xích-ma). “Nguồn: Rhoton, 2000” [70].
18
A: TK tiền đình ốc tai đi vào OTT cùng với nhánh tiền đình của ĐMTNTD. TK vận nhãn ngồi đi hướng lên trên phía trước cầu não. ĐMTNSD đi vịng quanh các nhánh TK XI, X, XI. ĐM dưới lồi cung đi vào hố dưới lồi cung trên ngồi OTT. Đám rối mạch mạc lồi vào bể góc cầu tiểu não bên dưới TK IX và X.
B: thành sau OTT đã được mài bỏ. Mặt phẳng bóc tách giữa bó trên (bó tiền đình trên) và bó dưới (bó tiền đình dưới và ốc tai) từ bên ngồi kéo dài vào trong OTT. TK VII’ nằm ở mặt trước TK VIII, hợp nhất với TK VII ở đoạn gần thân não. TK VII phía trước và TK ốc tai nằm phía trước và dưới TK tiền đình.
1.3 SINH LÝ BỆNH U MÀNG NÃO
• Liên quan giữa u với xương sọ:
Khối u giàu mạch máu gần xương sọ sẽ gây ra loãng xương và hấp thu xương, do đó sẽ tạo ra các khuyết xương sọ và u sẽ thốt ra lỗ khuyết. Ngồi ra có sự thơng nối quan trọng giữa các tĩnh mạch màng não và lớp bản trong của xương, không những tạo ra các rãnh màng não mà cịn có nhiều lỗ ở lớp bản trong. Các khe tĩnh mạch bản trong giãn rộng và nối với các tĩnh mạch kế cận để tạo ra tuần hồn dẫn lưu máu của UMN [45].
Khối u ít mạch máu sẽ tạo sự tích tụ muối khống vào trong xương dẫn đến tăng sinh xương và xương dày lên, phần xương dầy có thể nhơ ra ngồi tương tự như một khối u của màng xương. Trong những trường hợp muộn hơn có những thay đổi của xương do tăng áp lực nội sọ [45].
• Liên quan giữa u và não:
Phản ứng của mơ não xung quanh UMN có thể chia thành hai loại: phản ứng nguyên phát là những thay đổi về mặt giải phẫu học và lý hóa học
của mơ não quanh u, phản ứng thứ phát là hậu quả của sự choán chỗ của u và sự xoắn vặn của mô não gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Giai đoạn muộn có thể gây chèn ép não, thốt vị não, tắc nghẽn hoặc ngưng trệ tuần hoàn não do liên quan đến sự thay đổi thể tích não [45].
Hậu quả của UMN đối với não chủ yếu là hiện tượng phù não. Phù não có thể khu trú quanh u, hoặc phù lan tỏa chất trắng và nặng hơn là lan tỏa cả bán cầu [45], [83]. Có nhiều yếu tố được cho là nguyên nhân gây phù não, trong đó có 4 cơ chế được cho là thỏa đáng nhất:
• Hàng rào máu não bị phá vỡ, gián đoạn. • Cơ chế chèn ép cơ học của u.
• Sự chèn ép mạch máu của u.
• Cơ chế về sự bài tiết ra các yếu tố gây phù.
UMN cũng có thể kích thích vỏ não làm phát sinh các cơn động kinh. Muộn hơn thì hội chứng tăng áp lực nội sọ xuất hiện: nhức đầu, nơn ói và phù gai thị. Tùy từng vị trí cụ thể của u sẽ biểu hiện các dấu TK khu trú khác nhau. Ngồi ra phù não có thể gây khó khăn cho việc bộc lộ u trong quá trình phẫu thuật [45], [83].
1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA UMNMSXĐ
• Đặc điểm lâm sàng
Tuổi thường gặp của nhóm bệnh nhân này là 40-50 tuổi, thay đổi từ 5 tháng tới 70 tuổi. Nữ thường gặp hơn nam, có những báo cáo gấp hai lần [83], [90], [101].
Các triệu chứng lâm sàng khởi phát âm thầm, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi chẩn đoán được bệnh thay đổi rất nhiều giữa các bệnh
20
nhân khác nhau, thay đổi từ 1 tháng tới 17 năm. Khơng có triệu chứng đặc trưng cho loại u này. Các triệu chứng chủ yếu liên quan đến các TK sọ, hội chứng tiểu não, sự chèn ép thân não và tăng áp lực nội sọ. Nhức đầu và đi loạng choạng là hai triệu chứng thường gặp nhất. Trong các tổn thương TK sọ thì TK VIII gặp nhiều nhất với triệu chứng giảm thính lực, chóng mặt. Tiếp theo là các TK sọ khác: giảm cảm giác mặt, đau mặt, liệt mặt, co giật nửa mặt, nuốt khó…[45], [81].
Như vậy có thể chia triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân dựa trên theo bốn nhóm ngun nhân chính liên quan với: các TK sọ, chèn ép tiểu não, chèn ép thân não, tăng áp lực nội sọ [81], [96], [16].
Tần xuất gặp các triệu chứng này thay đổi theo các tác giả khác nhau cũng như theo thời gian, bao gồm: tăng áp lực nội sọ (70%), hội chứng tiểu não (70%), triệu chứng của TK V (68%), giảm thính lực (64%), liệt mặt (57%), tổn thương bó vỏ gai (57%), tổn thương TK VI (40%), tổn thương TK IX, X (34%).
Tổn thương TK sọ là dấu hiệu thường gặp trong tất cả các báo cáo, và hay gặp nhất là TK V và TK VIII. Các TK sọ ít gặp tổn thương là TK III, IV, VI [16], [81], [96].
• Đặc điểm hình ảnh học
Cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT) giữ vai trị quan trọng trong cơng việc đánh giá trước mổ của các trường hợp u màng não mặt sau xương đá. Ngày nay, CHT có tương phản từ được sử dụng rộng rãi để chẩn đốn UMN. Nhìn chung, các đặc điểm về hình ảnh học của UMNMSXĐ cũng giống UMN ở các vị trí khác [80], [88].
Các thơng tin quan trọng nhất mà phẫu thuật viên cần biết trước khi mổ bao gồm:
- Vị trí, mức độ lan rộng nơi khối u bám vào màng cứng. - Kích thước khối u.
- Mức độ tưới máu của khối u. - Mức độ bị ảnh hưởng của xương. - Giao diện của khối u và thân não.
- Vị trí và mức độ các động mạch bị khối u ôm lấy hay đẩy.
- Khối u có phát triển ra các vùng kế cận, nhất là ống tai trong, lỗ cảnh.
Cộng hưởng từ sọ não (CHT) có tiêm thuốc tương phản từ
Đặc điểm UMN trên CHT:
CHT không tiêm chất tương phản từ: tín hiệu của u trên T1W, T2W tương đồng chất xám vỏ não (hình 1.11A), mặc dù trên T2W có tăng tín hiệu nhẹ. Trên T2W có khoảng 50% đồng tín hiệu và 50% tăng nhẹ tín hiệu, ít khi có giảm tín hiệu. Một số UMN khơng đồng nhất trên T2W đó là do tín hiệu dịng chảy của mạch máu trong u, các biến đổi dạng nang, đóng vơi và do bản chất mơ học của u [80], [88].
CHT có tiêm chất tương phản từ: UMN bắt thuốc tương phản từ mạnh, đồng nhất [80], [88].
Cho đến hiện nay cộng hưởng từ được xem là phương tiện chẩn đốn hình ảnh có thể cung cấp nhiều thông tin cần biết ở trên. Đặc biệt đối với các tổn thương choáng chỗ nằm sâu liên quan đến cấu trúc quan trọng và liên quan đến sàn sọ với ưu điểm vượt trội hạn chế xảo ảnh, cho nên nó là phương tiện được chọn lựa đầu tiên giúp chẩn đoán xác định và lên kế hoạch điều trị cho các UMNMSXĐ với những thông tin sau:
22
- Qua các mặt cắt khác nhau cho thấy rõ nhất sự liên quan của khối u với các cấu trúc xung quanh như hố Meckel, ốn tai trong, lỗ cảnh.
- Cho thấy mối liên quan với cấu trúc mạch máu quan trọng của vùng này như động mạch thân nền và các nhánh chính của chúng cũng như mức độ bị đẩy lệch, bị khối u ơm lấy.
- Hình ảnh T2 rất hữu ích cho việc đánh giá mặt phẳng màng nhện của khối u cũng như mối liên quan với phù não.
- Hình ảnh phù của thân não trên T2 có thể cho thấy sự xâm lấn màng ni nhất là khi khơng có mặt phẳng màng nhện.
- Tín hiệu cao trên T2 của khối u có thể liên quan với độ mềm của khối u.