CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Tổng quan về địa điểm nghiên cứu
1.5.1. Tổng quan về Bệnh viện quận 2
Bệnh viện quận 2 (BVQ2) được thành lập ngày 27/2/2007 theo quyết định số 34/2007/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh viện (BV) tọa lạc tại 130 Lê Văn Thịnh, Phường Bình Trưng Tây, Quận 2, Tp. Hồ Chí Minh, có tổng diện tích mặt bằng là 24.950 m2. Trải qua một chặng đường dài với sự phấn đấu của tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện, được sự quan tâm hỗ trợ của các ban ngành đoàn thể, Ủy ban nhân dân Quận 2. BVQ2 không ngừng phát triển, ngày 18/8/2014 BVQ2 vinh dự được công nhận là bệnh viện đa khoa hạng II. Hiện nay là bệnh viện đa khoa hạng I
Hiện nay, BVQ2 với quy mô 390 giường bệnh. Cấu trúc BV bao gồm: 8 phòng chức năng và 30 khoa lâm sàng, cận lâm sàng.
Lĩnh vực hoạt động của BV là: Cấp cứu – Khám bệnh – Chữa bệnh. Với tổng số nhân viên hiện tại 537 người, trong đó:
+ Y bác sĩ: 122 người
+ Nhân viên hành chính: 90 người
+ Nhân viên điều dưỡng và chức danh tương đương: 301 người + Bảo vệ, nhân viên vệ sinh: 34 người
Theo báo cáo thống kê năm 2019 từ khoa Khám bệnh, số lượt khám chữa bệnh ngoại trú khoảng 1500 – 2000 lượt/ngày; trong đó số lượt khám bệnh viêm dạ dày tá tràng khoảng 50- 60 ca/ngày được chuyển về 3 phòng khám nội tổng quát về bệnh tiêu hóa và ngồi tiêu hóa (1 phịng dịch vụ, 2 phịng khơng dịch vụ) do các bác sĩ tại khoa Khám bệnh, bác sĩ từ khoa Nội tổng quát và các bác sĩ hợp đồng với bệnh viện sẽ luân phiên ngồi khám tại 3 phòng khám này. Số bệnh nhân được chỉ định làm clotest qua nội soi là 30-40 ca/ngày và test hơi thở là 3-4 ca/ngày, tỷ lệ kết quả Clotest (+) khoảng 8-12 ca/ngày và test hơi thở (+) là 1-2 ca/ngày. Tuy nhiên thực trạng tại 3 phịng khám này, vì một bác sĩ phải khám bệnh nhân bao gồm cả bệnh lý về tiêu hóa và ngồi tiêu hóa nên mỗi bác sĩ khám hơn 100 bệnh nhân/ngày. Do đó thời gian giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ không nhiều sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả khám chữa bệnh.
1.5.2. Quy trình quản lý bệnh nhân nhiễm H.pylori
1.5.3. Quy trình thực hiện xét nghiệm hơi thở
Xét nghiệm hơi thở Pytest, còn gọi là xét nghiệm hơi thở ure C14 (C14-urea breath test: UBT) là kỹ thuật không xâm lấn (non-invasive), dựa trên nguyên tắc đơn giản là ure với nguyên tử Carbon (C) ghi dấu C14 sẽ nhanh chóng bị thủy phân bởi enzym urease của H.pylori được phát hiện trong hơi thở của bệnh nhân.
Quy trình thực hiện xét nghiệm hơi thở tại Bệnh viện Quận 2 như sau:
Lấy bệnh phẩm
Bước 1: Bệnh nhân ngồi yên và uống viên thuốc với 15-20 ml nước Bước 2: Chờ 3 phút uống thêm 15-20 ml nước nữa
Bước 3: Chờ thêm 7 phút, nín thở 10 giây và thổi hơi qua ống hút vào quả bóng có sẵn cho đến khi quả bóng căng phồng
Bước 4: Gởi quả bóng chứa mẫu hơi thở đi xét nghiệm
Tiến hành kỹ thuật
- Tiến hành đo mẫu
+ Bước 1: chuẩn bị bong bóng mẫu thở
+ Bước 2: hút 2,5ml dd Collection fluid vào lọ viral
+ Bước 3: mở bơm, thu nhập hơi thở vào lọ viral cho đến khi dung dịch trong lọ viral từ màu xanh -> không màu
+ Bước 4: thêm 10 ml dd scintillation vào lọ viral và lắc đều
+ Bước 5: kéo khay đưa lọ viral vào máy nhấn COUNT máy sẽ đo kết quả khi có tiếng bip thì máy đã đo xong ghi chép kết quả
Diễn giải và báo cáo kết quả
- Phản ứng dương tính: kết quả > 50 DPM (độ phân giải của chất phóng xạ/phút)
- Phản ứng âm tính: kết quả ≤50 DPM
Lưu ý: Cần nhịn ăn, uống đồ uống có gas, đồ ngọt, đồ có tính chất acid hoặc base trong thời gian 4-6 giờ trước khi làm xét nghiệm kiểm tra Hp qua hơi thở. Thời điểm tốt nhất là vào buổi sáng sau 1 đêm khơng ăn uống gì.
Xét nghiệm hơi thở chỉ nên tiến hành sau khi ngừng thuốc kháng sinh ≥ 4 tuần, và ngừng thuốc kháng tiết acid ≥ 2 tuần.
Đồng vị carbon 14C là đồng vị phóng xạ, vì vậy khơng thể sử dụng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, trẻ em
1.5.4. Quy trình thực hiện Clotest
Nội soi can thiệp làm Clotest chẩn đoán nhiễm H.pylori là kỹ thuật lấy một mẩu bệnh phẩm dạ dày qua nội soi sau đó làm xét nghiệm urease để xác định tình trạng nhiễm HP của mô dạ dày. Được chỉ định cho các trường hợp nội soi dạ dày có tổn thương viêm hoặc loét.
Làm Clotest qua nội soi dạ dày-tá tràng chống chỉ định trong các trường hợp sau
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Các bệnh lý có rối loạn đơng cầm máu như: Hemophilie, Leucemie, xuất huyết giảm tiểu cầu…
+ Tỷ lệ Prothrombin < 50%. Tiểu cầu < 50 G/l.
+ Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản như bỏng thực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản.
+ Phình động mạch chủ ngực.
+ Suy tim, nhồi máu cơ tim, cơn tăng huyết áp.
+ Suy hơ hấp, khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, ho nhiều. - Chống chỉ định tương đối
+ Người bệnh tâm thần không phối hợp được. + Tụt huyết áp.
+ Gù vẹo cột sống nhiều + Người bệnh suy kiệt, già yếu
Chuẩn bị để thực hiện Clotest qua nội soi dạ dày-tá tràng
- Người thực hiện
+ 01 điều dưỡng đã được đào tạo và được cấp chứng chỉ về nội soi tiêu hóa.
- Phương tiện
+ Máy nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng ống mềm, loại cửa sổ thẳng và các dụng cụ đi kèm máy nội soi.
+ Nguồn sáng. + Máy hút.
+ Ống ngậm miệng.
+ Kìm Ống nhựa, dung dịch cố định mẩu sinh thiết (Formol). + Nước cất để bơm rửa khi cần thiết trong q trình nội soi. + Chất bơi trơn đầu máy soi: KY.
+ Thuốc gây tê vùng họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain 10 %. + Găng, gạc, sinh thiết - bơm tiêm 20 ml.
+ Thuốc thử xét nghiệm urease. - Người bệnh
+ Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi soi, người bệnh được giải thích kỹ về lợi ích và tai biến của thủ thuật, người bệnh đồng ý soi.
+ Nếu người bệnh nội trú phải có bệnh án.
Quy trình tiến hành xét nghiệm CLO qua nội soi tiêu dạ dày-tá tràng tại Bệnh viện Quận 2 được thực hiện như sau:
Bước 1: Kiểm tra hồ sơ nếu người bệnh đang điều trị nội trú. Bước 2: Kiểm tra người bệnh
- Đúng họ tên, tuổi, giới, địa chỉ.
- Người bệnh nằm nghiêng trái, chân phải co, chân trái duỗi. Bước 3: Thực hiện kỹ thuật
- Chuẩn bị và kiểm tra máy soi
- Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%.
- Đặt ống ngậm miệng vào giữa hai cung răng và bảo người bệnh ngậm chặt.
- Đưa máy soi qua mũi, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng bơm hơi và quan sát. Có thể dùng bơm tiêm bơm nước cất vào cho sạch chất bẩn ở những vùng cần quan sát kỹ.
- Dùng kìm sinh thiết lấy 1 mẩu bệnh phẩm ở vùng hang môn vị cách ranh giới hang môn vị - thân vị khoảng 2cm. Cho bệnh phẩm vào thuốc thử Urease, chờ 60 phút đọc kết quả.
- Rút máy và tẩy uế khử khuẩn máy soi theo đúng quy định.
- Đọc kết quả: sau 60 phút, nếu dung dịch không đổi màu là xét nghiệm H.pylori âm tính. Nếu dung dịch đổi sang màu hồng cánh sen là xét nghiệm H.pylori dương tính.
Theo dõi
- Tổng trạng của người bệnh, mạch, huyết áp. - Tình trạng nuốt khó.
- Nếu có bất thường xảy ra sau khi nội soi như nôn máu, tiêu máu, đau bụng nhiều, người bệnh cần theo dõi sát và nhập viện (nếu cần).
Những tai biến và hướng xử trí
- Nếu có chảy máu tại nơi vừa sinh thiết: tiêm cầm máu tại chỗ bằng Adrenalin 1/10000. Nếu tiếp tục chảy máu có thể dùng kẹp Clip để cầm máu.
- Trật khớp hàm - thái dương làm người bệnh khơng ngậm lại miệng được thì nắn lại khớp thái dương hàm.
- Đưa máy nhầm vào khí quản: phải rút máy ra, đưa lại vào thực quản
- Nuốt khó có thể do thủng thực quản. Nếu nghi ngờ cho người bệnh đi chụp X quang, tùy mức độ có thể cho nhịn ăn, dùng kháng sinh và gửi ngoại khoa nếu cần.
1.5.5. Phác đồ điều trị H.pylori tại Bệnh viện Quận 2
Hiện nay Bệnh viện Quận 2 đang áp dụng phác đồ điều trị H.pylori theo Hướng dẫn Sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), kết hợp cập nhật khuyến cáo từ Maastricht V, cụ thể:
a) Nguyên tắc
- Cần bắt buộc làm xét nghiệm H.pylori trước.
- Sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm. - Phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid với ít nhất 2 loại kháng sinh. - Không dùng một loại kháng sinh đơn thuần.
b) Phác đồ lựa chọn đầu tiên: Chỉ ở nơi kháng clarithromycin < 20%. Khi dùng 14 ngày hiệu quả hơn 7 ngày:
- Thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2 trong 3 kháng sinh: + Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.
+ Amoxicilin 1000 mg x 2 lần/ngày. + Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày.
c) Phác đồ 4 thuốc thay thế: Khi có kháng kháng sinh hoặc tại vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin trên 20%, dùng 14 ngày bao gồm:
- Thuốc ức chế bơm proton (PPI).
- Colloidal bismuth subsalicylat/subcitrat 120 mg x 4 lần/ngày. - Hoặc thay PPI+ bismuth bằng RBC (ranitidin bismuth citrat). - Metronidazol 1500 mg/ngày.
- Tetracyclin 1000 mg x 2 lần/ngày.
Nếu khơng có Bismuth có thể dùng phác đồ kế tiếp hoặc phác đồ 3 kháng sinh: - Phác đồ 3 kháng sinh dùng 14 ngày: + PPI. + Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày. + Amoxicilin 1000 mg x 2 lần/ngày. + Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày. - Phác đồ kế tiếp:
+ 5 - 7 ngày PPI + amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
+ Tiếp theo PPI + clarithromycin + metronidazol hoặc tinidazol trong 5 - 7 ngày.
Trong trường hợp H.pylori vẫn kháng thuốc có thể dùng phác đồ thay thế sau dùng 14 ngày:
- PPI.
- Levofloxacin 500mg x 1 viên x 1 lần/ngày. - Amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày.
d) Trường hợp các phác đồ trên không hiệu quả cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.