Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.2.5. Chỉ số ASA
4.3.2. Vị trớ, kớch thước, số lượng trocar
Khi thực hiện KT TAPP trong điều trị TVB, cỏc tỏc giả sử dụng 3 trocar (KT TAPP truyền thống). Tuy nhiờn, vị trớ cũng như kớch thước cỏc trocar sử
dụng lại cũn phụ thuộc vào trang thiết bị sẵn cú, phương phỏp cố định lưới (dựng chỉ khõu, stapler hoặc tacker) và thúi quen của PTV [2],[46],[50].
Macho (2010) [2], khi điều trị TVB một bờn hoặc hai bờn bằng KT TAPP, sử dụng 3 trocar: trocar thứ nhất ở trờn rốn cú kớch thước 12mm, trocar thứ 2 và thứ 3 cú kớch thước 5mm được đặt ở bờn phải và bờn trỏi của ổ bụng ngang mức với rốn. Theo tỏc giả, việc sử dụng trocar 12mm ở trờn rốn cho phộp đưa ống soi 100 vào ổ bụng và giỳp cho việc đưa lưới nhõn tạo vào khoang ngoài phỳc mạc được dễ dàng hơn.
Malangoni và cs (2012) [15], Zollinger và cs (2011) [46], khi thực hiện KT TAPP cũng sử dụng 3 trocar ở cỏc vị trớ như trờn, nhưng trocar thứ 1 ở rốn cú kớch thước 10mm thay vỡ 12mm để hạn chế biến chứng thoỏt vị qua lỗ trocar này. Một tỏc giả khỏc là Memon và cs (2014) [50] lại sử dụng trocar thứ 1 ở rốn cú kớch thước 10mm hoặc 12 mm; trocar thứ 2 và thứ 3 cú kớch thước 10mm và 12mm nhưng nhấn mạnh chỳng được đặt ở ngoài bao cơ thẳng to ở mỗi bờn ngang mức với rốn dưới sự quan sỏt trực tiếp của camera ống soi (trỏnh gõy tổn thương bú mạch thượng vị dưới). Theo tỏc giả, cỏc trocar lớn hơn cho phộp ống soi, stapler di chuyển dễ dàng xung quanh vựng bẹn giỳp cho việc phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc và cố định LNT được thuận lợi nhất. Trong trường hợp khụng cố định LNT cú thể sử dụng trocar kớch thước 5mm thay cho trocar 10mm hoặc 12mm ở cựng bờn bị thoỏt vị.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng 3 trocar như sau: trocar thứ 1 ở trờn rốn cú kớch thước 10mm, vào ổ bụng theo phương phỏp mở Hasson. Trocar thứ 2 (kớch thước 10mm) và trocar thứ 3 (kớch thước 5mm) đặt ở mạng sườn bờn phải và bờn trỏi ngang mức với rốn, trờn đường giữa xương đũn hai bờn để sử dụng cỏc dụng cụ thao tỏc. Vị trớ của hai trocar này rất quan trọng và thường cú sự thay đổi lờn hoặc xuống một chỳt tựy theo từng BN cụ thể để thao tỏc cho thuận lợi. Khi sử dụng trocar thao tỏc cú kớch thước 10mm sẽ thuận lợi cho việc đưa LNT, kim chỉ khõu, gạc vào ổ bụng dưới sự quan sỏt
trực tiếp của camera ống soi mà khụng phải mất thao tỏc rỳt đốn soi để cho cỏc vật liệu vào ổ bụng; tuy nhiờn một số PTV sử dụng hai trocar thao tỏc cú kớch thước 5mm để phũng biến chứng thoỏt vị ở BN lớn tuổi, cú thành bụng mỏng. Qua 95 bệnh nhõn TVB được mổ theo kỹ thuật TAPP, chỳng tụi ghi nhận số BN sử dụng 3 trocar là 93 chiếm 97,9% (trong đú hai trocar 10mm và một trocar 5mm là 73,7%; một trocar 10mm và hai trocar 5mm là 24,2%). Cú 02 BN thoỏt vị bẹn hai bờn chỳng tụi sử dụng thờm 01 trocar 5mm ở hạ vị: bệnh nhõn thứ nhất bị thoỏt vị bẹn lần đầu nhưng bao thoỏt vị lớn xuống đến bỡu chỳng tụi sử dụng thờm trocar 5mm để phẫu tớch bao thoỏt vị cho thuận lợi; bệnh nhõn thứ hai bị TVB hai bờn (bờn phải tỏi phỏt), khi phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc bờn phải khú khăn do sẹo dớnh của lần phẫu thuật trước và cú tổn thương thành bờn bàng quang, chỳng tụi cũng sử dụng thờm một trocar ở hạ vị để thuận lợi việc phẫu tớch và khõu lại bàng quang.