Kết quả xa Số bệnh nhõn theo dừi đƣợc Tỉ lệ %
Tốt 78 85,7 Khỏ 8 8,8 Trung bỡnh 3 3,3 Kộm 2 2,2 Tổng 91 100,0 Nhận xột:
- Tại thời điểm kết thỳc nghiờn cứu: trung bỡnh sau mổ 18,4 ± 8,8 thỏng (3 – 33 thỏng), chỳng tụi theo dừi được 91/95 BN (95,8%).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu
4.1.1. Tuổi, giới
Trong thời gian từ thỏng 10/2015 đến thỏng 04/2018, chỳng tụi phẫu thuật cho 95 BN nam thoỏt vị bẹn (với 104 thoỏt vị) bằng phương phỏp TAPP, ghi nhận kết quả: tuổi trung bỡnh 50,6 ± 20,0; nhỏ tuổi nhất là 19 và lớn nhất là 86 tuổi; từ 40 tuổi trở lờn chiếm 64,2%. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thực hiện phẫu thuật TAPP cho những BN từ 18 tuổi trở lờn vỡ theo nhiều nghiờn cứu cho thấy về mặt giải phẫu hỡnh thể học, từ lứa tuổi này BN đó cú sự ổn định ớt thay đổi về cấu trỳc vựng bẹn. Về giới tớnh, chỳng tụi chỉ chọn BN nam vỡ đõy là một bệnh phổ biến ở nam giới.
Timisescu và cs (2013) [67], nghiờn cứu bệnh nhõn thoỏt vị bẹn hai bờn, ghi nhận tuổi trung bỡnh 55 ± 15,6, nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 87 tuổi; nam giới mắc là chủ yếu (96,3%). Saleh và cs (2014) [68], nghiờn cứu 6356 bệnh nhõn TVB được mổ nội soi, tuổi trung bỡnh là 52,0 ± 16,1; về giới tớnh, nam chiếm 90,21% và nữ chiếm 9,79%.
Vương Thừa Đức (2006) [69], tuổi trung bỡnh ở nhúm BN được mổ bằng phương phỏp Lichtenstein là 51,65 ± 13,3; về giới tớnh, chủ yếu là nam giới chiếm tỉ lệ 95,7%. La Minh Đức (2011) [70], 124 bệnh nhõn nam TVB, tuổi trung bỡnh 54 ± 16,4; nhỏ tuổi nhất 18 tuổi và lớn nhất 84 tuổi; trờn 60 tuổi chiếm tỉ lệ 47,2%.
Với những nghiờn cứu trờn cho thấy tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn TVB gần tương đương nhau và nam giới là đối tượng mắc bệnh chủ yếu.
4.1.2. Nghề nghiệp
Nghiờn cứu của Vương Thừa Đức (2003) [71] trờn 30 bệnh nhõn TVB, ghi nhận tỉ lệ BN cú nghề nghiệp lao động nặng (53,3%), lao động trung bỡnh (16,7%), lao động nhẹ (6,7%) và khụng lao động (23,3%). Vũ Ngọc Lõm
(2012) [72], tỉ lệ lao động nặng (12,9%), lao động trung bỡnh (50,0%) và lao động nhẹ (37,1%). Nguyễn Đoàn Văn Phỳ (2015) [73], tỉ lệ lao động nặng (48,1%), lao động trung bỡnh (20,0%) và quỏ tuổi lao động (31,9%).
Một nghiờn cứu khỏc lại thụng bỏo tỉ lệ bệnh nhõn TVB cú nghề nghiệp lao động nhẹ nhiều hơn như nghiờn cứu của Phạm Hiếu Tõm (2012) [74] tỉ lệ lao động nhẹ (56,5%), lao động nặng (32,6%) và khỏc (10,9%).
Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận tỉ lệ lao động nặng (25,3%), lao động nhẹ (54,7%) và khỏc (20,0%).
Suy luận từ cỏc kết quả nghiờn cứu cho thấy, yếu tố nghề nghiệp cú thể chỉ là yếu tố gúp phần dẫn đến sự xuất hiện TVB.
4.1.3. Thời gian mắc bệnh
Theo nghiờn cứu này, từ khi phỏt hiện bệnh đến lỳc được điều trị phẫu thuật, số BN mắc thoỏt vị bẹn dưới 01 năm 16,8%; từ 01 năm đến 05 năm là 37,9% và trờn 05 năm là 45,3%. Thời gian mắc bệnh trung bỡnh là 17,9 ± 39,6 thỏng, ngắn nhất là 03 thỏng và dài nhất là 20 năm. Điều này chứng tỏ xu hướng của BN đến khỏm bệnh để được điều trị sớm chưa được hỡnh thành, cú lẽ do đõy là một bệnh lành tớnh, cỏc triệu chứng thường tiến triển từ từ, ớt gõy ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt trừ khi cú biến chứng nghẹt hoặc tắc ruột.
Theo Ngụ Viết Tuấn (2000) [75], nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn thoỏt vị bẹn, BN mắc bệnh từ 01 thỏng đến 03 thỏng là 27,6%; BN mắc bệnh 03 thỏng đến 01 năm là 64,1%; BN mắc bệnh từ 01 năm đến 05 năm là 23,44% và BN mắc bệnh trờn 05 năm là 12,41%. Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là vài ngày và lõu nhất là 20 năm. Theo Neumayer và cs (2016) [76], BN mắc bệnh 01 năm là 57,3%; bệnh nhõn mắc bệnh trờn 01 năm là 35,6% và thời gian mắc bệnh khụng rừ là 7,1%.
4.1.4. Thể trạng và bệnh khỏc kết hợp
Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận chỉ số BMI trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 22,0 ± 2,3kg/m² (17,5 – 30,1 kg/m²), trong đú thể trạng gầy (5,3%), thể trạng bỡnh thường (61,1%), thể trạng quỏ cõn (23,1%) và thể trạng bộo phỡ (10,5%).
02 BN cú bệnh lý ngoại khoa (tinh hoàn trong ổ bụng) cần xử lý kết hợp với TVB.
Về bệnh lý nội khoa kốm theo cú 34 BN chiếm 35,8%, trong đú nổi bật nhất là cỏc bệnh tim mạch 14 BN chiếm 14,7%. Cú 05 BN đang điều trị bệnh đỏi thỏo đường (đường huyết ổn định) chiếm (5,3%). Điều đỏng chỳ ý trong nghiờn cứu này với cỏc bệnh lý làm tăng ỏp lực trong ổ bụng thường xuyờn đó cú thể gúp phần làm gia tăng bệnh lý thoỏt vị bẹn: 02 BN viờm phế quản món, 09 BN tỏo bún món tớnh, 06 BN cú tiền sử mổ cắt u xơ tuyến tiền liệt. Như vậy nếu xột về yếu tố thuận lợi theo nghiờn cứu của chỳng tụi cú 17 BN chiếm 17,9%. Nghiờn cứu của Nguyễn Dương Mỹ Duyờn (2014) [77]: 02 BN u xơ tuyến tiền liệt (3,6%), 01 BN u xơ tuyến tiền liệt kết hợp với viờm phế quản món (1,8%) và 01 BN hẹp niệu đạo (1,8%).
4.1.5. Lý do đến viện
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, lý do khiến bệnh nhõn đến khỏm chủ yếu là thấy tự nhiờn xuất hiện khối phồng ở vựng bẹn (67,4%), khối này to lờn khi vận động nặng và giảm đi khi nằm nghỉ ngơi; 11,6% bệnh nhõn đến khỏm khi khối thoỏt vị xuống đến bỡu (bỡu to); 21,0% bệnh nhõn đó phỏt hiện khối phồng ở vựng bẹn, khối thoỏt vị to dần kốm theo tức vựng bẹn.
Nghiờn cứu của Trịnh Hồng Sơn và cs (2007) [78], với 216 bệnh nhõn TVB được mổ tại bệnh viện Việt Đức từ 01/01/2005 đến 31/12/2006, ghi nhận lý do chủ yếu khiến bệnh nhõn đến viện là xuất hiện khối phồng ở vựng bẹn (65,3%), bỡu to (17,1%), đau vựng bẹn (13,0%), đau vựng bẹn kốm theo nụn (2,3%), tỏi phỏt khối thoỏt vị (1,9%), dị dạng tiết niệu – sinh dục (0,5%).
4.1.6. Sẹo mổ vựng bụng dưới
Theo Macho (2010) [2], những BN cú tiền sử phẫu thuật ở vựng thấp ổ bụng (như cắt u xơ tiền liệt tuyến) hoặc cú đường mổ trắng giữa dưới rốn (cho cỏc phẫu thuật ổ bụng khỏc) là chống chỉ định tương đối cho kỹ thuật nội soi do sự xuất hiện của sẹo trong khoang ngoài phỳc mạc. Tỏc giả cũng cho rằng, ở những trường hợp thoỏt vị bẹn tỏi phỏt sau phẫu thuật mở sử dụng mụ tự thõn hay lưới nhõn tạo thỡ cỏch tiếp cận nội soi là tốt hơn vỡ vựng phẫu thuật (khoang ngoài phỳc mạc) là tổ chức lành lặn khụng cú sẹo, do đú sẽ giảm đến mức tối đa sự khú khăn trong mổ nếu so với việc đi trực tiếp vào vựng đó cú sẹo của lần mổ trước.
Ekalund và cs (2007) [79] chỉ định PT TAPP cho 73 bệnh nhõn TVB tỏi phỏt qua ngả trước, ghi nhận kết quả: khụng cú bệnh nhõn cần chuyển đổi phương phỏp mổ; tai biến tổn thương mạch thượng vị dưới (2,7%). Choi [80], chỉ định PT TAPP cho 46 thoỏt vị tỏi phỏt, ghi nhận kết quả: phẫu thuật thành cụng là 100%; khụng cú bệnh nhõn cần chuyển đổi phương phỏp mổ; khụng cú tai biến trong mổ.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chỉ định PT TAPP cho 10 bệnh nhõn TVB tỏi phỏt (10,6%) (tiền sử mổ mở qua ngả trước sử dụng mụ tự thõn); 02 BN mổ mở viờm ruột thừa đường Macburney (2,1%) (01 BN bị TVB hai bờn và 01 BN bị TVB bờn phải); 01 BN mổ mở đường giữa dưới rốn búc u xơ tiền liệt tuyến (1,1%). Khi thực hiện PT TAPP trờn bệnh nhõn TVB tỏi phỏt, chỳng tụi cũng nhận thấy một số thuận lợi như vựng phẫu thuật khụng cú sẹo dớnh; xỏc định chớnh xỏc vị trớ thoỏt vị, kớch thước lỗ thoỏt vị cũng như kiểu thoỏt vị, giỳp cho việc phẫu tớch và đặt lưới nhõn tạo phự hợp; trừ một bệnh nhõn TVB trực tiếp hai bờn, bờn phải tỏi phỏt, khi phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc bờn phải làm rỏch bàng quang kớch thước khoảng 01 cm, bàng quang được khõu lại bằng chỉ tiờu và lưu sonde tiểu sau mổ 11 ngày. Sau khi rỳt sonde, BN tự đi tiểu; theo dừi BN này khụng thấy nhiễm trựng lưới
nhõn tạo. Đối với 02 BN cú tiền sử mổ viờm ruột thừa và 01 BN mổ mở cắt u xơ tuyến tiền liệt, khi đặt trocar đầu tiờn đều thuận lợi, qua ống soi quan sỏt vựng bẹn bờn thoỏt vị khụng bị dớnh, việc phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc như đối với bệnh nhõn TVB lần đầu.
4.1.7. Triệu chứng lõm sàng
Khỏm lõm sàng ở bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu chỳng tụi thấy: 84,2% bệnh nhõn cú khối phồng ở vựng bẹn; 15,8% khối phồng xuống đến bỡu; 100% bệnh nhõn lỗ bẹn nụng rộng.
Nghiờn cứu của Phạm Hiếu Tõm (2012) [74], gồm 46 bệnh nhõn TVB được phẫu thuật bằng phương phỏp Lichtenstein, ghi nhận: 100% bệnh nhõn TVB đều cú lỗ bẹn nụng rộng; 91,3% bệnh nhõn vựng bẹn bỡu to khi ho hoặc đi lại nhiều; 8,7% bệnh nhõn cú khối căng đau vựng bẹn và ấn cổ bao thoỏt vị đau.
4.2. Chỉ định mổ
The Moldovanu và cs (2014) [7], PT TAPP cú thể được chỉ định cho tất cả cỏc loại TVB lần đầu hoặc tỏi phỏt, một bờn hoặc hai bờn, trực tiếp hoặc giỏn tiếp, thậm chớ là những trường hợp TVB kẹt hoặc nghẹt; tuy nhiờn, việc chỉ định cũn phụ thuộc vào sự đỏnh giỏ lõm sàng, tỡnh trạng chung của bệnh nhõn và kỹ năng của PTV.
4.2.1. Thoỏt vị bẹn nguyờn phỏt – Thoỏt vị bẹn tỏi phỏt
Litwin và cs (1997) [57], chỉ định PT TAPP trờn 544 BN (632 thoỏt vị), trong đú cú 550 trường hợp TVB nguyờn phỏt (87,0%), 82 trường hợp TVB tỏi phỏt (13,0%); cú 04 BN phải chuyển sang phẫu thuật mở truyền thống: 01 BN bộo bệu, 01 BN thoỏt vị bỡu lớn, 01 BN khi phẫu tớch cú tổn thương bàng quang và 01 BN do ỏp lực ổ bụng khụng đảm bảo. Zacharoulis (2009) [81], chỉ định PT TAPP cho 46 thoỏt vị tỏi phỏt, sử dụng phương phỏp gõy tờ tủy sống, trong đú TVB nguyờn phỏt 40 BN chiếm 88,9% và TVB tỏi phỏt 05 BN chiếm 11,1%. Kết quả: 02 BN phải chuyển đổi sang phẫu thuật mở truyền thống do thời gian phẫu thuật kộo dài; 01 BN chuyển đổi từ gõy tờ tủy sống sang phương phỏp nội khớ quản.
Ở Việt Nam, nghiờn cứu của Triệu Triều Dương và cs (2012) [62], chỉ định PT TAPP trờn 151 BN nam thoỏt vị bẹn, trong đú TVB nguyờn phỏt là 127 BN (84,11%) và TVB tỏi phỏt là 24 BN (15,89%). Kết quả: phẫu thuật thành cụng 100% BN, khụng cú BN phải chuyển đổi phương phỏp mổ.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chỉ định PT TAPP cho 85 bệnh nhõn TVB nguyờn phỏt chiếm 89,4% và 10 bệnh nhõn TVB tỏi phỏt chiếm 10,6%. Trong 10 bệnh nhõn TVB tỏi phỏt cú 06 BN tỏi phỏt thoỏt vị ở bờn phải, 03 BN tỏi phỏt thoỏt vị ở bờn trỏi, 01 BN thoỏt vị tỏi phỏt cả hai bờn (Bảng 3.5 trang 62). Kết quả: khụng cú BN cần chuyển đổi phương phỏp mổ.
4.2.2. Vị trớ thoỏt vị bẹn
Nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận việc chỉ định PT TAPP cho 41 BN thoỏt vị bờn phải chiếm 43,1%; 45 BN thoỏt vị bờn trỏi chiếm 47,4% và 09 BN thoỏt vị hai bờn chiếm 9,5%.
Baca và cs (2000) [60], chỉ định PT TAPP trờn 1952 BN (2500 thoỏt vị), trong đú TVB phải 756 BN chiếm 38,7%; TVB trỏi 648 BN chiếm 33,2% và TVB hai bờn 548 BN chiếm 28,1%. Cú 05 BN chuyển đổi phương phỏp mổ do nguyờn nhõn dớnh rộng trong ổ bụng, 01 BN do u mỡ lớn dưới cơ thẳng bụng.
Phạm Hữu Thụng (2007) [63], chỉ định PT TAPP cho 28 BN, ghi nhận 15 BN thoỏt vị bờn phải chiếm 53,6%; 06 BN thoỏt vị bờn trỏi chiếm 21,5% và 07 BN thoỏt vị hai bờn chiếm 25%. Cú 01 BN chuyển mổ mở do dớnh nhiều trong ổ bụng ở vựng chậu do tiền sử mổ mở cắt tỳi mật.
Chỳng tụi chỉ định PT TAPP trờn 86 bệnh nhõn TVB một bờn (90,5%) và 09 bệnh nhõn TVB hai bờn (9,5%) (Biểu đồ 3.5 trang 63). Kết quả: phẫu thuật thành cụng 100%, khụng cú BN cần chuyển đổi phương phỏp mổ. Trong 09 bệnh nhõn TVB hai bờn, cú 07 BN sử dụng 3 trocar để phẫu thuật như đối với bệnh nhõn TVB một bờn. Cú lẽ đõy cũng là một ưu điểm của phẫu thuật nội soi TVB so với phẫu thuật mở (phẫu thuật mở cần hai đường mổ ở hai bờn, do đú bệnh nhõn sau mổ cũng đau nhiều hơn, thời gian phục hồi cỏc hoạt
động cũng chậm hơn); cú 02 BN thoỏt vị bẹn hai bờn sử dụng 4 trocar (thờm 01 trocar 5mm ở hạ vị): 01 BN do bao thoỏt vị lớn và 01 BN do thoỏt vị tỏi phỏt ở bờn phải khi phẫu tớch khoang ngoài phỳc mạc bờn phải khú khăn do sẹo dớnh của lần phẫu thuật trước.
4.2.3. Phõn loại theo thể thoỏt vị
Kleidari và cs (2014) [48], chỉ định PT TAPP trờn 70 BN thoỏt vị bẹn – đựi, ghi nhận thể thoỏt vị trực tiếp 32 BN chiếm 45,7%; thể thoỏt vị giỏn tiếp 36 BN chiếm 51,4% và thoỏt vị đựi 02 BN chiếm 2,9%. Mayer và cs (2016) [82], phõn tớch số liệu từ một trung tõm thoỏt vị gồm 11228 BN nam được mổ bằng PT TAPP, ghi nhận tỉ lệ thoỏt vị giỏn tiếp 60,34%; trực tiếp 28,79% và hỗn hợp 10,87%.
Ở Việt Nam, Bựi Văn Chiến (2015) [59], chỉ định PT TAPP trờn 79 BN, ghi nhận thể thoỏt vị trực tiếp (51,89%); giỏn tiếp (27,86%) và hỗn hợp (20,25%).
Nghiờn cứu của chỳng tụi trờn 95 BN (104 thoỏt vị) ghi nhận thể thoỏt vị trực tiếp 38 trường hợp chiếm 36,5%; thể thoỏt vị giỏn tiếp 60 trường hợp chiếm 57,7% và thể hỗn hợp 06 trường hợp chiếm 5,8% (Biểu đồ 3.6 trang 63). Liờn quan giữa kiểu thoỏt vị với tuổi, kết quả bảng 3.20 cho thấy: ở nhúm tuổi từ 18 - ≤ 50 tuổi, gặp hầu hết bệnh nhõn bị TVB thể giỏn tiếp 42/44 BN chiếm tỉ lệ 90,9%; ở nhúm tuổi trờn 50 tuổi, gặp chủ yếu TVB thể trực tiếp 36/60 BN (chiếm 60%); thể giỏn tiếp 18/60 BN (chiếm 30%); thể hỗn hợp 6/60 BN (chiếm 10%). Kết quả: khụng cú bệnh nhõn phải chuyển đổi phương phỏp mổ.
4.2.4. Phõn loại thoỏt vị bẹn theo Nyhus
Hiện nay, trờn thế giới cú rất nhiều hệ thống phõn loại TVB như: phõn loại của Testud và Jacob (1909), McVay và Chap (1958), Fruchaud (1959), Gilbert (1989), Nyhus (1991),.. Tuy nhiờn, hệ thống phõn loại của Nyhus thỡ chi tiết hơn và thường được sử dụng rộng rói vỡ nú đỏnh giỏ khụng chỉ vị trớ,
Muschalla và cs (2016) [45], chỉ định PT TAPP trờn 787 BN (1010 thoỏt vị) ghi nhận kiểu thoỏt vị theo phõn loại của Nyhus: loại 2 (26,73%), loại 3A (30,20%), loại 3B (22,67%), loại 3C (1,49%), loại 4 (11,88%), loại hỗn hợp (7,03%).
Trần Hồng Dũng và cs (2014) [84], chỉ định PT TAPP trờn 91 BN, qua nội soi ổ bụng ghi nhận tỉ lệ TVB theo Nyhus: loại 1 (5,49%), loại 2 (26,37%), loại 3A (5,38%), loại 3B (49,45%), loại 4A (1,1%), loại 4B (1,1%). Lờ Quang Hựng và cs (2017) [85], chỉ định PT TAPP trờn 89 BN (92 thoỏt vị), qua nội soi ổ bụng phỏt hiện thờm 11 trường hợp TVB bờn đối diện (tổng số là 103 thoỏt vị). Kết quả ghi nhận kiểu thoỏt vị theo Nyhus như sau: loại 1 (5,7%), loại 2 (47,6%), loại 3A (26,2%), loại 3B (12,8%) và loại 4 (7,7%).
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chỉ định PT TAPP chủ yếu cho những bệnh nhõn TVB loại 2 (24,0%) và loại 3 (67,7%); loại 4 chỉ cú (9,6%) (Bảng 3.6 trang 64). Phẫu thuật TAPP cú ưu điểm giỳp cho PTV đỏnh giỏ chớnh xỏc kiểu thoỏt vị bẹn (là trực tiếp, giỏn tiếp hay hỗn hợp dựa vào bú mạch thượng vị dưới), vị trớ và kớch thước lỗ thoỏt vị, tỡnh trạng sàn bẹn theo phõn loại của Nyhus, giỳp cho PTV lựa chọn kớch thước lưới nhõn tạo phự hợp, hạn chế bỏ sút thoỏt vị cựng bờn và ở bờn đối diện.
4.2.5. Chỉ số ASA
TVB cú thể được điều trị bằng nhiều phương phỏp khỏc nhau, từ mổ mở sử dụng mụ tự thõn hoặc lưới nhõn tạo (với phương phỏp gõy tờ tủy sống) đến mổ nội soi (với phương phỏp gõy mờ nội khớ quản), với cỏc kết quả sau mổ tốt. Theo Zacharoulis và cs (2009) [81], khi sử dụng PT TAPP cần phải gõy mờ toàn thõn, bơm khớ CO2 vào ổ bụng nờn BN cú sự thay đổi lớn về huyết động học do tăng hấp thu CO2 (dẫn đến thở nhanh, rối loạn dẫn truyền cơ tim, tăng huyết ỏp, rối loạn nhịp tim) và do tăng ỏp lực ổ bụng cựng với giảm lưu lượng mỏu trở về tim, nờn việc chỉ định phẫu thuật nội soi cần được cõn nhắc. Do đú, cỏc tỏc giả thường chỉ định PT TAPP ở những BN cú chỉ số ASA I,
ASA II và ASA III. Trong một nghiờn cứu đỏnh giỏ hiệu quả của PT TAPP trong thực hành lõm sàng hàng ngày với 787 BN, cú chỉ số ASA I (26,2%); ASA II (61,3%); ASA III (11,5%) và ASA IV (1,1%), Muschalla và cs (2016) [45] kết luận: PT TAPP cú thể được thực hiện bởi cỏc PTV chung như một phương phỏp thường quy hàng ngày và tất cả những BN cú chỉ số ASA I đến ASA III cú thể được phẫu thuật an tồn với tỉ lệ tỏi phỏt và đau món tớnh thấp.
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chỉ định PT TAPP chủ yếu ở những BN cú chỉ số ASA I (40,0%) và ASA II (54,7%). Cú 6,3% BN chỉ số ASA III được