuật đặt và phương phỏp cố định lưới nhõn tạo
* Về kỹ thuật đặt LNT, cỏc tỏc giả thường sử dụng một lưới cú kớch thước (10 x 15)cm, cuộn lại theo chiều dọc đưa qua trocar cú kớch thước 10mm (hoặc 12mm) vào ổ bụng đến khoang ngoài phỳc mạc. Sử dụng 2 pince khụng sang chấn trải lưới phẳng trong khoang ngoài phỳc mạc, đảm bảo lưới che phủ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp và đựi) và gối lờn đủ rộng theo tất cả cỏc hướng (từ củ mu bờn đối diện ở trong đến gai chậu trước trờn ở phớa ngoài và trờn vị trớ thoỏt vị ớt nhất 2cm) [2],[46].
* Về quan điểm cú cố định hay khụng cố định lưới nhõn tạo trong PTNS thoỏt vị bẹn núi chung và PT TAPP núi riờng vẫn cũn là chủ đề đang được tranh luận. Nghiờn cứu phõn tớch đa biến của Sajid và cs (2012) [89], gồm 8 nghiờn cứu ngẫu nhiờn cú đối chứng (7 nghiờn cứu về PT TEP, 1 nghiờn cứu về PT TAPP đều sử dụng lưới cú kớch thước mỗi chiều ớt nhất 10cm trở lờn) để so sỏnh hai phương phỏp cố định và khụng cố định. Kết quả ghi nhận 4/691 BN tỏi phỏt ở nhúm được cố định lưới và 3/691 BN ở nhúm khụng
được cố định, khụng cú sự khỏc nhau về nguy cơ tỏi phỏt giữa hai nhúm. Tỏc giả cho rằng khụng cố định LNT cú thể được chấp nhận một cỏch thường quy và an toàn trong PTNS.
* Về vị trớ cố định lưới nhõn tạo trong PT TAPP, đa số cỏc tỏc giả sử dụng tacker để cố định mộp trờn của lưới vào thành bụng từ trong ra ngoài ở phớa trờn của dải chậu mu và mộp dưới của lưới vào dõy chằng Cooper. Cỏc vị trớ trỏnh đặt tacker là bú mạch thượng vị dưới (cú thể tổn thương bú mạch này gõy chảy mỏu); và lưới ở phớa dưới của dải chậu mu (cú thể tổn thương thần kinh bỡ đựi ngoài hoặc nhỏnh sinh dục của thần kinh sinh dục đựi) [2],[46].
* Về phương tiện cố định lưới trong PT TAPP, cỏc tỏc giả thường sử dụng cỏc dụng cụ chuyờn dụng như tacker [2],[50], stapler [90], hoặc chỉ khõu [48],[63]. Cố định lưới bằng tacker cú một số thuận lợi như: kỹ thuật dễ thực hiện, rỳt ngắn thời gian phẫu thuật, lưới được cố định vào mụ chắc như dõy chằng Cooper và cung cơ ngang bụng nờn hạn chế sự di chuyển của lưới; nhưng nú cú hạn chế là cần phải cú phương tiện dụng cụ, chi phớ cao, và một số tỏc giả thụng bỏo tỉ lệ đau món tớnh do tổn thương thần kinh khi sử dụng tacker hoặc stapler là 0,5% - 14% [48]. Trong trường hợp khụng cú điều kiện sử dụng tacker, một số tỏc giả sử dụng chỉ Vicryl khõu cố định lưới, tuy nhiờn khi sử dụng chỉ khõu thường mất nhiều thời gian hơn, kỹ thuật khú hơn nhất là khi khõu cố định lưới ở vị trớ dõy chằng Cooper. Nghiờn cứu của Phạm Hữu Thụng (2007) [63], thực hiện PT TAPP trờn 28 bệnh nhõn TVB, sử dụng phương phỏp cố định lưới bằng Clip (50%), khõu cố định lưới (43%) và khụng cố định (7%). Với thời gian theo dừi trung bỡnh 26,08 thỏng, cú 2 BN tỏi phỏt trong vũng 6 thỏng sau phẫu thuật. Nghiờn cứu của Triệu Triều Dương và cs (2012) [62], khi thực hiện PT TAPP trờn 151 BN nam TVB, sử dụng chỉ Vicryl 3/0 hoặc ghim cố định lưới. Kết quả: khụng cú trường hợp nào cú biến chứng tụt lưới xuống vựng bẹn bỡu, kể cả cỏc trường hợp lỗ thoỏt
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi thực hiện cắt vỏt lưới ở 4 gúc, cuộn lại như hỡnh điếu thuốc lỏ theo chiều dọc, đưa qua trocar 10mm vào khoang ngoài phỳc mạc. LNT được trải phẳng đảm bảo che phủ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp và đựi) cũng như gối lờn đủ ở cỏc vị trớ sẽ được cố định (dõy chằng Cooper; trờn vị trớ thoỏt vị 2cm). Chỳng tụi thực hiện cố định LNT bằng Protack 5mm vào hai vị trớ là dõy chằng Cooper và cung cơ ngang bụng 57 BN chiếm 60,0%; khõu cố định mộp trờn của lưới nhõn tạo vào cung cơ ngang bụng 15 BN (15,8%) với mục đớch là hạn chế sự di chuyển xuống phớa dưới của lưới. Một số phẫu thuật viờn sử dụng lưới nhõn tạo cú kớch thước mỗi chiều ớt nhất 10 cm khụng cần cố định lưới 23 BN chiếm 24,2% (Biểu đồ 3.9 trang 66).
4.3.7. Kỹ thuật đúng phỳc mạc và cỏc lỗ trocar
Về quan điểm đúng phỳc mạc trong PT TAPP, đa số tỏc giả sử dụng chỉ tiờu Vicryl khõu vắt [45],[90],[91], một số tỏc giả khỏc lại sử dụng tacker [46],[81]; clip [63],[87], hoặc Stapler [92]; tuy nhiờn tất cả cỏc phương tiện đúng phỳc mạc đều chung một mục đớch là phải đảm bảo che phủ hoàn toàn lưới nhõn tạo, trỏnh lưới tiếp xỳc trực tiếp với tạng trong ổ bụng hoặc trỏnh thoỏt vị nội do ruột chui qua khe hở phỳc mạc.
Moldovanu và cs (2014) [7], trong bài bỏo về quy trỡnh KT TAPP, đó mụ tả kỹ thuật đúng phỳc mạc như sau: sử dụng chỉ tiờu đơn sợi 2/0, khõu vắt; nếu phẫu thuật viờn đứng ở bờn phải sẽ thực hiện đường khõu vắt từ phải sang trỏi, theo cỏch này việc khõu thường hiệu quả hơn và đường khõu luụn duy trỡ sự căng. Phỳc mạc sau khi khõu phải đảm bảo chỉ khụng bị căng, tỏc giả khuyờn để giảm sự căng phỳc mạc và thuận lợi cho việc khõu, phẫu thuật viờn nờn hạ thấp ỏp lực ổ bụng xuống 8 mmHg; ở những trường hợp phỳc mạc dũn và mỏng, sử dụng chỉ cú ngạnh hoặc đúng bằng Stapler. Tỏc giả đề nghị đúng cẩn thận tất cả cỏc chỗ hở phỳc mạc cú kớch thước trờn 5mm để trỏnh thoỏt vị nội hoặc lưới nhõn tạo tiếp xỳc với tạng trong ổ bụng.
Đúng phỳc mạc khụng kớn cú thể dẫn đến tắc ruột sớm ở thời kỳ hậu phẫu. Cueto và cs (1998) [93] thụng bỏo một ca lõm sàng ở BN nam 65 tuổi, TVB hai bờn, được mổ đặt lưới nhõn tạo từng bờn một, phỳc mạc vựng bẹn được đúng kớn bằng chỉ PDS khõu vắt. Ngày thứ 2 sau mổ, BN cú dấu hiệu tắc ruột và được mổ lại bằng PTNS ổ bụng, kiểm tra thấy nguyờn nhõn gõy tắc là 30-35 cm ruột non thoỏt vị qua chỗ hở phỳc mạc do khõu chỉ ở bờn phải. Ruột được kộo vào ổ bụng và khe hở phỳc mạc được đúng kớn bằng mũi chỉ chữ “X”; bệnh nhõn ra viện ổn định.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi ỏp dụng phương phỏp đúng phỳc mạc bằng chỉ tiờu Vicryl 2/0 hoặc Vicryl 3/0, khõu vắt cho 95 bệnh nhõn TVB (với 104 thoỏt vị), kết quả khụng gặp trường hợp nào tắc ruột sớm ở thời kỳ hậu phẫu. Chỳng tụi cũng cú đồng quan điểm với Moldovanu nếu phẫu thuật viờn đứng ở bờn phải sẽ thực hiện đường khõu vắt từ phải sang trỏi và ngược lại, và khi sử dụng chỉ tiờu đúng phỳc mạc cũn giỳp tiết kiệm chi phớ cho BN so với sử dụng clip hoặc stapler.
4.3.8. Phẫu thuật kết hợp
Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2/95 BN tinh hoàn trong ổ bụng chiếm 2,2% được phẫu thuật kết hợp trong cựng một thỡ với mổ TVB. Một bệnh nhõn TVB trỏi kốm tinh hoàn trỏi trong ổ bụng teo nhỏ (bệnh nhõn 41 tuổi), chỳng tụi chỉ định cắt tinh hoàn trỏi. Một bệnh nhõn TVB bờn trỏi kốm theo tinh hoàn phải trong ổ bụng, sau khi đặt lưới vựng bẹn bờn trỏi chỳng tụi tiến hành giải phúng tinh hoàn phải kết hợp với đường mở nhỏ ở nếp bẹn phải đưa tinh hoàn xuống bỡu. Theo dừi sau mổ 02 BN này cú kết quả tốt (khụng cú tai biến và biến chứng của phẫu thuật). Cú lẽ đõy cũng là một ưu điểm của PT TAPP vỡ cú thể xử lý một số bệnh kết hợp khỏc trong ổ bụng trong cựng một thỡ mổ.
4.3.9. Một số nhận xột về ứng dụng quy trỡnh phẫu thuật TAPP trong điều trị thoỏt vị bẹn trị thoỏt vị bẹn
Trước khi tiến hành nghiờn cứu này, dựa trờn cỏc quy trỡnh phẫu thuật được mổ tả bởi một số tỏc giả như Robert Zollinger, R. Moldovanu,… và kinh nghiệm thực tế của nhiều PTV mổ nội soi tại Việt Nam, chỳng tụi đó xõy dựng một quy trỡnh phẫu thuật chi tiết để ỏp dụng cho đề tài nghiờn cứu. Nội dung của quy trỡnh này đó được trỡnh bày trong phần đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu, bao gồm 6 bước kỹ thuật. Trong quỏ trỡnh thực hiện thu thập bệnh nhõn và tiến hành phẫu thuật, chỳng tụi luụn tuõn thủ nghiờm ngặt những chi tiết kỹ thuật đó được mụ tả trong quy trỡnh đó đề ra nhằm cú được những kết quả đồng nhất tối đa nhất cú thể.
Trong quỏ trỡnh ỏp dụng quy trỡnh phẫu thuật TAPP trờn 95 bệnh nhõn nam TVB (102 kỹ thuật), chỳng tụi rỳt ra một số nhận xột sau:
- Phương phỏp gõy mờ nội khớ quản là phự hợp với bệnh nhõn TVB được mổ bằng phương phỏp nội soi đặt lưới nhõn tạo đường qua ổ phỳc mạc.
- Vị trớ, kớch thước, số lượng trocar: kỹ thuật TAPP thực hiện thành cụng với 3 trocar; tuy nhiờn về kớch thước, khi sử dụng hai trocar thao tỏc (1 trocar 10mm, 1 trocar 5mm) sẽ cú thuận lợi hơn so với việc sử dụng 2 trocar 5mm vỡ phẫu thuật viờn cú thể đưa trực tiếp lưới nhõn tạo, kim chỉ khõu, gạc phẫu thuật (cũng như lấy kim, gạc ra khỏi ổ bụng) qua trocar 10mm dưới sự quan sỏt trực tiếp của ống soi mà khụng phải mất thao tỏc rỳt camera ống soi rồi đưa cỏc vật liệu qua lỗ trocar này; tuy nhiờn khi sử dụng trocar 10mm cần khõu da cẩn thận đề phũng thoỏt vị.
- Tạo khoang ngoài phỳc mạc vựng bẹn: bắt đầu bằng đường mở phỳc mạc vựng bẹn trờn vị trớ thoỏt vị từ 02 cm đến 03 cm là đủ, vỡ khi phẫu tớch mộp trờn phỳc mạc thờm 02cm nữa cho phộp đặt một LNT che phủ và gối lờn cỏc vị trớ thoỏt vị ớt nhất 02cm đề phũng sự di chuyển của LNT. Khi phẫu tớch khoang
ngoài phỳc mạc phải đi vào vựng vụ mạch giữa phỳc mạc và mạc ngang, khi cú chảy mỏu cần cầm mỏu kỹ để trỏnh cỏc biến chứng tụ dịch, tụ mỏu vựng bẹn sau mổ (là biến chứng hay gặp sau PTNS). Sự phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc được hoàn thành khi tất cả cỏc cấu trỳc giải phẫu chủ yếu sau được định: mạch mỏu sinh dục, ống dẫn tinh, bú mạch thượng vị dưới, tĩnh mạch chậu ngoài, dõy chằng Cooper và dải chậu mu cho phộp đặt một lưới nhõn tạo cú kớch thước lớn (thường là 10 x 15cm).
- Xử lý bao thoỏt vị: đối với bao thoỏt vị lớn (thường là thoỏt vị giỏn tiếp) cú thể cắt ngang bao tại lỗ bẹn sõu, đầu xa để nguyờn, đầu gần được khõu kớn trỏnh sự thụng thương giữa khoang ngoài phỳc mạc và ổ bụng.
- Đặt và cố định lưới: lưới nhõn tạo phải cú kớch thước đủ lớn (thường là 10 x 15cm), được trải phẳng ở trờn thừng tinh đảm bảo che phủ tất cả cỏc vị trớ thoỏt vị cú thể (trực tiếp, giỏn tiếp hoặc đựi), và gối lờn cỏc vị trớ thoỏt vị ớt nhất 02cm để phũng ngừa sự di chuyển của lưới gõy thoỏt vị tỏi phỏt. Nếu PTV cú dụng cụ cố định lưới (Protack), bệnh nhõn cú điều kiện về kinh tế, nờn cố định LNT ở 02 vị trớ là dõy chằng Cooper và cung cơ ngang bụng để hạn chế sự di chuyển của LNT.
- Đúng phỳc mạc nờn sử dụng chỉ tiờu, khõu vắt đảm bảo phỳc mạc kớn trỏnh sự tiếp xỳc của lưới nhõn tạo với tạng trong ổ bụng.
- Khi thực hiện PT TAPP, do đi vào ổ bụng nờn cú thể xử lý đồng thời một số bệnh kết hợp với thoỏt vị bẹn trong cựng một thỡ mổ (trong nghiờn cứu này cú 02 BN bị tinh hoàn lạc chỗ trong ổ bụng, 01 BN được hạ tinh hoàn xuống bỡu và 01 BN phải cắt tinh hoàn do teo nhỏ).
- Nhỡn tổng thể, quy trỡnh này cú tớnh khả thi và cú thể ỏp dụng tại cỏc bệnh viện phỏt triển về PTNS (chỉ cần một số dụng cụ nội soi thụng thường) và PTV được đào tạo về kỹ thuật với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tỏi phỏt chấp nhận được.
4.4. Kết quả sớm
Qua nghiờn cứu 95 bệnh nhõn nam thoỏt vị bẹn được mổ bằng PT TAPP, chỳng tụi thu được những kết quả sớm đỏng khớch lệ:
4.4.1. Thời gian phẫu thuật
Kết quả bảng 3.10 (trang 67) cho thấy: thời gian phẫu thuật trung bỡnh đối với bệnh nhõn TVB một bờn là 107,6 phỳt; hai bờn là 172,2 phỳt; trong đú thời gian phẫu thuật trung bỡnh cho TVB giỏn tiếp (113,8 phỳt) dài hơn so với TVB trực tiếp (100,3 phỳt), nhưng sự khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh cho TVB hỗn hợp (84,0 phỳt) ngắn hơn so với TVB giỏn tiếp (113,8 phỳt), sự khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Đối với bệnh nhõn TVB hai bờn, thời gian phẫu thuật trung bỡnh cho 03 bệnh nhõn TVB trực tiếp (185,0 phỳt) dài hơn so với 06 bệnh nhõn TVB giỏn tiếp (167,5 phỳt), nhưng sự khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Lý do thời gian phẫu thuật trung bỡnh của TVB trực tiếp dài hơn là do trong 03 bệnh nhõn TVB này cú 01 BN tỏi phỏt cả hai bờn và 02 BN tỏi phỏt ở bờn phải; trong khi đú 06 bệnh nhõn TVB giỏn tiếp hai bờn đều là thoỏt vị lần đầu.
Nghiờn cứu phõn tớch đa trung tõm của Jacob và cs (2015) [49] so sỏnh kết quả PT TAPP điều trị TVB một bờn (n = 10887) so với hai bờn (n = 4289), ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bỡnh cho TVB một bờn là 56,62 ± 23,58 phỳt (20,0 → 274,0); hai bờn là 73,99 ± 32,13 phỳt (20,0 → 300), với p < 0,0001. Một tỏc giả khỏc là Phạm Hữu Thụng (2007) [63], thực hiện PT TAPP trờn 28 bệnh nhõn TVB, ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 138,7 ± 33,2 phỳt (90 – 195 phỳt) và thời gian mổ TVB hai bờn là 157,1 phỳt dài hơn so với một bờn là 128,8 phỳt.
Lý do cú sự khỏc nhau về thời gian khi thực hiện PT TVB bằng phương phỏp nội soi, Wake và cs (2008) [94] cho rằng điều trị TVB bằng