“Nguồn: Rutherford’s Vascular Surgery, 2018 [37].”
Giai đoạn Triệu chứng
I Không triệu chứng
IIa Đau cách hồi khi đi trên 200m
IIb Đau cách hồi khi đi dưới 200m
III Đau khi nghỉ
IV Loét, hoại tử
Đặc điểm cận lâm sàng
- Đo chỉ số ABI:
+ Xác định chỉ số ABI từng bên, ABI trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và chỉ số ABI ở các lần tái khám.
+ Đo ABI bằng máy đo, nếu khơng có thì đo bằng tay với băng quấn huyết áp rồi ghi nhận chỉ số.
+ Trong số đo ghi nhận của chày trước và chày sau thì ghi nhận số đo có chỉ số cao nhất.
Hình 2.1. Đo ABI bằng máy
(Bệnh nhân Đặng Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ) + Giá trị và nghĩa chỉ số ABI:
Bảng 2.2. Giá trị và nghĩa chỉ số ABI
ABI Ý nghĩa
>1,3 Thành mạch cứng, thường do xơ vữa
>0,9-1,3 Bình thường
>0,75-0,9 Bệnh động mạch chi dưới thể nhẹ >0,4-0,75 Bệnh động mạch chi dưới thể trung bình
<0,4 Bệnh động mạch chi dưới thể nặng, thiếu máu chi trầm trọng
Bệnh nhân có thiếu máu mạn chi dưới được chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới 128 dãy.
Hình ảnh được đánh giá mạch máu lưu thơng bình thường hoặc hẹp. Nếu hẹp thì phân độ dựa vào TASC II.
Gồm 4 mức độ ( A, B, C, D ) ở ba tầng động mạch: + Chủ-chậu.
+ Đùi-khoeo. + Dưới gối [64].
Mỗi tầng động mạch được đánh giá theo các bảng (bảng 2.3, bảng 2.4, bảng 2.5).
Hình 2.2. Tắc động mạch chậu mức độ D theo TASC II
(Bệnh nhân Hồ Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ)
Phân độ Mô tả
A
- Hẹp một bên hoặc hai bên của động mạch chậu chung. - Hẹp một đoạn ngắn ≤ 3cm ở một hoặc 2 bên của động mạch chậu ngoài.
B
- Hẹp một đoạn ≤ 3cm của động mạch chủ dưới thận. - Tắc động mạch chậu chung một bên.
- Hẹp động mạch chậu ngồi một hoặc nhiều vị trí với tổng chiều dài 3-10cm khơng lan xuống động mạch đùi.
- Tắc động mạch chậu ngồi một bên khơng liên quan chậu trong và động mạch đùi chung.
C
- Tắc động mạch chậu chung hai bên.
- Hẹp động mạch chậu ngồi hai bên chiều dài từ 3-10cm khơng liên quan động mạch đùi chung.
- Tắc động mạch chậu ngồi một bên có lan đến động mạch chậu trong/và hoặc động mạch đùi chung.
- Hẹp động mạch chậu ngồi một bên có lan đến động mạch đùi chung.
- Tắc động mạch chậu ngồi một bên vơi hóa nặng có hoặc khơng liên quan đến gốc động mạch chậu trong và/hoặc động mạch đùi chung.
D
- Tắc động mạch chủ dưới thận và động mạch chậu hai bên. - Hẹp nhiều chỗ liên quan đến động mạch chậu chung một bên, động mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung.
- Tắc một bên cả động mạch chậu chung và chậu ngoài. - Tắc hai bên động mạch chậu ngồi.
Hình 2.3. Tắc động mạch đùi mức độ D theo TASC II
(Bệnh nhân Đặng Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ)
Bảng 2.4. Phân loại TASC II ở tầng đùi
Phân độ Mô tả
A - Hẹp đơn độc ≤ 10cm.- Tắc đơn độc ≤ 5cm.
B
- Hẹp hoặc tắc nhiều vị trí, với mỗi vị trí ≤ 5cm.
- Hẹp đơn độc/tắc một đoạn ≤ 15cm không tổn thương động mạch khoeo.
- Đơn/đa sang thương không liên tục và không liên quan động mạch chày.
- Tắc đoạn động mạch ≤ 5cm có vơi hóa cứng. - Hẹp động mạch khoeo đơn độc.
C
- Hẹp hoặc tắc nghẽn rải rác, tổng chiều dài >15cm, có hoặc khơng có vơi hóa.
- Tái hẹp, tắc nghẽn cần phải điều trị sau 2 lần can thiệp nội mạch.
D
- Tắc nghẽn mạn hoàn toàn động mạch đùi chung hoặc động mạch đùi nông đoạn > 20cm liên quan đến động mạch khoeo - Tắc nghẽn mạn hoàn toàn động mạch khoeo và các nhánh.
Bảng 2.5. Phân loại TASC II đoạn dưới gối
Phân độ Mô tả
A - Hẹp các động mạch chày hoặc động mạch mác một vị trí ≤1cm
B
- Hẹp nhiều vị trí, với mỗi vị trí ≤ 1cm ở các động mạch chày hoặc động mạch mác.
- Hẹp thân chày mác một hoặc hai đoạn, với mỗi đoạn ≤ 1cm - Hẹp các động mạch chày, động mạch mác có kèm theo hẹp động mạch đùi khoeo cần phải nong tạo hình động mạch.
C
- Hẹp trên đoạn dài 1-4cm động mạch chày hoặc động mạch mác.
- Hẹp các động mạch chày, động mạch mác trên đoạn 1-2cm. - Hẹp lan tỏa thân chày mác.
D - Tắc động mạch chày, động mạch mác trên đoạn dài hơn 2cm.- Hẹp lan tỏa các động mạch chày và động mạch mác. 2.2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị
Các phương pháp phẫu thuật bắc cầu
Hình 2.4. Cầu nối đùi khoeo. A: trên gối, B: dưới gối.
“Nguồn: Management of peripheral arterial disease (PAD), 2000 [68].” Có các phương pháp phương pháp bắc cầu như: chậu-đùi, đùi-khoeo, đùi-chày tùy theo vị trí tắc và tình trạng mạch của đầu xa như tắc tầng đùi chung, tắc tầng khoeo đoạn cao hoặc tắc tầng khoeo đoạn trên và dưới gối.
Về vật liệu làm cầu nối có thể dùng tĩnh mạch hiển tự thân có đảo ngược đầu hoặc ống ghép mạch máu nhân tạo bằng polyester (PE). Dùng mạch máu nhân tạo khi cầu nối cần lưu lượng lớn như tầng chậu – đùi, tốt nhất là tĩnh mạch hiển tự thân trong các cầu nối ngoại vi.
Đánh giá kết quả
Mốc thời gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi là sau phẫu thuật, tái khám 1 tháng và theo dõi thêm 6 tháng, 12 tháng ở ở những bệnh nhân đủ thời gian.
Sau phẫu thuật trong đợt nhập viện chúng tôi đánh giá :
- Mức độ đau chi dưới: giảm đau, khơng giảm đau. - Tình trạng mạch dưới vị trí phẫu thuật: khơng hoặc có. - Đánh giá lại chỉ số ABI.
- Các biến chứng sớm của phẫu thuật có hoặc khơng về các vấn đề: nhiễm trùng, tắc miệng nối.
Đánh giá sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng:
- Phân độ theo Leriche-Fontain. - Đánh giá lại chỉ số ABI.
- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới kiểm tra cầu nối. - Các biến chứng bao gồm: tắc cầu nối, đoạn chi, tử vong. - Chất lượng cuộc sống liên quan đến triệu chứng đau.
Kết quả tốt:
Chỉ số ABI cải thiện hơn trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê. Lâm sàng sau điều trị cải thiện dựa trên phân độ Leriche-Fontain. Cắt lớp vi tính mạch máu hoặc siêu âm đánh giá cầu nối thông tốt. Bảo tồn được chi bị tổn thương.
Kết quả trung bình:
Có các biến chứng như nhiễm trùng, tắc cầu nối nhưng vẫn giữ được chi.
Kết quả xấu:
Khơng có sự cải thiện về tình trạng tưới máu tới vùng hạ lưu sau bắc cầu. Cầu nối lưu thông kém. Phần mô loét hoặc mỏm cụt khơng liền, nhiễm trùng có chiều hướng lan tỏa dẫn đến phải đoạn chi.
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân, trang thiết bị nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân
Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật.
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết về bệnh tật.
Chuẩn bị vệ sinh bệnh nhân, nếu có hoại tử ngón thì băng sạch phần chi bị hoại tử để tránh nhiễm trùng.
Hình 2.5. Máy đo ABI Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
“Nguồn: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” Phiếu thu thập số liệu.
Máy siêu âm Doppler và dụng cụ để đo ABI trang bị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Hình 2.6. Mạch máu nhân tạo dùng làm cầu nối
Hình 2.7. Tĩnh mạch hiển tự thân dùng làm cầu nối
“Nguồn: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy trang bị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Các phương tiện dụng cụ dùng trong phẫu thuật bắt cầu tại Bệnh viện. 2.2.5.2. Các bước tiến hành
Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo phiếu nghiên cứu với quy trình sau:
Bước 1: tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ, thực hiện
các cận lâm sàng để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn đã quy định.
Tất cả các dữ kiện được ghi chép vào phiếu nghiên cứu: - Khai thác bệnh sử, tiền sử
- Khai thác thông tin hành chánh, lý do vào viện của bệnh nhân. - Tiền sử các bệnh lý khác.
- Yếu tố nguy cơ liên quan bệnh. - Thăm khám lâm sàng.
Tiến hành hỏi bệnh nhân để xác định các triệu chứng đau cách hồi chi dưới, đau chi dưới khi nằm, tình trạng loạn dưỡng chi.
Tiến hành thăm khám bệnh nhân theo các bước nhìn, sờ da, bắt mạch chi dưới có hệ thống.
Phân độ theo Leriche-Fontain.
Thực hiện các cận lâm sàng: bệnh nhân được đo ABI, siêu âm Doppler động mạch chi dưới, chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới, xét nghiệm máu.
Bước 2: tiến hành phẫu thuật bắc cầu động mạch
Chuẩn bị bệnh nhân.
Giới thiệu cho bệnh nhân và người nhà biết q trình điều trị, đồng thời giải thích các biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật giúp bệnh nhân có sự chuẩn bị về mặt tâm lý và phối hợp tốt.
Bệnh nhân nhịn ăn và vệ sinh.
Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ phẫu thuật. Các bước phẫu thuật:
- Bệnh nhân được vơ cảm bằng mê nội khí quản hoặc tê tủy sống tùy thuộc vào vị trí tổn thương, thời gian dự kiến phẫu thuật, tổng trạng của bệnh nhân.
- Tư thế bệnh nhân: tất cả các bệnh nhân đều được đặt tư thế nằm ngữa, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, theo dõi điện tim, huyết áp, mức độ bão hịa oxi máu qua đầu ngón tay.
- Bộc lộ mạch máu cần phẫu thuật, đầu gần và đầu xa
- Nếu cầu nối chủ đùi thì dùng mạch máu nhân tạo cùng kích cỡ, nếu cầu nối đùi-khoeo hoặc đùi-chày thì dùng tĩnh mạch hiển tự thân có đảo ngược đầu.
- Tạo đường hầm làm cầu nối.
- Tiến hành khâu nối mạch máu bằng chỉ prolen với cỡ chỉ phù hợp, đúng quy tắc khâu nối mạch máu.
Bước 3: đánh giá kết quả điều trị
Đánh giá lại bệnh nhân sau bắc cầu lúc chuẩn bị ra viện, 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng về:
- Phân độ theo Leriche-Fontain. - Chỉ số cải thiện ABI.
- Siêu âm Doppler kiểm tra cầu nối nếu có hẹp hoặc tắc thì đánh giá trên chụp cắt lớp vi tính mạch máu.
- Đánh giá các biến chứng.
2.2.6. Phương pháp kiểm sốt sai số
Để hạn chế sai số trong q trình nghiên cứu:
Chúng tơi tiến hành lấy số liệu tại một cơ sở nghiên cứu. Việc thu thập số liệu do chính tác giả thực hiện.
Khi lấy số liệu hỏi bệnh đầy đủ, khám tỷ mỉ, nhận định khách quan, ghi chép cẩn thận. Khi nhập số liệu phải kiểm tra nhiều lần.
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
2.2.7.1. Xử lý số liệu Mã hóa các biến số.
Nhập giá trị các biến số vào bảng dữ liệu thuộc phần mềm Statistical Package for Social Sciences 18.0 (SPSS 18.0).
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0. 2.2.7.2. Phương pháp phân tích số liệu
Các biến thứ tự và rời rạc được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm (%).
Các biến số liên tục được thể hiện bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
So sánh kết quả giữa các biến liên tục bằng kiểm định t-student, so sánh kết quả của các biến rời rạc bằng thuật tốn χ2.
Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh và mơ tả. Văn bản được trình bày với Word 2013.
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được hội đồng khoa học của trường Đại học Y dược Cần Thơ thông qua và được sự chấp thuận của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Nghiên cứu được tiến hành dưới sự thông qua và cho phép của hội đồng y sinh trường Đại học Y dược Cần Thơ.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Ngoại Lồng Ngực-Mạch Máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Chỉ được nghiên cứu khi người bệnh được giải thích rõ, hiểu biết về bệnh tật và chấp nhận điều trị.
Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mật thơng tin về bệnh nhân, nghiên cứu chỉ phục vụ chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021 có 41 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu với đặc điểm như sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu3.1.1. Tuổi 3.1.1. Tuổi <40 t 40t-49t 50t-59t 60t-69t >70t 0% 10% 20% 30% 40% 7.30% 7.30% 14.60% 34.10% 36.60%
Biểu đồ 3.1. Phân chia bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi (n=41)
Trung bình: 64,9±13,99 tuổi. Nhỏ nhất-lớn nhất: 26-90 tuổi.
Nhận xét: độ tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là trên 60 (tuổi), độ tuổi từ 60-69 (tuổi) chiếm 34,1%, độ tuổi ≥ 70 (tuổi) chiếm 36,6%.
3.1.2. Giới
90.2 9.8
Na m
Nhận xét: Nam 37 (90,2%), nữ 4 (9,8%). Tỷ lệ nam/nữ=9,25. Bệnh nhân nam chiếm đa số.
3.1.3. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.1. Các yếu tố nguy cơ trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=41)
Các yếu tố nguy cơ Số lượng Tỉ lệ %
Hút thuốc lá 37 90,2
Tăng huyết áp 36 87,8
Đái tháo đường 18 43,9
Rối loạn lipid máu 11 26,8
Nhận xét:
- Hầu hết bệnh nhân đều có tiền sử hút thuốc lá và tăng huyết áp trước đó, tình trạng đái tháo đường và rối loạn lipid máu cũng chiếm tỉ lệ đáng kể.
- Tất cả các bệnh nhân hút thuốc lá đều là nam giới.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=41)
Đặc điểm lâm sàng Số lượng Tỉ lệ %
Đau cách hồi >200m 1 2,4 Đau cách hồi <200m 15 36,6 Đau khi nghỉ 25 61 Loét chân 16 39 Tổng 41 100 Nhận xét:
- Trong số bệnh nhân nhập viện đã có 61% đau liên tục ảnh hưởng đến cuộc sống, trong đó 39% đã có lt khơ ngón hoặc cả bàn chân bên bị tắc mạch.
39.00% 61.00%
Loét chân
Không loét chân
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân biến chứng loét chân (n=41)
Nhận xét: các trường hợp đều đến khám khi đã có triệu chứng trên lâm sàng ảnh hưởng đến sinh hoạt, phần lớn là đến khám ở giai đoạn muộn khi có biến chứng như loét chân.
2.40%
34.13%
24.42%
39.04% Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIb Giai đoạn III Giai đoạn IV
Biểu đồ 3.4. Phân độ theo Leriche-Fontain trước phẫu thuật (n=41)
Nhận xét: giai đoạn 3 và 4 theo phân độ Leriche-Fotain chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu (63,4%), trong đó giai đoạn 4 chiếm 39%. Tương ứng với 39% bệnh nhân loét chân.
Đánh giá chất lượng cuộc sống do ảnh hưởng của triệu chứng đau
Chúng tôi đánh giá được điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm của hiệp hội đau mạn tính Hoa Kỳ [56], trước phẫu thuật thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 2 điểm, giá trị trung bình của chất lượng cuộc sống là 0,878 điểm.
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1. Chỉ số ABI trước phẫu thuật Chỉ số ABI trung bình là 0,102.
<0,4 0,4-0,75 0,75-0,9 0,9-1,3 >1,3 0% 20% 40% 60% 80% 100% 87.80% 7.30% 0.00% 4.90% 0.00%
Biểu đồ 3.5. Chỉ số ABI phân theo nhóm (n=41)
Nhận xét: hầu hết bệnh nhân đều đến điều trị muộn, khi ABI<0,4. Có 2 bệnh nhân trong nhóm (0,9-1,3), có 3 bệnh nhân trong nhóm (0,4-0,75), cịn lại 36 bệnh nhân chỉ số ABI <0,4.
3.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới
TASCII A TASCII B TASCII C TASCII D