- Nguyên tắc 5: Tái khám đúng hẹn bác sỹ Nguyên tắc 6: Đi làm xét nghiệm đúng định kỳ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
XÁC NHẬN ĐỒNG Ý TRẢ LỜI PHỎNG VẤN
▪ Họ và tên người bệnh: …………………... Số hồ sơ: ……………………….
▪ Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………
▪ Chẩn đoán bệnh (ghi trên hồ sơ): ………………………………………………
Tơi đã được giải thích mục đích cuộc khảo sát và tôi đồng ý trả lời phỏng vấn.
PA A G E 1 3 Phụ lục 3: Phiếu phỏng vấn BỘ CÂU HỎI ▪ Ngày phỏng vấn: ……… / ……… / ……….. Mã phiếu phỏng vấn: ……
▪ Họ và tên người bệnh: …………………... Số hồ sơ: ………………………..
▪ Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………….
▪ Chẩn đoán bệnh (ghi trên hồ sơ): ………………………………………………
Xin ơng/bà vui lịng trả lời những câu hỏi sau đây:
Phần 1. Thông tin chung của BN
STT Câu hỏi Nội dung trả lời
C1 Vui lịng Ơng/bà cho biết giới tính của Ông/bà?
1. Nam 2. Nữ C2 Ông/bà bao nhiêu tuổi (năm 2021 -
năm sinh ông/ bà)
Tuổi:………….. C3 Nơi Ông/bà đang sinh sống thuộc khu
vực nào?
1. Thành thị 2. Nông thôn C4 Xin Ông/ bà cho biết kinh tế gia đình
của Ơng/ bà thuộc diện nào?
1. Nghèo 2. Cận nghèo 3. Khá giàu C5 Xin Ông/bà cho biết đã học hết lớp
mấy? 1. Không biết chữ 2. Tiểu học 3. Trung học cơ sở 4. Trung học phổ thông 5. Trung cấp / cao đẳng 6. Đại học / sau đại học C6 Hiện tại nghề nghiệp của Ơng/bà là
gì? 1. Cán bộ, viên chức 2. Công nhân 3. Nông dân 4. Hưu trí 5. Thất nghiệp.
PA A G E 1 0 6. Khác:…………. C7 Tình trạng hơn nhân hiện tại của
Ơng/bà?
1. Sống cùng vợ/ chồng 2. Độc thân
3. Ly thân, ly dị C8 Đây là lần thứ mấy Ơng/bà được chẩn
đốn là mắc bệnh lao?
1. Lần đầu 2. Tái phát
Phần 2. Thực hành của người bệnh về tuân thủ điều trị
C9 Ơng/bà có bao giờ tự ý giảm liều thuốc hay tự ý bỏ bớt bất cứ viên thuốc nào vì bất kỳ lý do gì mà khơng hỏi ý kiến bác sỹ khơng?
1. Có