2000” [70].
Đuôi màng cứng được ghi nhận khoảng 2/3 các trường họp
UMNMSXĐ. Đuôi màng cứng nên được đốt và cắt nhằm tránh tái phát u. Bít các lỗ xương và xoang chũm bằng cách trét sáp kĩ càng, tránh trường hợp dị dịch não tủy sau mổ.
May kín màng cứng, đóng vết mổ từng lớp nhằm tránh trường hợp phồng vết mổ và dò dịch não tủy qua vết mổ.
Vá kín màng cứng và may vết mổ từng lớp. Khơng dẫn lưu.
Bước 3: Đánh giá kết quả sau mổ và biến chứng
Đánh giá kết quả gần dựa vào tình trạng bệnh nhân ngay tại thời điểm bệnh nhân ra viện dựa trên thang điểm GOS.
Để thuận tiện cho việc phân tích số liệu, GOS được chia thành ba nhóm [98]:
• GOS tốt gồm GOS 4 và GOS 5. • GOS xấu gồm GOS 2 và 3. • GOS 1: tử vong.
Đánh giá dấu thần kinh khu trú sau mổ. • Sức cơ: chia làm 5 độ.
• Tổn thương các TK sọ: IV, V, VI, VII, VIII, IX, X.
Ghi nhận các biến chứng:
- Máu tụ: tạo cục máu đơng tại vị trí phẫu thuật.
- Dập não: dập não tại vị trí hố mổ ghi nhận trên CLVT sọ não.
- Dãn não thất sau mổ: dãn não thất trên lều, ghi nhận trên CLVT sọ não. - Nhiễm trùng vết mổ.
- Dò dịch não tủy qua vết mổ. - Viêm màng não.
Bước 4: Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau khi xuất viện, tất cả bệnh nhân đều tái khám sau 1 tuần. Trước khi xuất viện chúng tôi đều lưu thông tin liên lạc của bệnh nhân cũng như cung cấp thông tin liên lạc của các BS tham gia nghiên cứu để bệnh nhân có thể trực tiếp liên hệ định kỳ.
Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi sau khi ra viện 3 tháng và 12 tháng sau mổ và sau đó cứ mỗi năm một lần. Trường hợp bệnh nhân đến khám sớm hơn vì có triệu chứng sẽ được ghi nhận thêm.
Bệnh nhân sẽ được khám trực tiếp đánh giá GOS và các dấu thần kinh khu trú.
Chụp CHT có tiêm chất tương phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang 3 tháng và 12 tháng sau mổ. Nếu ghi nhận thành phần bắt thuốc trên
58
CHT có tiêm chất tương phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang, bệnh nhân sẽ được xạ phẫu gamma knife tại Đơn vị gamma knife Bệnh viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu sinh chịu trách nhiệm:
- Thu thập số liệu.
- Là PTV chính trực tiếp thực hiện tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dưới sự tư vấn của người hướng dẫn.
- Kiểm tra bảng thu thập thông tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót.
- Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết kịp thời các vướng mắc, sai sót trong q trình thực hiện. Theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết.
- Quản lí hồ sơ nghiên cứu.
- Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu.
2.8. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Từng bảng câu hỏi nhận về sẽ được phân loại, ghi mã số. Kiểm tra về mức độ hồn tất, hợp lí và mức độ chính xác của số liệu. Tiến hành mã hóa dữ liệu theo qui ước cho từng biến số và nhập dữ liệu bằng phần mềm SPSS 12.0. Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa.
Phân tích thống kê
Các kết quả về đặc điểm dịch tể học, tần suất các triệu chứng được trình bày dưới dạng tỉ lệ.
Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên thang điểm GOS chia làm 5 độ. Dựa vào các nghiên cứu khác, kết quả phẫu thuật tốt khi GOS sau mổ độ 4 và 5, kết quả phẫu thuật xấu khi thang điểm GOS 1, 2, 3. Để so sánh kết quả phẫu thuật, chúng tơi sử dụng phép kiểm Fisher, có hiệu chỉnh Yales khi cần.
Để tìm mối liên quan giữa một số yếu tố với hiệu quả điều trị, sử dụng phân tích đơn biến, sử dụng kiểm định chính xác Fisher, phép kiểm chi bình phương (có hiệu chỉnh Yales) khi cần.
Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95%. Mức ý nghĩa được chấp nhận với p<0.05.
2.9. Y ĐỨC
Người tham gia nghiên cứu được trình bày về nội dung của nghiên cứu và tự do quyết định có tham gia nghiên cứu hay khơng.
Mục tiêu nghiên cứu xuất phát từ mong muốn giúp ích cho cộng đồng, góp thêm thơng tin về đặc điểm UMNMSXĐ, hiệu quả của phẫu thuật, các biến chứng và các yếu tố tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra.
Các thơng tin về tên tuổi đối tượng nghiên cứu được mã hóa và hồn tồn giữa bí mật. Kết qủa được cơng bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không nêu thông tin cá nhân. Khơng có sự tài trợ của hãng thuốc nào nên kết quả không bị ảnh hưởng.
Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức Đại học Y Dược thông qua số 555/ HĐĐĐ-ĐHYD.
60
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 12 năm 2019, tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy và ĐHYD Tp.HCM, chúng tơi có tất cả 40 bệnh nhân thỏa điều kiện chọn vào mẫu nghiên cứu, trong đó có 29 bệnh nhân ở Bệnh viện Chợ Rẫy và 11 bệnh nhân ở bệnh viện ĐHYD Tp.HCM.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu
Đặc điểm Giới: Nam Nữ Nhóm tuổi: Dưới 40 tuổi 40 đến 60 tuổi Trên 60 tuổi Nhận xét:
Giới tính: trong 40 trường hợp UMNMSXĐ có 32 nữ chiếm 80% cao hơn hẳn so với 8 nam, chỉ chiếm tỉ lệ 20%; tỉ lệ nữ/ nam = 4/1, tuổi trung bình 50,1 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi, cao nhất là 64 tuổi. Độ tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 40 đến 60 chiếm đến 82,5% đây là độ tuổi trẻ, tham gia nhiều hoạt động xã hội. Độ tuổi dưới 40 chiếm tỉ lệ 7,5%, trên 60 tuổi chiếm 10%.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Thời gian khởi phát ≤ 12 tháng > 12 tháng Đau đầu Giảm thính lực (<50 dB) Chóng mặt/ ù tai Tê mặt/ đau mặt Rối loạn dáng đi Liệt VII ngoại biên Co giật nửa mặt Khàn tiếng/ nuốt sặc Yếu nửa người Tê nửa người
25 20 15 10 5 0 22 17 17
Nhận xét: thời gian khởi phát triệu chứng trung bình là 11,2 ± 19,5 tháng, thấp nhất là 1 tháng, cao nhất là 120 tháng, tập trung chủ yếu trong nhóm ≤ 12 tháng, chiếm tỉ lệ 75%, nhóm > 12 tháng, chiếm tỉ lệ 25%.
Triệu chứng UMNMSXĐ rất đa dạng, trong đó triệu chứng cơ năng người bệnh than phiền nhiều nhất là đau đầu, chiếm tỉ lệ 55%, kế đến là các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng các thần kinh sọ, trong đó TK thính giác bị ảnh hưởng nhiều nhất với triệu chứng giảm thính lực < 50 dB chiếm 42,5%, bên cạnh đó chóng mặt hay ù tai cũng chiếm tỉ lệ đáng kể là 42,5%. Nhóm triệu chứng liên quan TK V như tê mặt hay đau TK V, chiếm tỉ lệ 20%. Hội chứng tiểu não cũng thường gặp, chiếm tỉ lệ 22,5%. Các triệu chứng liên quan đến TK VII khác như: co giật nửa mặt hay liệt mặt trước mổ chiếm tỉ lệ lần lượt là 12,5% và 2,5%, tuy nhiên liệt mặt chỉ ở độ II theo phân độ House Brackmann. Nhóm triệu chứng liên quan đến đường dẫn truyền vận động và cảm giác như yếu nửa người hay tê nửa người chiếm tỉ lệ lần lượt là 12,5% và 5%, tuy nhiên yếu nửa người chỉ ở mức độ nhẹ, sức cơ 4/5.
3.1.3 Đặc điểm UMNMSXĐ trên CHT
Bảng 3.3.: Đặc điểm UMNMSXĐ trên cộng hưởng từ
Đặc điểm u Đường kính lớn nhất ≤ 3 cm > 3 cm Tín hiệu dịng chảy Có Khơng T2: Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu
63
Đặc điểm u
Đi màng cứng Chèn ép cuống não Chèn ép cầu não
Chèn ép cuống tiểu não Chèn ép tiểu não Phù tiểu não Chèn ép hành não Phù thân não Biến dạng não thất IV Giãn não thất Hình dạng Nấm Nhiều thùy Xâm lấn Hố Meckel Lỗ OTT Lỗ chẩm Lỗ cảnh
Phát triển trên lều Mặt dốc
Nhận xét: Phân tích đặc điểm hình ảnh học trên MRI cho thấy UMNMSXĐ có kích thước lớn tại thời điểm phẫu thuật, đường kính lớn nhất trung bình là 4,1 ± 1,2 cm, trong đó u có đường kính nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất là 7 cm. Phân nhóm u theo kích thước, đa số u có kích thước > 3 cm, chiếm tỉ lệ 77,5%, trong khi đó u kích thước nhỏ ≤ 3 cm chỉ 9 trường hợp, chiếm tỉ 22,5%.
Cấu trúc não thường bị chèn ép nhiều nhất là cầu não, cuống tiểu não và tiểu não, chiếm tỉ lề lần lượt là 77,5%, 72,5% và 65%. Các u kích thước lớn có thể chèn ép hành não, chiếm tỉ lệ lên đến 42,5%. Tình trạng chèn ép lâu ngày có thể dẫn đến phù não. Phù tiểu não chiếm tỉ lệ 55%, phù thân não chiếm tỉ lệ tương đối cao, lên đến 47,5%. Sự chèn ép nhiều có thể dẫn đến dãn não thất, chiếm tỉ lệ 47,5%.
Tín hiệu cao trên MRI T2 chiếm tỉ lệ là 47,5% so với 52,5% tín hiệu thấp, cho thấy mật độ u tương đối mềm.
Đa số các trường hợp UMNMSXĐ có dấu hiệu đi màng cứng trên CHT có tiêm chất tương phản từ, chiếm tỉ lệ 80% do các khối u hầu hết có kích thước lớn và chân bám rộng, phát triển theo nhiều hướng khác nhau lan rộng mặt sau xương đá. Hai vị trí thường bị u xâm lấn nhiều nhất là OTT và lỗ cảnh, tỉ lệ lần lượt là 57,5% và 40%. U cũng có thể phát triển vào trong lan đến hố Meckel, mặt dốc xương đá hay phát triển xuống thấp đến lỗ chẩm, cũng chiếm tỉ lệ tương đối cao, lần lượt là 25%, 45% và 22,5%. U có thể phát triển lên trên khuyết lều, chèn vào cuống não, tuy nhiên tỉ lệ này tương đối thấp, chỉ chiếm 5%.
65
3.1.4 Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật
Bảng 3.4: Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật.
Đặc điểm u Vị trí u Trước OTT Trên OTT Sau OTT Dưới OTT Mật độ u Mềm Chắc Cứng Mức độ chảy máu Nhóm A Nhóm B Nhóm C Mặt phẳng bóc tách Tiểu não Thân não
Nhận xét: Vị trí u được chia làm 4 vị trí dựa vào gốc bám, chiếm tỉ lệ cao nhất là u trước OTT (32,5%), tiếp đến là u sau OTT (30%), trên OTT (22,5%) và thấp nhất là u dưới OTT (15%).
Dựa vào nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ, mật độ u được phân thành mềm, chắc hay cứng. Trong nghiên cứu này, mật độ u chủ yếu là mềm (30%) và chắc (42,5%), chiếm tỉ lệ lên đến trên 70%, mật độ cứng chiếm tỉ lệ 37,5%.
Tỉ lệ u chảy máu ít chiếm tỉ lệ 35% so với 75% của chảy máu trung bình và nhiều. Tỉ lệ ca mổ địi hỏi truyền máu trong lúc mổ là 27,5%.
Bảng 3.5: Liên quan giữa u và TK sọ ghi nhận lúc PT Đặc Trước OTT điểm u (n=13) IV Lên trên (3) V Ra trước (5) Không chạm (4) VI Vào trong (4) Không liên quan (9)
VII, VIII Ra sau (8)
Xuống dưới (1)
Không liên quan (4)
IX, X Xuống dưới
(7)
Không liên quan (6)
Nhận xét: TK sọ bị ảnh hưởng nhiều nhất là phức hợp VII, VIII với tỉ lệ bị xô lệch lên đến 80% và tỉ lệ dính vào u lên đến 30%. Các thần kinh sọ đi trong lỗ cảnh cũng bị ảnh hưởng với tỉ lệ bị đẩy lệch và dính và u lần lượt là 55% và 27,5%. Các TK V, VI cũng bị u chèn ép, tỉ lệ u chèn TK V là 47,5%, dây VI là 27,5%. Các thần kinh sọ ở vị trí cao hơn TK IV có tỉ lệ bị chèn ép thấp hơn những vị trí khác, chỉ 7,5%.
Bảng 3.6: Mức độ lấy u và vị trí chừa lại u.Đặc điểm u Đặc điểm u Mức độ lấy u Lấy trọn u Lấy gần trọn u Lấy bán phần u Vị trí để lại u Dây IV TK V/ hố Meckel OTT/ dính VII, VIII Dây IX, X, XI/ lỗ cảnh Thân não
ĐMTNSD
Nhận xét: Tỉ lệ lấy trọn u đạt tỉ lệ 62,5%, gần trọn u đạt 30% và lấy bán phần u chỉ 7,5%. Vị trí chừa lại u nhiều nhất là ở lỗ OTT (22,5%), lỗ cảnh (22,5%) hay tại những vị trí mất mặt phẳng bóc tách giữa u và TK mạch máu quan trọng như: OTT (22,5%), TK V/ hố Meckel (10%), IX, X, XI/ lỗ cảnh (22,5%), thân não (2,5%) và ĐMTNSD (7,5%).
68
3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UMNMSXĐ 3.2.1 GOS
Bảng 3.7: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng
GOS GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5 Tổng 40 35 30 25 20 15 10 5 0 GOS 2
Biểu đồ 3.2: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng Nhận xét: GOS tốt (4, 5) tại thời điểm xuất viện, chiếm tỉ lệ 67,5% và 27,5% trường hợp bệnh GOS xấu (2, 3). Sau 3 tháng, chúng tơi ghi nhận có sự hồi phục chức năng TK: GOS xấu (2, 3) giảm còn 7,5 %, tỉ lệ GOS (4, 5) tăng lên 92,5%. Sau 12 tháng, chức năng TK hồi phục ở mức độ cao nhất,
69
GOS (4, 5) tăng lên 38 ca, chiếm đến 95%, chỉ còn 2 trường hợp GOS 3, chiếm tỉ lệ 5%.
3.2.2 Biến chứng sau mổ
Bảng 3.8: Biến chứng sau mổ
Dấu thần kinh khu trú
Liệt IV
Tê/ giảm cảm giác mặt Khơng Mới sau mổ Giảm Liệt VI Liệt VII Khơng Nhẹ (II, III) Nặng (IV) Ù tai Khơng Có Giảm Thính lực Khơng đổi (> 50 dB) Không đổi (< 50 dB) Giảm mới (< 50 dB) Chóng mặt sau mổ Liệt IX, X, XI
Dấu thần kinh khu trú
Sức cơ 5/5 3/5 – 4/5 2/5
Hội chứng tiểu não Viêm màng não Viêm phổi
Dẫn lưu não thất ngồi Dị DNT
Dẫn lưu não thất màng bụng
Nhận xét: Nhóm TK liên quan mặt sau xương đá bị ảnh hưởng chức năng nhiều nhất sau mổ. Triệu chứng liên quan đến TK VIII chiếm tỉ lệ cao nhất: giảm thính lực sau mổ 5 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,5%, ù tai tăng thêm 8 trường họp, chiếm tỉ lệ 20%, ngược lại có 2 trường hợp giảm ù tai sau mổ, chiếm 5%.
Liệt mặt sau mổ nhẹ (độ II và III theo phân loại House Brackmann) 16 trường hợp, chiếm tỉ lệ 40% và liệt nặng (độ IV) 4 chiếm tỉ lệ 10%. Tổn thương dây IX, X, XI chiếm 20% các trường hợp, chủ yếu là khàn tiếng, tuy nhiên có 3 trường hợp liệt nặng, chiếm tỉ lệ 7,5%.
Các thần kinh khác cũng có thể bị ảnh hưởng, nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều nhóm TK mặt sau xương đá: IV có 3 trường hợp, chiếm 7,5% và liệt VI có 4 trường hợp, chiếm 10%.
Các triệu chứng liên quan đến bó tháp cũng chiếm 6 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp sức cơ 2/5, chiếm 2,5%. Hội chứng tiểu não sau mổ biểu hiện bằng thất điều chiếm tỉ lệ 10%.
71
Viêm màng não là biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật UMNMSXĐ, chiếm tỉ lệ 10%, viêm phổi bệnh viện cũng chiếm tỉ lệ 7,5% nghiên cứu này. Mặc dù u to, gây dãn não thất, tuy nhiên tỉ lệ dẫn lưu não thất ngoài điều trị dãn não thất sau mổ chỉ chiếm 5% và chỉ 1 trường hợp phụ thuộc dẫn lưu não thất màng bụng, chiếm tỉ lệ 2,5%.
3.2.3 CLVT tại thời điểm sau mổ
Bảng 3.9: CLVT tại thời điểm sau mổ
CLVT
Tốt
Dập/ phù não Dãn não thất
Nhận xét: tất cả các trường hợp phẫu thuật UMNMSXĐ đều được chụp CLVT sọ não không cản quang sau mổ. Tỉ lệ CLVT sọ não kiểm tra tốt chiếm tỉ lệ 90%, dập phù não sau mổ chiếm 5% và dãn não thất chiếm 5%.
3.2.4 Theo dõi sau mổ
Thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 14 ± 3 tháng, thấp nhất là 12