“Nguồn: Samii M, 1991” [80]. CLVT sọ não có tiêm chất cản cản quang
Khi CHT khơng thể dùng thì chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang là phương tiện chẩn đốn hữu ích nhất. Sử dụng máy chụp cắt lớp có độ phân giải cao có thể giúp chẩn đốn bệnh, chẩn đốn phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng này. Chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang có thể tái tạo, cho hình ảnh ba chiều, cho biết mối liên quan của khối u với lều tiểu não và các cấu trúc khác. Các giá trị có thể thu thập từ hình ảnh chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang bao gồm:
- Mở cửa sổ xương rất hữu ích trong việc đánh giá hủy xương, tăng sinh xương cũng như giải phẫu xương của nền sọ
- Xác định u có đóng vơi khơng, từ đó biết được mật độ khối u.
1.5 GIẢI PHẪU BỆNH U MÀNG NÃO
UMN phát triển từ các tế bào màng nhện. Ngoài ra cũng có thể xuất phát từ các loại tế bào khác của màng mềm hoặc màng cứng như là nguyên bào sợi hoặc nội mơ mạch máu. Các tế bào có nguồn gốc khác nhau nên UMN có những loại cấu trúc mơ học khác nhau.
24
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh lý của UMN. Barley và Bucy năm 1931 phân chia thành 9 nhóm, sau đó Cushing và Eisenhardt năm 1938 phân chia thành 22 nhóm khác nhau. Sự phân chia của Cushing và Eisenhardt quá chi tiết nên không được các nhà lâm sàng học chấp nhận. Năm 1978 Grarrido và Kempes dựa trên 1300 trường hợp UMN phân chia thành 4 nhóm: UMN dạng thượng mô, dạng sợi, dạng u tế bào quanh mao mạch và dạng chuyển tiếp. Ngày nay các nhà lâm sàng học đã sử dụng phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000 có ý nghĩa thực hành hơn cả [45]:
A. UMN mô học độ I (WHO grade I)
1. Dạng thượng mô (Meningothelial Meningioma) 2. Dạng sợi (Fibrous Meningioma)
3. Dạng chuyển tiếp (Transitional Meningioma) 4. Dạng thể cát (Psammomatous Meningioma)
5. Dạng tăng sinh mạch (Angiomatous Meningioma) 6. Dạng thối hóa vi nang (Microcystic Meningioma) 7. Dạng chế tiết (Secretory Meningioma)
8. Giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyte-rich) 9. Dạng chuyển sản (Metaplastic Meningioma) B. UMN mô học độ II (WHO grade II)
1. Khơng điển hình (Atypical Meningioma) 2. Dạng tế bào sáng (Clear cell Meningioma) 3. Dạng nguyên sống (Chordoid Meningioma) C. U màng não, mô học độ III (WHO grade III)
1. Dạng que (Rhabdoid Meningioma) 2. Dạng nhú (Papillary Meningioma)
3. Dạng thoái sản (Anaplastic Meningioma)
Về đại thể đặc trưng của UMN là khối u thường dính chặt vào màng cứng tại chỗ. Khối u thường hình cầu, có bao và khuynh hướng phát triển cuộn vào bên trong, chèn ép nhưng không thâm nhiễm vào nhu mơ não nằm bên dưới. Tại vị trí gốc bám của u thì mơ liên kết của màng não kéo dài vào trong u nên thường cứng chắc hơn các vùng khác. U thường dễ tách khỏi mô não bên dưới, khi cắt ngang u thường có màu trắng nhạt hoặc màu nâu đỏ đồng nhất tùy thuộc vào mật độ mạch máu u, hiếm khi có nang hoặc xuất huyết trong u. Độ chắc của u phụ thuộc vào kích thước, số lượng của tổ chức thối hố (hyaline hóa, mỡ hóa hoặc có nang)
Về vi thể, đối với UMN dạng thượng mơ đặc trưng hình ảnh tương tự như các ổ tế bào thượng mô màng nhện, nhưng tế bào dày đặc hơn, thường có dạng hợp bào và xếp thành hình trịn đồng tâm hoặc hình xốy như các lớp vỏ hành. Cịn UMN dạng sợi gồm phần lớn các tế bào hình thoi, nhân dẹt tương tự u sợi, nó cũng xếp thành đám theo kiểu vẩy hành hoặc lốc xoáy. Đối với UMN dạng hỗn hợp bao gồm một hỗn hợp giữa các loại cấu trúc chính, nó có các thành phần hợp bào, thành phần sợi có xu hướng xếp thành vịng trịn đồng tâm với những sợi hyaline hóa hoặc các thể vơi. UMN thể vơi có rất nhiều hình ảnh thể vơi và các thành phần màng não thượng mô. UMN dạng tăng sinh mạch gồm các mô với các thành phần mạch máu lớn và nhỏ xếp thành dạng lưới, xen kẻ có các tế bào thượng mô hoặc các tế bào dạng sợi xếp thành từng ổ. UMN dạng nguyên bào mạch máu có cấu trúc tương tự u nguyên bào mạch máu khác khi nhuộm bạc, hình ảnh ưu thế gồm các mạch máu thành mỏng và các tế bào nội mạc có thể hiện diện hình trịn, giữa các
26
mạch máu bao quanh bởi các dịng tế bào có nhiều khơng bào bé tí trong bào tương.
1.6 ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ
1.6.1 Phẫu thuật
Chiến lược điều trị các khối u khó như UMNMSXĐ là vấn đề phức tạp, vì bệnh nhân có thể có khối u lớn nhưng lại có các triệu chứng nhẹ và mổ lấy tồn bộ u là vấn đề khó khăn. Mặc dù có những tiến bộ rất lớn về dụng cụ, về kỹ thuật mổ nhờ đó một số phẫu thuật viên cho rằng kết quả phẫu thuật là chấp nhận được, vẫn có các ý kiến chỉ trích việc phẫu thuật. Tốc độ phát triển của các khối u này rất khác nhau, tuy rằng cuối cùng cũng dẫn tới tử vong, một số bệnh nhân vẫn có thể sống thêm một thời gian dài dù không điều trị phẫu thuật. Dù vậy, đối với đa số phẫu thuật viên, điều trị UMNMSXĐ là phẫu thuật lấy u. Mục tiêu của phẫu thuật là lấy tồn bộ u, trong lần mổ đầu tiên [80].
Có nhiều đường mổ đã được sử dụng để tiếp cận các thương tổn vùng góc cầu tiểu não như đường mổ xuyên mê nhĩ, dưới thái dương và dưới chẩm sau xoang xích-ma.
Đường mổ xuyên mê nhĩ mặc dù xác định TK VII rõ ràng, tuy nhiên chỉ ứng dụng trong những trường hợp mất thính lực hồn tồn. Một vài tác giả đề xuất bảo tồn tổ chức thính giác đã được đặt ra trong trường hợp UMN trước ống tai trong [15], [17], [25]. Mặc dù UMNMSXĐ gây giảm thính lực do chèn ép dây TK thính giác, tuy nhiên chức năng nghe sẽ hồi phục một phần sau phẫu thuật thậm chí trong những trường hợp u rất to [81], do đó việc bảo tồn cấu trúc thính giác cũng là vấn đề đáng quan tâm khi phẫu thuật loại bệnh lí này.
Đường mổ dưới thái dương chỉ giới hạn trong những trường hợp u nhỏ, trong lúc phẫu thuật đòi hỏi phải vén thùy thái dương và tăng nguy cơ tái phát u.
Đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma là đường mổ quen thuộc đối với phẫu thuật viên TK. Đường mổ này cho phép tiếp cận với các thương tổn mặt bên thân não từ lỗ chẩm đến lều tiểu não khi vén tiểu não về phía trong hoặc vén mặt xương đá của tiểu não về phía trên để tiếp cận bể góc cầu tiểu não, do đó có thể tiếp cận những u rất to. Bên cạnh đó, phẫu thuật viên có thể phá các bể dịch não tủy ngay sau khi mở màng cứng, giúp não mềm, làm phẫu trường rộng hơn và hạn chế vén não vì thế hạn chế các biến chứng như dập não xuất huyết, phù tiểu não gây giãn não thất trên lều, vì vậy phẫu thuật UMNMSXĐ ngày càng trở nên an toàn hơn và được ứng dụng rộng rãi.
Cho đến thời điểm hiện tại, các tác giả đều đồng ý rằng phẫu thuật lấy u dưới kính vi phẫu là lựa chọn hàng đầu cho loại bệnh lý này. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp, việc phẫu thuật lấy trọn u là điều không thể thực hiện do u có kích thước lớn bao quanh các cấu trúc quan trọng như phức hợp VII, VIII hay việc bóc tách u khỏi thân não quá khó khăn do u xâm lấn màng nhện và gây phù thân não. Điều này buộc phẫu thuật viên phải chừa lại u nhằm bảo tồn tính mạng cũng như chức năng các dây TK sọ cho bệnh nhân. Tỉ lệ lấy u khơng hồn tồn thay đổi từ 40% lên đến 96% tùy nghiên cứu. Tỉ lệ chừa lại u thường gặp trong nhóm u bám phía trong OTT, đẩy phức hợp VII, VIII ra sau, thậm chí bao quanh dây TK gây khó khăn cho việc bảo tồn cấu trúc giải phẫu và chức năng của các TK này.
Tuy nhiên, lấy u khơng hồn tồn đi kèm với tỉ lệ tái phát, thay đổi từ 12%-91%, và việc phẫu thuật đối với những u tái phát tiềm ẩn nguy cơ tử vong và tàn phế cao, do màng nhện đã bị phá hủy trong lần phẫu thuật trước.
28
Vì vậy tỉ lệ tử vong và tàn phế lên đến 13%-40% so với 0-13% trong lần phẫu thuật đầu tiên.
1.6.2 Xạ phẫu gamma knife
Xạ phẫu gamma knife thường được chỉ định trong các trường hợp UMNMSXĐ có kích thước dưới 3 cm và khơng chèn ép TK hay trong các trường hợp u cịn sót lại sau khi phẫu thuật nhằm tránh tái phát u [80].
Ngày nay, xạ trị cũng là một lựa chọn điều trị chính cho u kích thước nhỏ dưới 3 cm, ít triệu chứng và không chèn ép thân não [69], [98]. Roche và các đồng nghiệp đã báo cáo 32 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu gamma knife. 24 bệnh nhân được xạ phẫu gamma knife, 8 bệnh nhân được xạ phẫu bổ trợ sau khi phẫu thuật lấy u khơng hồn tồn. Khối u được kiểm soát trong tất cả các trường hợp với thời gian theo dõi trung bình 56 tháng. Kích thước khối u khơng thay đổi ở 28 bệnh nhân và giảm nhẹ ở 4 bệnh nhân. U gây hiệu ứng choán chỗ là chống chỉ định của xạ phẫu gamma knife. Trong báo cáo này, tổn thương thân não vĩnh viễn do hoại tử sau xạ trị đã được quan sát thấy trong 2 bệnh nhân [91].
Trong nghiên cứu của Marc Baroncini và cộng sự, 20% bệnh nhân lấy bán phần u được điều trị xạ trị thường qui sau phẫu thuật (gamma knife hoặc LINAC) nhằm kiểm sốt phần u cịn sót lại. Việc xạ trị cần phải được thực hiện trong hậu phẫu hay sau khi có bằng chứng tiến triển khối u là một vấn đề tranh luận. Tác giả cho rằng nên điều trị ngay lập tức vì nguy cơ khơng tn thủ theo dõi sau mổ [16].
1.6.3 Nội tiết trị liệu và hóa trị u màng não
Bệnh nhân UMN bất kể độ mô học đã được phẫu thuật và xạ trị xuất hiện tái phát u đều là ứng cử viên của nội tiết trị liệu hay hóa trị. Cho đến hiện nay, hóa trị cịn nhiều giới hạn do thiếu hoạt chất tác dụng lên u màng não
[57], [58]. Nội tiết liệu pháp cho cũng ít hiệu quả đối với u màng não. Điều trị ức chế thụ thể estrogen cho thấy hiệu quả thấp vì nồng độ thụ thể này thấp dưới 10% ở u màng não [34].
Thụ thể androgen, progresterone và thụ thể của chúng hiện diện khoảng 60% các u màng não [50], [83]. Tuy nhiên các nghiên cứu hiện nay thất bại trong việc tìm ra chất đối vận đối với các thụ thể này [39]. Norden và cộng sự chỉ ra rằng hiệu quả điều trị thấp có do mất biểu hiện của progesterone ở u màng não có chỉ số tăng sinh cao và u có độ mơ học cao [63]. Ức chế thụ thể hormone tăng trưởng và ứng dụng chất đồng vận somatostatin đã được sử dụng, tuy nhiên hiệu quả hạn chế [97]. Liệu pháp trúng đích ức chế các chất tăng trưởng và thụ thể biểu hiện quá mức ở u màng não như: yếu tố tăng trưởng xuất phát từ tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng biểu mô và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu vẫn đang được nghiên cứu [63].
1.7 THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT VÀ TÁI PHÁT U
Bệnh nhân sau mổ cần phải được theo dõi sát về mặt lâm sàng và hình ảnh học. Các tác giả khuyến cáo [80]:
• UMN độ I: chụp CHT có tiêm chất tương phản từ được thực hiện sau mổ mỗi 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 5 năm. CHT có tiêm chất tương phản từ sau 5 năm không tái phát u, bệnh nhân được chấm dứt theo dõi. Nếu ghi nhận tái phát, chụp MRI có cản quang mỗi năm. • UMN độ II: chụp CHT có tiêm chất tương phản từ được thực hiện sau
mổ mỗi 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, mỗi năm trong vòng 5 năm. Nếu u tái phát, chụp CHT có tiêm chất tương phản từ mỗi năm cho đến khi có quyết định điều trị.
• UMN độ III: chụp CHT có tiêm chất tương phản từ được thực hiện sau mổ mỗi 3 tháng, mỗi 6 tháng trong 3 năm đầu, sau đó mỗi năm trong
30
vịng 5 năm. CHT có tiêm chất tương phản từ sau 5 năm không tái phát u, bệnh nhân được chấm dứt theo dõi.
Nguy cơ tái phát phụ thuộc vào độ mô học và phạm vi lấy u (lấy trọn hoặc lấy bán phần). UMN độ I theo WHO có tỷ lệ tái phát từ 3,2% tới 23% tuy nghiên cứu, trung bình là dưới 10% [88], [81], [94]. Phạm vi lấy u cũng là yếu tố liên quan đến độ tái phát, tuy nhiên lấy trọn u cũng không ngăn ngừa được nguy cơ tái phát [94].
Trong trường hợp tái phát và gây ra triệu chứng lâm sàng thì phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu để điều trị những trường hợp này. Khi mổ lại việc chọn lấy trọn u vẫn là ưu tiên hàng đầu nếu có thể. Nhìn chung việc lấy trọn u và không gây thêm khiếm khuyết TK ở lần mổ tái phát là điều khó khăn, bởi vì cấu trúc giải phẫu đã bị thay đổi sau lần mổ đầu, mất lớp màng nhện giữa u và các cấu trúc TK mạch máu xung quanh cũng như có thể bao quanh các mạch máu và TK sọ. Nếu đánh giá việc mổ lại khó khăn và nhiều nguy cơ thì xạ trị là một lựa chọn khác để điều trị các u tái phát có kích thước lớn. Ngược lại, nếu u tái phát có kích thước nhỏ và khơng gây triệu chứng nghiêm trọng có thể được theo dõi. Khi u tăng kích thước có thể điều trị bằng gamma knife hay xạ trị phân liều [91].
1.8 TỔNG QUAN VỀ ĐỊA ĐIỂM THU THẬP SỐ LIỆU
Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu tại hai trung tâm lớn là bệnh viện Chợ Rẫy và ĐHYD TP.HCM. Như chúng ta đã biết, Bệnh viện Chợ Rẫy là cái nơi của phẫu thuật TK khu vực phía nam. Bệnh viện ĐHYD TPHCM tuy thành lập sau nhưng ngày càng chứng tỏ được vị thế của mình với năng lực chẩn đốn và điều trị cho từng bệnh lý ngoại TK khó. Bệnh viện ngày càng được quan tâm đầu tư các phương tiện chẩn đốn hiện đại như máy CHT, ứng dụng kính vi phẫu vào phẫu thuật sàn sọ, cùng với đội ngũ phẫu thuật viên
kinh nghiệm và khoa hồi sức ngoại TK điều trị tích cực các trường hợp hậu phẫu u não khó. Do đó, hàng năm, bệnh viện Chợ Rẫy và ĐHYD TPHCM điều trị thành công hàng trăm trường hợp u não được chẩn đoán từ các bệnh viện tuyến tỉnh nhưng vượt quá khả năng điều trị với tỉ lệ tử vong và tai biến thấp, trong đó có UMNMSXĐ, đưa người bệnh về cuộc sống thường nhật. Như đã đề cập trong phần tổng quan tài liệu, UMNMSXĐ là bệnh lý hiếm, mỗi năm chỉ có vài trường hợp được phẫu thuật tại các khoa ngoại thần kinh ở các bệnh viện lớn như bệnh viện Nhân dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương ở phía nam hay bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức ở phía bắc. Với các lý do vừa nêu, chúng tơi quyết định chọn địa điểm thu thập số liệu là bệnh viện Chợ Rẫy và ĐHYD TPHCM.
Có triệu chứng
Phẫu thuật
Trọn u
Tái phát
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Mô tả dọc tiến cứu các trường hợp UMNMSXĐ được phẫu thuật.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Dân số mục tiêu: tất cả bệnh nhân UMNMSXĐ được phẫu thuật.
Dân số chọn mẫu: bệnh nhân được chẩn đoán UMNMSXĐ được phẫu
thuật lấy u vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện ĐHYD TPHCM.
Dân số nghiên cứu: bệnh nhân được chẩn đoán UMNMSXĐ được phẫu
thuật lấy u vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện ĐHYD TPHCM từ