Nội dung Biến số Chỉ số PP thu
thập Công cụ
Mục tiêu 1. Mô tả thực trạng nhiễm độc chì ở người lao động và trẻ em
Xác định tỷ lệ nhiễm độc chì nghề nghiệp Nhiễm độc chì - Nồng độ chì máu >40µg/dL Phương pháp quang phổ hấp phụ nguyên Thiết bị ELAN 900- Perkin
tử Elmer Triệu chứng lâm sàng liên quan đến nhiễm độc chì nghề nghiệp Cao huyết áp Đau đầu Đau bụng Táo bón Chán ăn Đau cơ xương khớp Giảm trí nhớ Khám, Phỏng vấn Bộ câu hỏi Yếu tố liên quan đến nhiễm độc chì nghề nghiệp Yếu tố sinh học, di truyền Tuổi Phỏng vấn Bộ câu hỏi Giới Phỏng vấn Bộ câu hỏi Đa hình gene ALAD Phương pháp PCR- RFLP Yếu tố nghề nghiệp - Tuổi nghề - Thời gian làm việc/ngày - Sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân Phỏng vấn Bộ câu hỏi Yếu tố hành vi - Tắm rửa, thay quần áo ở nơi làm việc
Phỏng vấn Bộ câu hỏi - Ăn uống, hút
thuốc tại nơi làm việc Phỏng vấn Bộ câu hỏi Xác định tỷ lệ nhiễm độc chì Nhiễm độc chì Nồng độ chì máu >10µg/dL Phương pháp phát Thiết bị LeadCare
ở trẻ em hiện nhanh II Triệu chứng liên quan đến nhiễm độc chì Đau bụng Buồn nơn Chán ăn Táo bón Phỏng vấn Bộ câu hỏi Một số yếu tố liên quan đến nhiễm độc chì ở trẻ em - Yếu tố sinh học - Tuổi - Giới Phỏng vấn Bộ câu hỏi - Yếu tố môi trường - Sản xuất tại nhà - Khoảng cách từ nhà tới cơ sở tái chế chì. -Thời gian trẻ chơi ở ngoài nhà Phỏng vấn Bộ câu hỏi - Yếu tố nghề nghiệp của người thân - Người thân tham gia tái chế chì
- Sử dụng phương tiện bảo hộ cá nhân
- Tắm rửa tại nơi làm việc
- Thay quần áo tại nơi làm việc
Phỏng vấn Bộ câu hỏi
Mục tiêu 2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp
Hiệu quả can thiệp đối với người lao động Sự thay đổi các chỉ số nhiễm độc - Nồng độ chì máu. - Tỷ lệ nhiễm độc chì nghề nghiệp. - Xét nghiệm bằng phương pháp GFAAS Thiết bị ELAN 900- Perkin Elmer
Hiệu quả can thiệp đối với trẻ em Sự thay đổi các chỉ số nhiễm độc - Nồng độ chì máu. - Tỷ lệ trẻ em theo các mức chì máu Phương pháp phát hiện nhanh Thiết bị LeadCare II
2.5. Phương pháp nghiên cứu
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mơ tả cắt ngang và can thiệp cộng đồng có so sánh trước sau.
2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.5.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả
a) Người lao động: Chọn mẫu toàn bộ người lao động đang tham gia
trực tiếp tái chế chì tại thơn Đơng Mai.
Qua khảo sát tại làng nghề tái chế chì Đơng Mai, số người lao động trực tiếp tham gia tái chế chì ở các cơ sở sản xuất là 130 người. Chúng tôi dự kiến trừ đi 20% số đối tượng có thể khơng đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc khơng có mặt tại địa phương trong thời điểm nghiên cứu. Do đó số mẫu dự kiến là 104 người lao động.
Thực tế số người tham gia nghiên cứu là 107 người
b) Trẻ em: Chọn toàn bộ trẻ em dưới 6 tuổi sống tại thôn Đông Mai
Theo báo cáo của Trạm y tế xã, số lượng trẻ em được sinh ra trong làng hàng năm là 40 em.
Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi của làng là: 40 x 6 = 240 em.
Dự kiến số trẻ em không được sự đồng ý của cha mẹ cho tham gia nghiên cứu 10%.
Số trẻ em tham gia nghiên cứu là: 240 - 24 (10%) = 216 trẻ em. Thực tế, đề tài đã tiến hành nghiên cứu trên 232 trẻ em.
2.5.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp
a) Cỡ mẫu dành cho người lao động
Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu kiểm định giá trị trung bình cho 2 quần thể:
σ2 (Z1-α/2 + Z1-β/2)2 n = ------------------------- (µo- µa)2 Trong đó, - Z1-α/2 với α = 0,05% - Z1-β/2 với 1-β = 90%
- µo: Nồng độ chì máu trung bình của quần thể. Theo kết quả nghiên cứu này, nồng độ chì máu của 107 người lao động là 29,8 ± 15,1µg/dL (µo =30).
- σ: giá trị độ lệch chuẩn của chì máu của người lao động tiếp xúc với chì. Trong nghiên cứu này σ =15.
- µa: Nồng độ chì máu dự kiến của quần thể nghiên cứu sau hoạt động can thiệp. Theo báo cáo của Piter A. William khi sử dụng pectin 8g/ngày cho 10 cơng nhân phơi nhiễm với chì, nồng độ chì máu sau 6 tuần giảm từ 76 µg/dL xuống 53µg/dL, tức là giảm khoảng 30% [90]. Chúng tôi cũng dự kiến sau can thiệp 8 tuần, nồng độ chì máu của các đối tượng trong nghiên cứu này giảm được 30% (từ 29,8 xuống 20 µg/dL) (µa=20).
Thay các giá trị trên vào phần mềm tính cỡ mẫu của Tổ chức Y tế thế giới, số mẫu nghiên cứu tính được là 39 đối tượng. Chúng tơi dự kiến bổ sung thêm 15% số mẫu để dự phòng. Tổng số mẫu là 45 đối tượng.
Trên thực tế, số tham gia nghiên cứu can thiệp là 44 đối tượng.
b) Cỡ mẫu dành cho trẻ em
Chúng tơi dự kiến chọn tồn bộ trẻ em tham gia nghiên cứu mô tả để đánh giá can thiệp. Tổng số trẻ em là 232 đối tượng.
Tuy nhiên, khi đánh giá sau can thiệp, một số trẻ em đã chuyển nơi ở hoặc bị ốm, nên thực tế có 204 trẻ em tham gia nghiên cứu.
2.5.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu
a) Chọn mẫu nghiên cứu mô tả * Người lao động
- Phối hợp với cán bộ y tế địa phương lập danh sách toàn bộ người lao động trực tiếp tham gia tái chế chì ở các cơ sở sản xuất.
- Chọn toàn bộ số người lao động vào nghiên cứu.
- Phối hợp với Ủy ban nhân dân xã, gửi giấy mời hẹn thời gian, địa điểm tiến hành nghiên cứu tới toàn bộ số người trong danh sách. Những người lao động tới địa điểm tiến hành nghiên cứu sẽ được cán bộ nghiên cứu giải thích rõ về mục đích, nội dung và những lợi ích khi tham gia. Chỉ có đối tượng nào tự nguyện tham gia và ký thỏa thuận mới được chọn vào nghiên cứu.
* Trẻ em
- Phối hợp với cán bộ y tế xã và chính quyền địa phương lập danh sách toàn bộ trẻ em < 6 tuổi (từ 0-72 tháng tuổi) hiện đang sống cùng gia đình trong thơn Đơng Mai.
- Cán bộ nghiên cứu cùng với cán bộ y tế thôn tới từng gia đình của trẻ em để gặp gỡ đại diện gia đình (người chăm sóc trẻ). Cán bộ nghiên cứu giải thích rõ cho gia đình về mục đích, nội dung và những lợi ích khi trẻ em tham gia nghiên cứu. Khi có sự đồng ý, gia đình sẽ tự nguyện ký bản thỏa thuận cho trẻ tham gia nghiên cứu. Sau đó cán bộ nghiên cứu tiến hành phỏng vấn bảng câu hỏi về nguy cơ nhiễm độc chì đối với con em họ và gửi giấy mời hẹn thời gian, địa điểm tiến hành xét nghiệm máu.
b) Chọn mẫu nghiên cứu can thiệp * Người lao động:
- Dựa trên danh sách 107 người lao động tham gia nghiên cứu mô tả, tiến hành chọn ngẫu nhiên 45 đối tượng.
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: là những đối tượng có nồng độ chì máu >10µg/dL và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Thực tế có 44 đối tượng là người lao động tham gia nghiên cứu.
* Trẻ em:
- Chọn tồn bộ trẻ em tham gia nghiên cứu mơ tả là 232 em
- Trên thực tế số trẻ em tham gia nghiên cứu là 204 em (do một số trẻ em đã chuyển đi sống ở nơi khác hoặc bị ốm trong thời gian đánh giá sau can thiệp).
2.5.3. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.5.4.1. Xét nghiệm nồng độ chì máu ở người lao động:
a) Xét nghiệm nồng độ chì máu
Xét nghiệm nồng độ chì máu của người lao động tại Khoa Xét nghiệm và phân tích, Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường bằng phương pháp Quang phổ hấp phụ nguyên tử lò Graphit (GFAAS) (Phụ lục số 8).
b) Chẩn đốn nhiễm độc chì
Chẩn đốn nhiễm độc chì nghề nghiệp theo hướng dẫn tại Thơng tư số 15/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế [2]. Người lao động bị nhiễm độc chì nghề nghiệp khi nồng độ chì máu >40 µg/dL.
Chẩn đốn mức độ nhiễm độc chì ở người lao động theo hướng dẫn tại Quyết định 1548/QĐ –BYT ngày 10/5/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế [3]. Cụ thể:
- Nhiễm độc mức khơng có triệu chứng hoặc triệu chứng kín đáo khi nồng độ chì máu >10 – 40 µg/dL.
- Nhiễm độc mức nhẹ: nồng độ chì máu từ >40 - 70 µg/dL.
- Nhiễm độc mức trung bình: nồng độ chì máu từ >70 -100 µg/dL. - Nhiễm độc mức nặng: nồng độ chì máu >100 µg/dL
2.5.4.2. Xét nghiệm nồng độ chì máu trẻ em
a) Xét nghiệm nồng độ chì máu
Xét nghiệm nồng độ chì máu của trẻ em được tiến hành ngay tại hiện trường bằng thiết bị phát hiện nhanh LeadCare IITM (Phụ lục số 9).
Phạm vi hiển thị kết quả của thiết bị LeadCare IITM từ 3,3 đến 65 µg/dL.
- Khi màn hình hiển thị “Low” (thấp), tức là nồng độ chì máu dưới 3,3 µg/dL. Kết quả sẽ được ghi là <3,3 µg/dL.
- Khi màn hình hiển thị các giá trị từ 3,3 đến 65,0 µg/dL. Kết quả ghi theo đúng giá trị được hiển thị.
- Khi màn hình hiển thị “High” (cao), tức là nồng độ chì máu trên 65 µg/dL. Kết quả ghi là > 65 µg/dL.
Lấy máu
Hút máu đến vạch trên mao quản thủy tinh.
Chuẩn bị máu
Bơm máu vào ống thủy tinh và lắc đều.
Xét nghiệm
Nhỏ một giọt máu lên thanh cảm biến. Đọc kết quả sau 3 phút.
Hình 2.1. Quy trình lấy máu xét nghiệm nồng độ chì máu trên thiết bị
b) Chẩn đốn nhiễm độc chì
- Chẩn đoán nhiễm độc chì ở trẻ em theo hướng dẫn tại Quyết định 1548/QĐ –BYT ngày 10/5/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế [3]. Trẻ em bị nhiễm độc chì khi nồng độ chì máu >10 µg/dL.
- Chẩn đốn mức độ nhiễm độc chì của trẻ em như sau:
+ Nhiễm độc mức trung bình và mức nặng: Nồng độ chì máu ≥ 45 µg/dL.
2.5.4.3. Xét nghiệm nồng độ delta ALA niệu bằng phương pháp quang phổ hấp phụ nguyên tử
Xét nghiệm delta ALA niệu: thực hiện tại Khoa xét nghiệm và phân tích, Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Mơi trường theo phương pháp quang phổ hấp phụ nguyên tử (Phụ lục 10).
Do điều kiện không tổ chức thu thập mẫu nước tiểu của người lao động trong 24 giờ, chúng tôi triến hành lấy mẫu nước tiểu bãi. Vì vậy, khơng chẩn đốn nhiễm độc chì dựa vào nồng độ delta ALA niệu, mà tính theo đơn vị nồng độ delta ALA niệu trên nồng độ creatinine niệu (mg/g creatinine) để so sánh giữa các nhóm người lao động có mức chì máu khác nhau.
2.5.4.4. Xét nghiệm nồng độ creatinine niệu
Xét nghiệm nồng độ creatinine bằng thiết bị sinh hóa tự động HITACHI - Nhật Bản.
2.5.4.5. Phân tích đa hình gene ALAD
Phân tích đa hình gene thực hiện tại Khoa xét nghiệm và phân tích, Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường bằng phương pháp PCR-RFLP (Phụ lục số 10) nhằm xác định tần suất xuất hiện các kiểu gene GG, GC, CC tại điểm đa hình rs1800435 trên gene ALAD.
2.5.4.6. Điều tra bằng bộ câu hỏi
a) Đối với người lao động (Phụ lục số 3)
- Tình trạng sức khỏe, tình hình bệnh tật liên quan đến nhiễm độc chì.
- Yếu tố nghề nghiệp: tuổi nghề, công việc, sử dụng phương tiện bảo
vệ cá nhân.
- Yếu tố hành vi: hút thốc lá, uống rượu, rửa tay. b) Đối với trẻ em (Phụ lục số 4)
- Yếu tối liên quan đến nhiễm độc chì (hành vi của trẻ, nguy cơ nhiễm độc chì do người thân tham gia tái chế chì).
- Kiến thức, thái độ và hành vi của người chăm sóc trẻ em về phịng chống nhiễm độc chì cho trẻ em.
Hình 2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.6. Khống chế sai số
Tập huấn sâu cho cán bộ tham gia điều tra để nắm vững các kỹ thuật thu thập số liệu và khơng thay đổi cán bộ trong q trình triển khai đề tài.
Cán bộ xét nghiệm được chọn từ những người có kinh nghiệm thuộc Phịng xét nghiệm Sinh hóa – Huyết học của Viện.
Các mẫu máu tĩnh mạch được lấy và bảo quản theo đúng quy trình.
2.7. Xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu bằng chương trình phần mềm Exel và SPSS. Các chỉ số thống kê sử dụng để tính tốn là: Trung vị, trung bình, độ lệch chuẩn, nồng độ cao nhất, thấp nhất, tỷ lệ phần trăm.
Các test kiểm định thống kê như test - t, Oneway Anova, Tukey test, test trung vị, test χ2.
2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được Hội đồng Y đức Viện Sức khỏe nghề nghiệp và môi trường thông qua.
- Người lao động và cha mẹ trẻ em được giải thích rõ mục đích nghiên cứu và ký thỏa thuận đồng ý cho con em mình tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của người lao động và cha mẹ trẻ em và có thể từ chối tham gia ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình nghiên cứu.
- Đảm bảo an tồn sinh học trong q trình lấy mẫu máu. Các mẫu sinh phẩm chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu của đề tài.
- Những trẻ em có nồng độ chì máu cao sẽ được kiểm tra lại bằng máu tĩnh mạch tại phịng thí nghiệm Sinh hóa – Huyết học của Viện để chẩn đoán xác định. - Kết quả khám và xét nghiệm được gửi cho người lao động và gia đình trẻ để có hướng điều trị và dự phịng nhiễm độc chì.
- Báo cáo kết quả nghiên cứu được gửi tới cơ quan y tế, chính quyền địa phương để quản lý và chăm sóc sức khỏe cho người lao động và trẻ em tại cộng đồng. Cung cấp địa chỉ có thể điều trị thải chì cho gia đình trẻ em, người lao động có nồng độ chì máu cao cần phải điều trị thải chì.
nhóm nghiên cứu mới được tiếp cận.
2.9. Hạn chế của đề tài
- Trong q trình triển khai nghiên cứu, nhóm nghiên cứu khơng tiến hành đo đạc các yếu tố môi trường lao động tại nơi sản xuất, nên không đưa ra được khuyến cáo để cải thiện môi trường lao động đối với chủ doanh nghiệp cũng như người lao động.
- Nghiên cứu can thiệp không thiết kế nhóm chứng nên khơng định lượng được hiệu quả tác động của từng biện pháp can thiệp riêng biệt là truyền thông giáo dục sức khỏe và sử dụng sản phẩm bảo vệ sức khỏe Pectin complex.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Điều kiện lao động tại các cơ sở tái chế chì 3.1. Điều kiện lao động tại các cơ sở tái chế chì
3.1.1. Quy trình sản xuất tái chế chì từ ắc quy
Hình 3.1. Quy trình sản xuất tái chế ắc quy tại làng nghề Đơng Mai
Quy trình sản xuất tái chế chì (Hình 3.1) bao gồm các cơng đoạn sau: 1) Thu hồi a - xít từ bình ắc quy cũ.
Lượng a xít tồn dư trong các bình ắc quy cũ được thu hồi vào một bể chứa xi măng trong xưởng. Người ta bổ sung thêm nước vơi để trung hịa a xít (Ảnh 3.1).
quy. Sau khi mở được bình ắc quy, người ta tiến hành thu gom các bản cực