Chương 3 : Kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu
Đặc điểm Giới: Nam Nữ Nhóm tuổi: Dưới 40 tuổi 40 đến 60 tuổi Trên 60 tuổi Nhận xét:
Giới tính: trong 40 trường hợp UMNMSXĐ có 32 nữ chiếm 80% cao hơn hẳn so với 8 nam, chỉ chiếm tỉ lệ 20%; tỉ lệ nữ/ nam = 4/1, tuổi trung bình 50,1 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi, cao nhất là 64 tuổi. Độ tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 40 đến 60 chiếm đến 82,5% đây là độ tuổi trẻ, tham gia nhiều hoạt động xã hội. Độ tuổi dưới 40 chiếm tỉ lệ 7,5%, trên 60 tuổi chiếm 10%.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Thời gian khởi phát ≤ 12 tháng > 12 tháng Đau đầu Giảm thính lực (<50 dB) Chóng mặt/ ù tai Tê mặt/ đau mặt Rối loạn dáng đi Liệt VII ngoại biên Co giật nửa mặt Khàn tiếng/ nuốt sặc Yếu nửa người Tê nửa người
25 20 15 10 5 0 22 17 17
Nhận xét: thời gian khởi phát triệu chứng trung bình là 11,2 ± 19,5 tháng, thấp nhất là 1 tháng, cao nhất là 120 tháng, tập trung chủ yếu trong nhóm ≤ 12 tháng, chiếm tỉ lệ 75%, nhóm > 12 tháng, chiếm tỉ lệ 25%.
Triệu chứng UMNMSXĐ rất đa dạng, trong đó triệu chứng cơ năng người bệnh than phiền nhiều nhất là đau đầu, chiếm tỉ lệ 55%, kế đến là các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng các thần kinh sọ, trong đó TK thính giác bị ảnh hưởng nhiều nhất với triệu chứng giảm thính lực < 50 dB chiếm 42,5%, bên cạnh đó chóng mặt hay ù tai cũng chiếm tỉ lệ đáng kể là 42,5%. Nhóm triệu chứng liên quan TK V như tê mặt hay đau TK V, chiếm tỉ lệ 20%. Hội chứng tiểu não cũng thường gặp, chiếm tỉ lệ 22,5%. Các triệu chứng liên quan đến TK VII khác như: co giật nửa mặt hay liệt mặt trước mổ chiếm tỉ lệ lần lượt là 12,5% và 2,5%, tuy nhiên liệt mặt chỉ ở độ II theo phân độ House Brackmann. Nhóm triệu chứng liên quan đến đường dẫn truyền vận động và cảm giác như yếu nửa người hay tê nửa người chiếm tỉ lệ lần lượt là 12,5% và 5%, tuy nhiên yếu nửa người chỉ ở mức độ nhẹ, sức cơ 4/5.
3.1.3 Đặc điểm UMNMSXĐ trên CHT
Bảng 3.3.: Đặc điểm UMNMSXĐ trên cộng hưởng từ
Đặc điểm u Đường kính lớn nhất ≤ 3 cm > 3 cm Tín hiệu dịng chảy Có Khơng T2: Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu
63
Đặc điểm u
Đi màng cứng Chèn ép cuống não Chèn ép cầu não
Chèn ép cuống tiểu não Chèn ép tiểu não Phù tiểu não Chèn ép hành não Phù thân não Biến dạng não thất IV Giãn não thất Hình dạng Nấm Nhiều thùy Xâm lấn Hố Meckel Lỗ OTT Lỗ chẩm Lỗ cảnh
Phát triển trên lều Mặt dốc
Nhận xét: Phân tích đặc điểm hình ảnh học trên MRI cho thấy UMNMSXĐ có kích thước lớn tại thời điểm phẫu thuật, đường kính lớn nhất trung bình là 4,1 ± 1,2 cm, trong đó u có đường kính nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất là 7 cm. Phân nhóm u theo kích thước, đa số u có kích thước > 3 cm, chiếm tỉ lệ 77,5%, trong khi đó u kích thước nhỏ ≤ 3 cm chỉ 9 trường hợp, chiếm tỉ 22,5%.
Cấu trúc não thường bị chèn ép nhiều nhất là cầu não, cuống tiểu não và tiểu não, chiếm tỉ lề lần lượt là 77,5%, 72,5% và 65%. Các u kích thước lớn có thể chèn ép hành não, chiếm tỉ lệ lên đến 42,5%. Tình trạng chèn ép lâu ngày có thể dẫn đến phù não. Phù tiểu não chiếm tỉ lệ 55%, phù thân não chiếm tỉ lệ tương đối cao, lên đến 47,5%. Sự chèn ép nhiều có thể dẫn đến dãn não thất, chiếm tỉ lệ 47,5%.
Tín hiệu cao trên MRI T2 chiếm tỉ lệ là 47,5% so với 52,5% tín hiệu thấp, cho thấy mật độ u tương đối mềm.
Đa số các trường hợp UMNMSXĐ có dấu hiệu đi màng cứng trên CHT có tiêm chất tương phản từ, chiếm tỉ lệ 80% do các khối u hầu hết có kích thước lớn và chân bám rộng, phát triển theo nhiều hướng khác nhau lan rộng mặt sau xương đá. Hai vị trí thường bị u xâm lấn nhiều nhất là OTT và lỗ cảnh, tỉ lệ lần lượt là 57,5% và 40%. U cũng có thể phát triển vào trong lan đến hố Meckel, mặt dốc xương đá hay phát triển xuống thấp đến lỗ chẩm, cũng chiếm tỉ lệ tương đối cao, lần lượt là 25%, 45% và 22,5%. U có thể phát triển lên trên khuyết lều, chèn vào cuống não, tuy nhiên tỉ lệ này tương đối thấp, chỉ chiếm 5%.
65
3.1.4 Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật
Bảng 3.4: Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật.
Đặc điểm u Vị trí u Trước OTT Trên OTT Sau OTT Dưới OTT Mật độ u Mềm Chắc Cứng Mức độ chảy máu Nhóm A Nhóm B Nhóm C Mặt phẳng bóc tách Tiểu não Thân não
Nhận xét: Vị trí u được chia làm 4 vị trí dựa vào gốc bám, chiếm tỉ lệ cao nhất là u trước OTT (32,5%), tiếp đến là u sau OTT (30%), trên OTT (22,5%) và thấp nhất là u dưới OTT (15%).
Dựa vào nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ, mật độ u được phân thành mềm, chắc hay cứng. Trong nghiên cứu này, mật độ u chủ yếu là mềm (30%) và chắc (42,5%), chiếm tỉ lệ lên đến trên 70%, mật độ cứng chiếm tỉ lệ 37,5%.
Tỉ lệ u chảy máu ít chiếm tỉ lệ 35% so với 75% của chảy máu trung bình và nhiều. Tỉ lệ ca mổ địi hỏi truyền máu trong lúc mổ là 27,5%.
Bảng 3.5: Liên quan giữa u và TK sọ ghi nhận lúc PT Đặc Trước OTT điểm u (n=13) IV Lên trên (3) V Ra trước (5) Không chạm (4) VI Vào trong (4) Không liên quan (9)
VII, VIII Ra sau (8)
Xuống dưới (1)
Không liên quan (4)
IX, X Xuống dưới
(7)
Không liên quan (6)
Nhận xét: TK sọ bị ảnh hưởng nhiều nhất là phức hợp VII, VIII với tỉ lệ bị xô lệch lên đến 80% và tỉ lệ dính vào u lên đến 30%. Các thần kinh sọ đi trong lỗ cảnh cũng bị ảnh hưởng với tỉ lệ bị đẩy lệch và dính và u lần lượt là 55% và 27,5%. Các TK V, VI cũng bị u chèn ép, tỉ lệ u chèn TK V là 47,5%, dây VI là 27,5%. Các thần kinh sọ ở vị trí cao hơn TK IV có tỉ lệ bị chèn ép thấp hơn những vị trí khác, chỉ 7,5%.
Bảng 3.6: Mức độ lấy u và vị trí chừa lại u.Đặc điểm u Đặc điểm u Mức độ lấy u Lấy trọn u Lấy gần trọn u Lấy bán phần u Vị trí để lại u Dây IV TK V/ hố Meckel OTT/ dính VII, VIII Dây IX, X, XI/ lỗ cảnh Thân não
ĐMTNSD
Nhận xét: Tỉ lệ lấy trọn u đạt tỉ lệ 62,5%, gần trọn u đạt 30% và lấy bán phần u chỉ 7,5%. Vị trí chừa lại u nhiều nhất là ở lỗ OTT (22,5%), lỗ cảnh (22,5%) hay tại những vị trí mất mặt phẳng bóc tách giữa u và TK mạch máu quan trọng như: OTT (22,5%), TK V/ hố Meckel (10%), IX, X, XI/ lỗ cảnh (22,5%), thân não (2,5%) và ĐMTNSD (7,5%).
68
3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UMNMSXĐ 3.2.1 GOS
Bảng 3.7: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng
GOS GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5 Tổng 40 35 30 25 20 15 10 5 0 GOS 2
Biểu đồ 3.2: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng Nhận xét: GOS tốt (4, 5) tại thời điểm xuất viện, chiếm tỉ lệ 67,5% và 27,5% trường hợp bệnh GOS xấu (2, 3). Sau 3 tháng, chúng tơi ghi nhận có sự hồi phục chức năng TK: GOS xấu (2, 3) giảm còn 7,5 %, tỉ lệ GOS (4, 5) tăng lên 92,5%. Sau 12 tháng, chức năng TK hồi phục ở mức độ cao nhất,
69
GOS (4, 5) tăng lên 38 ca, chiếm đến 95%, chỉ còn 2 trường hợp GOS 3, chiếm tỉ lệ 5%.
3.2.2 Biến chứng sau mổ
Bảng 3.8: Biến chứng sau mổ
Dấu thần kinh khu trú
Liệt IV
Tê/ giảm cảm giác mặt Không Mới sau mổ Giảm Liệt VI Liệt VII Không Nhẹ (II, III) Nặng (IV) Ù tai Khơng Có Giảm Thính lực Khơng đổi (> 50 dB) Khơng đổi (< 50 dB) Giảm mới (< 50 dB) Chóng mặt sau mổ Liệt IX, X, XI
Dấu thần kinh khu trú
Sức cơ 5/5 3/5 – 4/5 2/5
Hội chứng tiểu não Viêm màng não Viêm phổi
Dẫn lưu não thất ngồi Dị DNT
Dẫn lưu não thất màng bụng
Nhận xét: Nhóm TK liên quan mặt sau xương đá bị ảnh hưởng chức năng nhiều nhất sau mổ. Triệu chứng liên quan đến TK VIII chiếm tỉ lệ cao nhất: giảm thính lực sau mổ 5 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,5%, ù tai tăng thêm 8 trường họp, chiếm tỉ lệ 20%, ngược lại có 2 trường hợp giảm ù tai sau mổ, chiếm 5%.
Liệt mặt sau mổ nhẹ (độ II và III theo phân loại House Brackmann) 16 trường hợp, chiếm tỉ lệ 40% và liệt nặng (độ IV) 4 chiếm tỉ lệ 10%. Tổn thương dây IX, X, XI chiếm 20% các trường hợp, chủ yếu là khàn tiếng, tuy nhiên có 3 trường hợp liệt nặng, chiếm tỉ lệ 7,5%.
Các thần kinh khác cũng có thể bị ảnh hưởng, nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều nhóm TK mặt sau xương đá: IV có 3 trường hợp, chiếm 7,5% và liệt VI có 4 trường hợp, chiếm 10%.
Các triệu chứng liên quan đến bó tháp cũng chiếm 6 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp sức cơ 2/5, chiếm 2,5%. Hội chứng tiểu não sau mổ biểu hiện bằng thất điều chiếm tỉ lệ 10%.
71
Viêm màng não là biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật UMNMSXĐ, chiếm tỉ lệ 10%, viêm phổi bệnh viện cũng chiếm tỉ lệ 7,5% nghiên cứu này. Mặc dù u to, gây dãn não thất, tuy nhiên tỉ lệ dẫn lưu não thất ngoài điều trị dãn não thất sau mổ chỉ chiếm 5% và chỉ 1 trường hợp phụ thuộc dẫn lưu não thất màng bụng, chiếm tỉ lệ 2,5%.
3.2.3 CLVT tại thời điểm sau mổ
Bảng 3.9: CLVT tại thời điểm sau mổ
CLVT
Tốt
Dập/ phù não Dãn não thất
Nhận xét: tất cả các trường hợp phẫu thuật UMNMSXĐ đều được chụp CLVT sọ não không cản quang sau mổ. Tỉ lệ CLVT sọ não kiểm tra tốt chiếm tỉ lệ 90%, dập phù não sau mổ chiếm 5% và dãn não thất chiếm 5%.
3.2.4 Theo dõi sau mổ
Thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 14 ± 3 tháng, thấp nhất là 12 tháng, cao nhất là 36 tháng. Tất cả bệnh nhân đều được chụp lại MRI sau mổ 3 tháng và 12 tháng để đánh giá tái phát u và mức độ kiểm soát u sau xạ phẫu gamma knife.
Bảng 3.10: Dấu hiệu TKKT sau mổ 3 tháng và 12 tháng
Dấu TKKT
Liệt IV TK V Liệt VI
Dấu TKKT Liệt VII Không Nhẹ Nặng Ù tai Giảm thính lực Liệt IX, X, XI Sức cơ 5/5 3/5 – 4/5 HC tiểu não MRI (Gd) Hết u U < 1 cm U > 1 cm Xạ phẫu GK Tái phát sau GK (1 năm)
Nhận xét: Tỉ lệ liệt các thần kinh sọ cũng cải thiên đáng kể. Khơng cịn trường hợp liệt III, tỉ lệ liệt IV giảm từ 7,5% xuống 5%. Các triệu chứng liên quan TK V như tê, dị cảm hay giảm cảm giác nửa mặt giảm từ 20% xuống còn 17,5%. Tuy nhiên tỉ lệ liệt TK VI vẫn không thay đổi, chiếm tỉ lệ 10%. Tỉ lệ liệt thần kinh VII nặng, độ IV trở lên giảm còn 5% sau 3 tháng, tỉ lệ liệt nhẹ (độ II, III) tăng lên thành 10 trường hợp, chiếm 20%, do các trường hợp liệt nặng đang trong giai đoạn hồi phục. Tỉ lệ chức năng TK VII bình thường tăng thêm 4 ca, nâng tỉ lệ không liệt mặt từ 50% lên 70% sau 3 tháng và 72,5% sau
73
12 tháng. Chức năng TK tiền đình bị ảnh hưởng nhiều nhất sau mổ. Tuy nhiên, sau 3 tháng cũng cải thiện đáng kể. Các triệu chứng liên quan TK tiền đình cũng được cải thiện, tỉ lệ ù tai giảm cịn 10%, giảm thính lực giảm còn 27,5%. Tỉ lệ khàn tiếng giảm từ 20% xuống cịn 15% và khơng có trường hợp nào bị viêm phổi hít sau xuất viện. Sức cơ cũng cải thiện đáng kể, tất cả bệnh nhân đều có thể tự chăm sóc bản thân, sức cơ 3/5, 4/5 chiếm tỉ lệ 10%, sức cơ 5/5 tăng từ 80% lên 90%. Hội chứng tiểu não như thất điều, rối tầm hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng.
Tất cả bệnh nhân đều được khảo sát MRI sọ não có cản từ sau mổ 3 tháng. Tỉ lệ lấy trọn u là 62,5%, tỉ lệ lấy gần trọn u là 30% và lấy bán phần u là 7,5%. Tất cả những trường họp này đều được xạ phẫu gamma knife.
3.2.5 Giải phẫu bệnh Bảng 3.11: Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Thượng mô Chuyển tiếp Cát Dạng sợi Tăng sinh mạch
Nhận xét: 40 trường hợp đều là UMN lành tính (độ I), trong đó dạng thượng mô chiếm tỉ lệ cao nhất, lên đến 50%.
3.3 MÔ TẢ CÁC YẾU TỔ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UMNMSXĐ
3.3.1 Phân tích GOS theo các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
Bảng 3.12: GOS và đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
Đặc tính mẫu Tuổi Dưới 40 40-60 Trên 60 TG xuất hiện TC Dưới 12 tháng Trên 12 tháng Số lượng TC ≤2TC ≥3 TC
Yếu nửa người trước PT Có
Khơng
Tê nửa người trước PT Có
Khơng
HC tiểu não trước mổ Có
Khơng
75
Nhận xét:
GOS và tuổi: tỉ lệ GOS trong nhóm tuổi dưới 40 là 72%, 40 đến 60 là 66,7%,
trên 60 là 78,5%, khác biệt GOS khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
GOS và thời gian xuất hiện triệu chứng: GOS tốt ở nhóm bệnh nhân xuất hiện
triệu chứng dưới 12 tháng là 92,5% cao hơn nhóm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trên 12 tháng là 20%, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 (OR 20, CI 95%: 3,2-123,8), thời gian khởi phát bệnh trên 12 tháng có nguy cơ GOS xấu gấp 20 lần nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát triệu chứng dưới 12 tháng.
GOS và số lượng triệu chứng lâm sàng: khác biệt GOS có ý nghĩa thống kê
giữa nhóm ≤ 2 triệu chứng và ≥ 3 triệu chứng, p < 0,05 (OR 9,9 CI 95% 2,2- 45,6). Nhóm bệnh nhân có số lượng triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ≥ 3 triệu chứng có nguy cơ GOS xấu cao gấp 9,9 lần nhóm bệnh nhân có ≤ 2 triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật.
GOS và yếu nửa người trước phẫu thuật: tỉ lệ GOS 2,3 ở bệnh nhân có yếu
nửa người trước mổ là 80% so với chỉ 25,7% ở bệnh nhân khơng có yếu nửa người trước mổ, p < 0,05 (OR 11,5, CI 95% 1,3-111,1). Nhóm bệnh nhân có yếu nửa người trước mổ có nguy cơ GOS xấu cao gấp 11,5 lần nhóm bệnh nhân khơng có yếu nửa người trước mổ.
GOS và tê nửa người trước phẫu thuật: tỉ lệ GOS 2,3 ở bệnh nhân có tê nửa
người trước mổ là 100% so với 15,3% ở bệnh nhân khơng có tê nửa người trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Tê nửa người trước mổ là yếu tố nguy cơ của kết quả phẫu thuật xấu.
GOS và hội chứng tiểu não trước phẫu thuật: tỉ lệ GOS 2,3 ở bệnh nhân có
hội chứng tiểu não trước mổ là 46,7% so với 24% ở bệnh nhân khơng có hội chứng tiểu não trước mổ, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
3.3.2 Phân tích GOS theo đặc điểm khối u Bảng 3.13: Đặc điểm khối u Đặc điểm u Vị trí u Nhóm 1 Nhóm 2 Kích thước u ≤ 3cm > 3cm Phù thân não Khơng Có Chèn cầu não Khơng Có Chèn hành não Khơng Có
Biến dạng não thất tư Khơng Có Mật độ u Mềm Chắc Cứng
77 Đặc điểm u