dưới, ra sau. (Bệnh nhân: Lữ Thị Bạch T., SNV: A13-0059886)
4.3.2.4 Phù thân não ảnh hưởng kết quả phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng phù thân não có nguy cơ GOS xấu cao gấp 34 lần khơng phù thân não (p < 0,05). Buhl và cộng sự nghiên cứu 66 bệnh nhân UMN kết luận rằng u nhỏ và ít phù não quanh u là yếu tố thuận lợi của kết quả phẫu thuật tốt [18]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng phù thân não ghi nhận trên MRI trước mổ có liên quan đến UMN phá hủy lớp màng nhện, mất mặt phẳng bóc tách giữa u và nhu mơ não, thậm chí dính chặc vào bề mặt não gây khó khăn trong bóc tách u mà khơng làm tổn thương các cấu trúc TK. Qua phân tích thống kê cho thấy phù thân não liên quan đến kích thước u lớn và thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi phẫu thuật kéo dài trên 12 tháng (p< 0,05). Chèn ép nhu mơ não đóng vai trị quan trọng trong phù quanh u, u càng lớn gây ra mức độ chèn ép càng nhiều dẫn đến thiếu màu và phù nề do nhiễm độc tế bào. Bên cạnh đó u chèn ép làm
116
ứ trệ tĩnh mạch dẫn lưu dẫn đến phù não, tuy nhiên đây là cơ chế phụ [32], [33]. Byung-Won Kim nghiên cứu 86 trường hợp UMN trong vòng 6 năm cho thấy thể tích trung bình của UMN có phù quanh u là 36,8 cm3, lớn hơn 8,8 cm3 ở nhóm khơng có phù quanh u. Bên cạnh đó, mất lớp màng nhện giữa u và mô não xung quanh liên quan đến phù quanh u. Nghiên cứu trên cũng chỉ ra rằng UMN có bờ khơng đều hay nhiều thùy phù quanh u nhiều hơn u có bờ trịn đều [21]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng xác định được phù quanh u liên quan đến các khối u có nhiều thùy, ấn lõm vào nhu mơ não (p < 0,05). Trong q trình phẫu thuật, việc bóc tách u nhiều thùy thường khó khăn hơn do các thùy ấn lõm và nhu mô não nhất là khi kèm theo phù quanh u.
4.3.2.4 Chức năng thần kinh sọ sau phẫu thuật
Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật UMNMSXĐ là tổn thương các TK sọ đi trong bể góc cầu tiểu não, đặc biệt là TK VII và VIII.
Chức năng thần kinh VII
Các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng liệt VII sau mổ liên quan chặc chẽ đến vị trí u. Schaller đã chỉ ra rằng nhóm u nằm trước OTT có tỉ lệ liệt VII cao hơn sau OTT [85]. Nghiên cứu của Voss cho thấy tỉ lệ liệt VII trong nhóm u trước OTT lên đến 60%, 50% trong nhóm dưới OTT và chỉ 15% trong nhóm sau OTT [96]. Batra nhấn mạnh 10 bệnh nhân u sau OTT không liệt VII sau mổ [17]. Tuy nhiên, chúng tơi tìm thấy nhóm u ở vị trí trước trên có tỉ lệ liệt VII sau mổ cao hơn u ở những vị trí khác, tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nakamura. Nakamura cũng chỉ ra rằng kích thước u không ảnh hưởng liệt VII sau mổ [59].
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ liệt VII sau mổ là 50%, trong đó liệt nhẹ (độ II và III) là 16 ca (40%), liệt nặng (độ IV) là 4 ca (10%), chúng tơi cũng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng liệt VII trước mổ và liệt VII sau mổ. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Nakamura [59]. Trong 5 trường hợp liệt VII độ II trước mổ, có 3 trường hợp liệt độ IV sau mổ và 2 trường hợp khơng thay đổi độ liệt VII, khác biệt có ý nghĩa thống kê, liệt VII trước mổ là yếu tố nguy cơ của liệt VII tăng nặng sau mổ (p < 0,05). Quan sát trong lúc phẫu thuật 5 trường hợp nay chúng tơi ghi nhân TK VII dính chặc vào u, mất hoàn toàn lớp màng nhện phân cách nên việc bóc tách u rất khó khăn. Bên cạnh đó tỉ lệ TK VII dính chặc vào u hay bị u bao quanh chiếm tỉ lệ lên đến 40%. Vào giai đoạn đầu của nghiên cứu, chúng tơi cố gắng bóc u khỏi TK VII nên tỉ lệ liệt VII nặng sau mổ lên đến 20%, mặc dù qua thời gian theo dõi 3 tháng và 12 tháng, đa số chức năng TK VII đều hồi phục về mức độ liệt nhẹ, tuy nhiên cũng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [76]. Theo tác giả Marc Baroncini, liệt VII sau mổ liên quan đến triệu chứng TK V trước mổ và hướng phát triển của u vào lều tiểu não [53]. Chúng tôi cũng ghi nhận nhóm bệnh nhân có triệu chứng TK V có tỉ lệ liệt VII cao hơn nhóm khơng triệu chứng, tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.
Theo tác giả Alexander L. Luryi nghiên cứu 149 trường hợp UMNMSXĐ, tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật, tỉ lệ liệt VII nặng chiếm tỉ lệ 10,3% [48]. Nghiên cứu của chúng tơi có 52,5% trường hợp liệt VII sau mổ tăng nặng thêm so với trước mổ, trong đó có 4 trường hợp trước mổ liệt độ II và III sau mổ 48 giờ tăng lên độ IV và khơng có trường hợp nào liệt VII độ IV, V ngay sau phẫu thuật. Theo tác giả Alexander L. Luryi, 25% các trường hợp liệt VII không xảy ra trước 24 giờ hậu phẫu. Cơ chế liệt VII muộn sau mổ vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Giả thuyết đặt ra là cơ chế tái hoạt hóa Herpes simplex do sử dụng dexamethasone liều cao chống phù não khi mổ
118
dẫn đến ức chế miễn dịch tạm thời và một số tác giả đã đề xuất dùng thuốc kháng virus [29]. Cơ chế khác dẫn đến tổn thương TK VII muộn có thể do co thắt mạch và phù nề trong OTT sau mổ [35].
Nghiên cứu của chúng tơi cũng tìm thấy mối quan hệ giữa u xâm lấn OTT và liệt VII sau mổ (p < 0,05), OR (1.1-9). Xâm lấn OTT là yếu tố tiên lượng liệt VII sau mổ. Sau u TK VIII, UMNMSXĐ là u thường phát triển vào OTT [43]. Một số tác giả chủ động mài OTT nhằm lấy trọn u theo phân độ Simpson I và II [28]. Theo Nakamura, gốc bám u càng gần OTT thì nguy cơ liệt VII sau mổ càng cao, bất kể vị trí u [59].
Nhằm đạt tỉ lệ lấy trọn u theo Simpson I, II, nhiều tác giả đã chủ động mài OTT [28], [53], [78]. Theo tác giả S Peraio, mài OTT giúp tỉ lệ lấy trọn u lên đến 82% so với 61% khi khơng mài OTT. Bên cạnh đó, tỉ lệ tai biến trong nhóm mài OTT thấp hơn nhóm khơng mài OTT (29% so với 61%), tỉ lệ liệt VII sau mổ là 24% so với 43% tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0,1) [78]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỉ lệ u xâm lấn OTT là 57%. Thực tế ghi nhận lúc phẫu thuật, một số trường hợp u mềm, còn lớp màng nhện phân cách u và TK sọ, chúng tơi tiến hành bóc tách bằng bayonet sau khi đã giảm khối u nhiều nhất có thể. Đối với trường hợp u cứng, phức hợp VII, VIII bị u bao quanh, chúng tôi chủ động chừa lại phần u trong OTT. Tất cả các trường hợp này đều được xạ phẫu gamma knife 3 tháng sau mổ.
Sau thời gian theo dõi 12 tháng, tất cả các trường hợp liệt VII nhẹ sau mổ (độ II, III), chức năng TK VII đều trở về bình thường. 2 trường hợp liệt độ IV sau mổ cải thiện thành độ III sau 12 tháng. Như vậy, việc bảo tồn cấu trúc giải phẫu là vấn đề then chốt cho hồi phục TK sau phẫu thuật. Kết luận này cũng tương tự tác giả Nakamura [59].
Chức năng TK VIII sau phẫu thuật
Các nghiên cứu về u góc cầu tiểu não nói chung và UMNMSXĐ trước đây thường ít đề cập đến chức năng TK VIII sau phẫu thuật, mặc dù triệu chứng lâm sàng chủ yếu liên quan đến TK VIII như chóng mặt, ù tai và giảm thính lực. Grey nghiên cứu 16 trường hợp phẫu thuật UMNMSXĐ qua đường mổ sau xoang xích-ma. Tỉ lệ thính lực khả dụng sau mổ hay cải thiện sau mổ là 73% bệnh nhân có giảm thính lực trước mổ [66]. Nassif phẫu thuật cố gắng bảo tồn thính lực ở 16/56 bệnh nhân trước mổ có giảm thính lực, sau mổ thính lực tương tự trước mổ ở 75% bệnh nhân [62]. Schaller báo cáo bảo tồn thính lực trong trong 11/17 ca (65%) UMN sau OTT [85]. Các nghiên cứu trên chứng tỏ rằng bảo tồn thính lực hoàn toàn khả thi trong phẫu thuật UMNMSXĐ. Trong nghiên của chúng tơi, sau phẫu thuật có thêm 3 trường hợp giảm thính lực sau mổ, tất cả các trường hợp có giảm thính lực trước phẫu thuật khơng tăng nặng thêm sau mổ, tuy nhiên khơng có trường hợp nào phục hồi thính lực ngay sau phẫu thuật. Hakuba báo cáo 8 trường hợp UMNMSXĐ, có 1 trường hợp phục hồi thính lực sau mổ [10]. Samii báo cáo 1 trường hợp phục hồi thính lực trong 18 trường hợp phẫu thuật UMNMSXĐ [80]. Phục hồi thính lực thường xuất hiện trong vịng vài ngày sau mổ. Theo tác giả Seikiya và Moller, báo cáo kết quả thực hành trong phịng thí nghiệm cho thấy sự chèn ép trong khoang dưới nhện có thể gây rối loạn hoạt động dẫn truyền của TK ốc tai [87]. Điều này lí giải vì sao khi giải phóng TK khỏi chèn ép bởi u có thể dẫn đến phục hồi thính lực. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ u xâm lấn vào OTT lên đến 57,5%, và tỉ lệ u dính chặc vào phức hợp VII, VIII lên đến 45% gây khó khăn trong việc bóc tách TK sọ ra khỏi u, do đó khơng có trường hợp phục hồi thính lực sau mổ.
120
Ù tai là triệu chứng cái thiện đáng kể sau phẫu thuật. Trong 6 trường hợp ù tai trước mổ, có 2 trường hợp cải thiện triệu chứng vài giờ sau mổ. Cả 2 trường hợp nay đều thuộc nhóm u bám sau OTT, phức hợp VII, VIII bị đẩy ra trước nhưng vẫn còn lớp màng nhện phân cách u. Tác giả Sykopetrites Vittoria báo cáo 28 trường hợp UMNMSXĐ, trong đó có 12 trường hợp than phiền ù tai sau mổ. Mặc dù khơng giải thích được cơ chế ù tai, nhưng tác giả đặt giả thuyết có thể có sự liên quan giữa tổn thương TK ốc tai và ù tai sau mổ [93].
Chức năng TK V sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chưng tơi có 8 trường hợp có triệu chứng TK V trước mổ bao gồm tê mặt (6 trường hợp) và đau TK V (2 trường hợp). Trong cả hai trường hợp triệu chứng đau TK V đều khơng điển hình của xung khác TK mạch máu, đau âm ỉ và liên tục theo chi phối của TK V, đáp ứng kém với carbamazepine, đòi hỏi phải khám bệnh sớm sau khi khởi phát bệnh 2 tuần. Đau TK V thứ phát do u vùng góc cầu tiểu não chiếm tỉ lệ 2% đến 12% [30], [47]. Abduihakim B. Jamjoom nghiên cứu 8 trường hợp đau TK V thứ phát do u vùng góc cầu tiểu não, trong đó có 1 trường hợp UMN, cho thấy triệu chứng đau TK V khơng điển hình với kiểu đau âm ỉ, kèm tê mặt và đáp ứng khơng hồn tồn với carbamazepine nên người bệnh được chẩn đoán muộn, lên đến 20 năm sau khi khởi phát triệu chứng [11]. Các tác giả đã đưa ra vài cơ chế đau TK V: do u chèn ép trực tiếp vào dẫn đến mất myeline của TK V, các động mạch lớn bị u làm xô lệch chèn vào TK V và kích thích hóa học do u tân sinh tiết ra kích thích TK V như trong trường hợp u thượng bì hay u bọc bì vùng góc cầu tiểu não [20], [12], [30]. Khi TK V bị u chèn ép trực tiếp vào vùng đi vào cầu não sẽ gây ra triệu chứng tương tự đau TK V do xung khắc TK mạch máu. Khi u xâm lấn hố Meckel hay bao quanh TK V, triệu chứng
đau TK V khơng điển hình, khi đó tê và giảm cảm giác nửa mặt là triệu chứng nổi bật [11]. Tỉ lệ bệnh nhân trước mổ có triệu chứng TK V cao hơn nhóm khơng xâm lấn hố Meckel, tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Hình 4.10: UMNMSXĐ trước OTT bên phải, đẩy TK V (kí hiệu tam giác) xuống dưới, khơng chạm vào phức hợp VII, VIII (kí hiệu hoa thị). (Bệnh
nhân: Lương Văn P., SNV: N18-0126090)
Sau phẫu thuật, 2 trường hợp đau TK V đều hết đau, 7 trường hợp người bệnh than phiền tê mặt sau mổ, chủ yếu trong nhóm u ở vị trí trước và trên OTT (p < 0,05), có thể do tổn thương khi bóc tách bóc tách TK ra khỏi u [30]. Tuy nhiên, sau thời gian theo dõi 1 năm, triệu chứng tê mặt hoàn tồn cải thiện. Chúng tơi cũng ghi nhận 3 trường hợp u nằm trước và trên OTT giảm triệu chứng tê mặt ngay sau mổ do TK V được giải ép ở đoạn trong bể góc cầu tiểu não và trong hố Meckel.
Chức năng IX, X, XI sau phẫu thuật
Phức hợp IX, X, XI nhìn chung ít bị tổn thương do u hiếm khi dính vào những TK này. UMNMSXĐ phát triển nguyên phát từ lỗ cảnh rất hiếm, chiếm tỉ lệ từ 0,7% đến 4 % [19], [82]. Tác giả Bulent Bakar hồi cứu 96
122
trường hợp UMN lỗ cảnh được báo cáo trong thời gian 15 năm ghi nhận chỉ 2 trường hợp (3,5%) UMN nguyên phát trong lỗ cảnh và 7 trường hợp (12,4%) u phát triển thứ phát vào lỗ cảnh [19]. Tác giả Mattio Sanna báo cáo 13 trường hợp UMN lỗ cảnh, trong đó có 8 trường hợp u có thành phần phát triển và bể góc cầu tiểu não. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ UMNMSXĐ có thành phần phát triển thứ phát vào lỗ cảnh là 9 trường hợp (22,5%).
Tuy nhiên, trong các nghiên cứu về UMNMSXĐ, mặc dù tỉ lệ tử vong và tàn phế rất thấp nhưng lại liên quan đến tổn thương các TK sọ thấp dẫn đến hít sặc, viêm phổi hít và suy hơ hấp sau mổ [14], [19], [27], [53], [59]. Hầu hết bệnh nhân cần phải được bảo về đường thở, tránh hít sặc và âm ngữ trị liệu sau mổ [19], [82] . Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi hít sau phẫu thuật ở nhóm có và khơng có xâm lấn lỗ cảnh khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhiều mức độ liệt sọ thấp, trong đó nặng nhất là người bệnh nuốt sặc ngay cả với thức ăn lỏng. Hầu hết các trường hợp bệnh nhân vẫn cịn phản xạ nơn sặc, chỉ thay đổi giọng nói. Tất cả bệnh nhân UMN có xâm lấn lỗ cảnh đều được lưu nội khí quản, đặt sond dạ dày. Khi bệnh nhân tỉnh hồn tồn, tình trạng nuốt được đánh giá kĩ càng bởi bác sĩ vật lý trị liệu. Có 3 trường hợp nặng, viêm phổi hít, địi hỏi phải mở khí quản. Sau thời gian theo dõi 12 tháng, tất cả các trường hợp khàn tiếng sau mổ đều phục hồi giọng nói, 2 trường hợp rút được mở khí quản, chỉ cịn 1 trường hợp GOS 2 phụ thuộc mở khí quản. Đây là trường hợp u to, khởi phát triệu chứng lâu năm nên u xâm lấn lỗ tĩnh mạch cảnh và bao quanh phức hợp IX, X, XI, não phù nhiều ngay khi mở màng cứng dẫn đến việc lấy u và bảo tồn TK sọ hết sức khó khăn. Tác giả Mario Sanna cho rằng tất cả các trường hợp liệt TK sọ thấp đều có thể hồi phục tốt sau mổ, nên chủ động lấy u triệt để bao gồm bóc tách và lấy trọn màng cứng gốc bám u nhằm làm giảm tỉ lệ tái phát [82]. Tuy
nhiên theo quan điểm của chúng tôi, lấy u triệt để Simpson I là không cần thiết và bảo tồn chức năng TK sọ thấp là quan trọng sống cịn bởi vì liệt sọ thấp liên quan chủ yếu đến tử vong sau mổ như đã đề cập ở trên, và quan trọng hơn chúng ta đã có phương tiện điều trị hỗ trợ sau mổ mà hiệu quả đã được chứng minh là xạ phẫu gamma knife.
124
KẾT LUẬN
Qua 40 trường hợp phẫu thuật UMNMSXĐ qua đường mổ sau xoang xích-ma, chúng tơi có kết luận sau: