“Nguồn: Textbook of surgery, Sabiston, 2012” [15]
2.2.4.5. Theo dừi và chăm súc bệnh nhõn sau mổ
* Theo dừi:
- Toàn thõn: mạch, huyết ỏp, nhiệt độ.
- Đau sau mổ: đỏnh giỏ mức độ đau theo thang điểm VAS [64], dựa vào thước đo cảm giỏc đau và sự mụ tả đau bằng lời của người bệnh, cú tớnh đến nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol truyền tĩnh mạch, và được đỏnh giỏ tại cỏc thời điểm ngày thứ 1, thứ 2 và thứ 3 sau mổ.
Thang nhỡn hỡnh đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS)
Bảng 2.2. Bảng phõn loại mức độ đau sau mổ theo VAS
Mụ tả bằng lời Mụ tả bằng điểm Mức độ đau
Khụng đau 0 khụng đỏng kể, khụng cần dựng thuốc giảm đau
Đau rất nhẹ Đau nhẹ
1 – 3 chịu được, khụng cần dựng thuốc giảm hoặc dựng thuốc Paracetamol dạng uống
Đau vừa 4 – 6 khú chịu, cần thuốc giảm đau
Paracetamol truyền tĩnh mạch Đau nhiều
Đau rất nhiều
7 – 10 khú chịu, cần thuốc giảm đau tiờm loại gõy nghiện
- Thời gian phục hồi vận động: là khoảng thời gian được tớnh từ ngày hậu phẫu thứ 1 đến khi bệnh nhõn tự đứng dậy đi lại nhẹ nhàng mà khụng cần sự trợ giỳp của người khỏc (người nhà người bệnh hoặc nhõn viờn y tế).
- Thời gian phục hồi sinh hoạt bỡnh thường: là khoảng thời gian được tớnh từ ngày hậu phẫu thứ 1 đến khi bệnh nhõn thực hiện cỏc sinh hoạt cỏ nhõn một cỏch bỡnh thường như trước mổ (đi bộ, lờn xuống cầu thang, tắm rửa, vệ sinh cỏ nhõn) (ngày).
- Thời gian nằm viện sau mổ: là khoảng thời gian được tớnh từ ngày mổ đến ngày xuất viện (ngày)
- Cỏc biến chứng sớm và xử trớ:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ tại vị trớ trocar: khi vết mổ cú dịch mủ. Xử trớ: cắt chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày và dựng khỏng sinh.
+ Tràn khớ dưới da bụng hoặc bỡu: khỏm lõm sàng sờ thấy lộp bộp. Xử trớ: nếu tràn khớ ớt sẽ tự hết; nếu tràn khớ nhiều cú thể sử dụng kim chọc hỳt khớ.
+ Bớ tiểu sau mổ: sau khi rỳt sonde tiểu, bệnh nhõn khụng tự đi tiểu. Xử trớ: đặt lại sonde tiểu, sau đú kẹp sonde tiểu ngắt quóng một vài ngày trước khi rỳt.
+ Tụ dịch vựng bẹn, bỡu: vựng bẹn, bỡu to; da bỡu bỡnh thường; siờu õm cú dịch đồng nhất. Xử trớ bằng ộp gạc ấm và hầu hết cỏc trường hợp dịch sẽ được tỏi hấp thu.
+ Tụ mỏu vựng bẹn, bỡu: vựng bẹn, bỡu to; bầm tớm; siờu õm cú dịch khụng đồng nhất. Xử trớ: nõng đỡ bỡu, chườm gạc ấm, dựng thuốc khỏng viờm; tụ mỏu thường tự hết sau nhiều ngày đến nhiều tuần.
+ Viờm tinh hoàn: sốt nhẹ, tinh hoàn to và đau, siờu õm mạch mỏu tinh hoàn bỡnh thường. Xử trớ: dựng thuốc khỏng sinh, khỏng viờm và giảm đau.
+ Tràn dịch màng tinh hoàn: bỡu to, kẹp màng tinh hoàn (+), siờu õm cú dịch màng tinh hoàn. Xử trớ: chọc hỳt nếu tràn dịch nhiều.
+ Thoỏt vị qua lỗ trocar: mạc nối lớn, ruột chui qua lỗ trocar. Xử trớ: mổ giải phúng tạng thoỏt vị và khõu cõn tại vị trớ thoỏt vị.
+ Tắc ruột sau mổ: đau bụng cơn, nụn, bớ trung tiện, bụng chướng, quai ruột nổi, Xquang bụng cú mức nước hơi. Xử trớ: tựy theo tỡnh trạng tắc ruột cú thể mổ mở hoặc mổ nội soi ổ bụng để tỡm và xử lý nguyờn nhõn gõy tắc ruột.
+ Nhiễm khuẩn lưới nhõn tạo: cú ổ dịch nhiễm khuẩn tại vựng đặt lưới hoặc chảy mủ. Xử trớ: thường được điều trị bằng khỏng sinh liều cao, phối hợp nhiều khỏng sinh; nếu ổ nhiễm khuẩn khụng hết phải mổ để lấy bỏ lưới nhõn tạo.
* Chăm súc sau mổ:
- Thay băng vết mổ: thực hiện ở ngày thứ 1 sau mổ, sau đú cỏch 2 ngày thay băng một lần và trước khi ra viện; cắt chỉ vết mổ sau 7 ngày.
- Sử dụng thuốc giảm đau: tựy thuộc vào mức độ đau của bệnh nhõn + Loại thuốc giảm đau: paracetamol, morphin, diclophenac.
+ Đường dựng: truyền tĩnh mạch, tiờm bắp, tiờm tĩnh mạch.
+ Thời gian dựng: tớnh từ ngày hậu phẫu thứ 1 đến khi khụng dựng thuốc giảm đau (ngày).
- Sử dụng thuốc khỏng sinh: dựng thuốc tiờm tĩnh mạch chậm, liều đầu tiờn tiờm dự phũng trước mổ 02 tiếng; ghi nhận loại thuốc khỏng sinh, thời gian dựng (tớnh từ ngày mổ đến ngày kết thỳc dựng thuốc).
2.2.4.5. Theo dừi bệnh nhõn sau khi ra viện
- Cỏch theo dừi và lấy kết quả: ghi rừ địa chỉ liờn lạc của BN, số điện thoại của bệnh nhõn và người thõn trong gia đỡnh, hẹn thời gian khỏm lại trực tiếp sau 03 thỏng, 12 thỏng và khỏm lại xa (tại thời điểm kết thỳc nghiờn cứu). Tất cả thụng tin khỏm lại được ghi nhận trong “phiếu đỏnh giỏ sau mổ”. Cỏc trường hợp ở xa khụng đến được cú thể trả lời vào phiếu theo dừi qua gửi thư hoặc trực tiếp qua điện thoại.
- Cỏc nội dung theo dừi gồm:
+ Thời gian trở lại cụng việc: là khoảng thời gian được tớnh từ ngày mổ đến khi bệnh nhõn đi làm trở lại cụng việc bỡnh thường như trước mổ (ngày).
+ Đau vựng bẹn, tờ bỡ vựng bẹn món tớnh: khi cỏc triệu chứng đau và tờ bỡ xuất hiện và kộo dài sau mổ trờn 3 thỏng; mức độ đau được đỏnh giỏ theo thang điểm VAS.
+ Đau tinh hoàn, thừng tinh: tinh hoàn, thừng tinh đau nhưng khụng sưng, siờu õm khụng cú tràn dịch màng tinh hoàn.
+ Hội chứng rối loạn phúng tinh: bệnh nhõn cú cảm giỏc núng rỏt hay cảm giỏc đau diễn ra trước, trong và sau khi phúng tinh.
+ Giảm ham muốn tỡnh dục: bệnh nhõn nhận thấy cú dấu hiệu giảm ham muốn tỡnh dục so với trước mổ (hỏi những bệnh nhõn dưới 60 tuổi hoặc bệnh nhõn cũn ham muốn tỡnh dục).
+ Tắc ruột sau mổ. + Thoỏt vị lỗ trocar.
+ Nhiễm khuẩn lưới, dị ứng lưới nhõn tạo.
+ Thoỏt vị tỏi phỏt: khỏm thấy vựng bẹn bỡu to, cú thể thấy quai ruột, siờu õm cú khối thoỏt vị vựng bẹn hoặc bỡu.
2.2.5. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
2.2.5.1. Cỏc đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu
- Tuổi, giới
- Nghề nghiệp: lao động nặng (lao động bằng chõn, tay) gồm cụng nhõn và nụng dõn, lao động nhẹ (học sinh, sinh viờn, cỏn bộ), lao động khỏc (khụng cú nghề nghiệp ổn định).
- Thời gian mắc bệnh: tớnh từ khi bệnh nhõn được phỏt hiện bệnh đến khi phẫu thuật (thỏng)
- Thể trạng: phõn loại theo chỉ số BMI cỏc nước chõu Á [64], chia ra: Gầy (BMI ≤ 18,5), bỡnh thường (BMI = 18,5 – 22,9), quỏ cõn (BMI = 23 – 24,9), bộo phỡ (BMI ≥ 25)
- Bệnh kết hợp: tim mạch (THA, bệnh mạch vành,…); bệnh hụ hấp (viờm phế quản, hen phế quản,…); tỏo bún món tớnh; đỏi thỏo đường.
- Phõn độ sức khỏe bệnh nhõn theo chỉ số ASA [65]: ASA I (tỡnh trạng sức khỏe tốt); ASA II (cú một bệnh nhưng khụng ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhõn); ASA III (cú một bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhõn (loột hành tỏ tràng, sỏi thận, sỏi gan, đỏi đường...); ASA IV (bệnh nhõn cú bệnh nặng đe dọa đến tớnh mạng của bệnh nhõn (ung thư, Anevrism, bệnh van tim, han phế quản nặng, tim phổi món tớnh…); ASA V (tỡnh trạng bệnh nhõn quỏ nặng, hấp hối khụng cú khả năng sống được 24 giờ dự cú mổ hoặc khụng mổ).
- Lý do vào viện: khối ở bẹn; khối ở bỡu; khối ở bẹn, bỡu kốm đau tức.
- Tiền sử phẫu thuật: mổ bụng dưới; mổ mở viờm ruột thừa đường Marburney; mổ mở TVB (cựng bờn, khỏc bờn).
2.2.5.2. Phõn loại thoỏt vị bẹn
- Thoỏt vị bẹn nguyờn phỏt (thoỏt vị lần đầu), tỏi phỏt (sau cỏc phẫu thuật mở
qua ngả trước sử dụng mụ tự thõn). - Vị trớ TVB: bờn trỏi; bờn phải; hai bờn.
- Kiểu thoỏt vị bẹn (chẩn đoỏn trong mổ) [36]: trực tiếp (vị trớ thoỏt vị ở trong bú mạch thượng vị dưới); giỏn tiếp (vị trớ thoỏt vị ở ngoài bú mạch thượng vị dưới), hỗn hợp (gồm cả thoỏt vị trực tiếp và giỏn tiếp).
- Phõn loại TVB theo Nyhus [2],[15]: loại 1 (TVB giỏn tiếp, lỗ bẹn sõu bỡnh thường, hay gặp ở trẻ em); loại 2 (TVB giỏn tiếp, lỗ bẹn sõu rộng, sàn bẹn tốt, mạch mỏu thượng vị dưới khụng bị di chuyển); loại 3 (Sàn bẹn hư, chia ra 3 loại: loại 3A - TVB trực tiếp, loại 3B - TVB giỏn tiếp cú lỗ bẹn sõu rộng làm hư sàn bẹn, vượt qua phần giữa hoặc phỏ hủy cõn cơ ngang của tam giỏc Hesselbach gồm thoỏt vị bỡu, thoỏt vị trượt, thoỏt vị hỗn hợp, loại 3C - thoỏt vị đựi); loại 4 (TVB tỏi phỏt, chia ra 4 loại: loại 4A - trực tiếp, loại 4B - giỏn tiếp, loại 4C - thoỏt vị đựi tỏi phỏt, loại 4D - thoỏt vị hỗn hợp tỏi phỏt).
2.2.5.3. Kỹ thuật mổ
* Phương phỏp vụ cảm: gõy mờ nội khớ quản
* Vị trớ, số lượng trocar: thường sử dụng 3 trocar ở cỏc vị trớ trờn rốn và 2 bờn mạn sườn phải và trỏi; một số trường hợp khi phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc hoặc bao thoỏt vị khú khăn cú thể sử dụng thờm 1 trocar ở hạ vị. Về kớch thước: trocar ở rốn cú kớch thước 10mm, hai trocar thao tỏc cú kớch thước 5mm hoặc một trocar 10mm và một trocar 5mm tựy theo thúi quen của PTV. * Kỹ thuật tạo khoang ngoài phỳc mạc: sau khi thực hiện đường mở phỳc mạc trờn vị trớ thoỏt vị 2cm đến 3cm bằng múc đốt điện hoặc bằng kộo, phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc phải đi vào vựng vụ mạch giữa phỳc mạc và mạc ngang.
- Thuận lợi: khi đi vào vựng vụ mạch giữa phỳc mạc và mạc ngang sẽ giảm nguy cơ chảy mỏu và tổn thương cỏc dõy thần kinh trong khoang ngoài phỳc mạc.
- Khú khăn: trong quỏ trỡnh phẫu tớch, phỳc mạc cú thể bị rỏch do quỏ mỏng hoặc cú sẹo của lần phẫu thuật trước, cho nờn sau khi đặt lưới xong phải khõu kớn những chỗ rỏch để đảm bảo lưới khụng tiếp xỳc trực tiếp với tạng trong ổ bụng và đề phũng nguy cơ thoỏt vị nội qua chỗ phỳc mạc bị rỏch. * Kỹ thuật xử lý bao thoỏt vị:
- Đối với bao thoỏt vị trực tiếp hoặc giỏn tiếp nhỏ: thường được kộo vào ổ bụng dễ dàng.
- Đối với bao thoỏt vị lớn xuống bỡu: cắt bao thoỏt vị ngang mức lỗ bẹn sõu, đầu xa của bao để nguyờn và được cầm mỏu kỹ (do khụng cũn sự thụng thương với ổ bụng nờn phần này sẽ tự dớnh lại); lưu ý: khụng cố gắng lấy hết bao thoỏt vị cú ưu điểm làm giảm nguy cơ tổn thương thừng tinh trong những trường hợp cú viờm dớnh giữa bao thoỏt vị với cấu trỳc của thừng tinh và rỳt ngắn thời gian mổ.
* Đặt và cố định lưới nhõn tạo:
- Loại lưới nhõn tạo sử dụng: Prolene Mesh; Polyester.
- Kớch thước lưới nhõn tạo: (6 x 11)cm; (10 x 15)cm; (15 x 15)cm;… - Phương tiện cố đinh lưới nhõn tạo: cố định lưới bằng Protack 5mm cú ưu điểm kỹ thuật thực hiện nhanh, rỳt ngắn thời gian mổ, lưới được cố định chắc hạn chế sự di chuyển của lưới; tuy nhiờn cần cú phương tiện và chi phớ đắt. Cố định lưới bằng chỉ khõu đỡ tốn kộm nhưng kỹ thuật khú hơn nhất là khi khõu cố định tại vị trớ dõy chằng Cooper.
* Đúng phỳc mạc: dựng chỉ Vicryl 2/0 hoặc 3/0, khõu vắt cú ưu điểm chi phớ thấp, hiệu quả tương đương như sử dụng clip hoặc ghim; tuy nhiờn thời gian phẫu thuật dài hơn.
* Cỏc phẫu thuật kết hợp: do đi vào ổ bụng nờn kĩ thuật TAPP cú thể điều trị cỏc bệnh lý kết hợp trong cựng một thỡ mổ như cắt tinh hoàn trong ổ bụng, hạ tinh hoàn từ ổ bụng xuống bỡu…
2.2.5.4. Kết quả phẫu thuật
* Cỏc kết quả sớm
- Chuyển đổi phương phỏp mổ, lý do.
- Thời gian phẫu thuật: từ khi rạch da đến khi kết thỳc cuộc mổ (phỳt). - Cỏc tai biến và cỏch xử trớ:
+ Tổn thương tạng gồm: thủng ruột non, đại tràng hoặc bàng quang. Xử trớ bằng khõu lại tổn thương hai lớp, nếu đại tràng bẩn cú thể phải làm hậu mụn nhõn tạo.
+ Tổn thương mạch mỏu gồm: vết thương bờn, vết thương đứt hoàn toàn; cỏc mạch mỏu cú nguy cơ bị tổn thương bú mạch thượng vị dưới, bú mạch chậu ngoài, mạch mỏu sinh dục, bú mạch bịt. Xử trớ tổn thương mạch thượng vị dưới, bú mạch sịnh dục, bú mạch bịt bằng clip hoặc đốt điện; nếu tổn thương mạch chậu ngoài phải mổ mở để khõu, nối mạch mỏu.
+ Tổn thương ống dẫn tinh: cú thể gặp cắt ngang ống dẫn tinh. Xử trớ: nối lại ống dẫn tinh.
+ Tổn thương thần kinh khoang ngoài phỳc mạc do cặp clip hoặc khõu: thỏo bỏ clip, cắt chỉ khõu.
- Đau sau mổ.
- Cỏc biến chứng sớm:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ tại vị trớ trocar. + Tràn khớ dưới da bụng hoặc bỡu. + Bớ tiểu sau mổ.
+ Tụ dịch vựng bẹn, bỡu. + Tụ mỏu vựng bẹn, bỡu. + Viờm tinh hoàn.
+ Tràn dịch màng tinh hoàn. + Thoỏt vị qua lỗ trocar. + Tắc ruột sớm sau mổ.
- Khả năng phục hồi sau mổ:
+ Thời gian phục hồi vận động.
+ Thời gian phục hồi sinh hoạt bỡnh thường. + Thời gian nằm viện sau mổ.
- Đỏnh giỏ kết quả sớm (sau phẫu thuật 01 thỏng): dựa theo tiờu chuẩn của tỏc giả Triệu Triều Dương [62], cú bổ sung cỏc biến chứng liờn quan đến đường vào qua ổ phỳc mạc (tổn thương tạng, thoỏt vị lỗ trocar, tắc ruột).
+ Tốt: khụng cú tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ.
+ Khỏ: bớ tiểu; tràn khớ dưới da bụng; đau thừng tinh - tinh hoàn; viờm
tinh hoàn được điều trị nội khoa.
+ Trung bỡnh: nhiễm khuẩn vết mổ; tụ dịch vựng bẹn; tụ mỏu vựng bẹn; tổn thương tạng; tổn thương mạch mỏu; nhiễm khuẩn lưới nhõn tạo; thoỏt vị lỗ trocar; tắc ruột sau mổ.
+ Kộm: tử vong.
* Cỏc yếu tố liờn quan trước, trong và sau mổ: - Liờn quan giữa thể thoỏt vị với nhúm tuổi.
- Liờn quan giữa thời gian phẫu thuật với chỉ số BMI.
- Liờn quan giữa thể thoỏt vị với cỏc tai biến, biến chứng sớm. * Cỏc kết quả xa:
- Thời gian trở lại cụng việc. - Cỏc biến chứng xa gồm:
+ Đau vựng bẹn, tờ bỡ vựng bẹn món tớnh. + Đau tinh hoàn, thừng tinh.
+ Hội chứng rối loạn phúng tinh. + Giảm ham muốn tỡnh dục. + Tắc ruột sau mổ.
+ Thoỏt vị tỏi phỏt.
- Đỏnh giỏ kết quả xa (tại cỏc thời điểm sau phẫu thuật 03 thỏng, 12 thỏng và thời điểm kết thỳc nghiờn cứu), dựa theo tiờu chuẩn của tỏc giả Trịnh Văn Thảo [66], cú bổ sung cỏc biến chứng liờn quan đến đường vào qua ổ phỳc mạc (tổn thương tạng, thoỏt vị lỗ trocar, tắc ruột).
+ Tốt: khụng tỏi phỏt, khụng biến chứng.
+ Khỏ: đau vựng bẹn;tờ bỡ vựng bẹn; đau thừng tinh - tinh hoàn được điều trị nội khoa.
+ Trung bỡnh: đau khi xuất tinh; giảm ham muốn tỡnh dục; teo tinh
hoàn; thoỏt vị lỗ trocar; tắc ruột sau mổ; nhiễm khuẩn lưới nhõn tạo. + Kộm: tỏi phỏt.
2.2.6. Phƣơng phỏp thu thập và xử lý số liệu
Tất cả cỏc bệnh nhõn được lựa chọn đều cú mẫu bệnh ỏn riờng với đầy đủ cỏc thụng số cần thiết đó nờu.
Số liệu được nhập vào mỏy tớnh theo bệnh ỏn được số hoỏ và được xử lý theo chương trỡnh phần mềm thống kờ y học SPSS 16.0.
Ở những bệnh nhõn TVB hai bờn, chỳng tụi quy ước: cỏc triệu chứng được ghi nhận một lần (tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ và kết quả khỏm lại sau phẫu thuật) nếu nú xảy ra ớt nhất ở một bờn thoỏt vị được phẫu thuật.
Cỏc biến liờn tục được biểu thị ở dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn. Tần xuất cỏc biến định tớnh được biểu thị ở dạng tỉ lệ phần trăm.
Cỏc số liệu của biến liờn tục được kiểm tra phõn bố chuẩn trước khi phõn tớch. Nếu số liệu phõn bố chuẩn sẽ sử dụng cỏc test thống kờ tham số: test t, test Anova; nếu số liệu khụng phõn bố chuẩn sẽ sử dụng cỏc test thống kờ phi tham số. So sỏnh giữa cỏc tỉ lệ sử dụng test 2. Khoảng tin cậy 95% được ỏp dụng cho toàn bộ cỏc test. Nhận định cú sự khỏc biệt khi giỏ trị p < 0,05.