Nhận xét: có 78% trường hợp bắt được mạch dưới vị trí bắc cầu.
Mức độ đau chi dưới sau phẫu thuật
97.60%
2.40%
Có giảm đau Khơng giảm đau
Biểu đồ 3.9. Tình trạng đau sau phẫu thuật (n=41)
Nhận xét: sau phẫu thuật có 40 (97,6%) trường hợp hết đau chi dưới, mức giảm này có ý nghĩa thống kê so với lúc trước (p<0,05).
Không biến chứng Nhiễm trùng Tắc cầu nối 0% 20% 40% 60% 80% 100% 92.70% 4.90% 2.40%
Biểu đồ 3.10. Các biến chứng sau phẫu thuật (n=41)
Nhận xét: sau bắc cầu có 38 trường hợp (92,7%) diễn tiến hậu phẫu thuận lợi, có 1 trường hợp (2,4%) xảy ra tắc cầu nối, chúng tôi tiến hành phẫu thuật làm lại miệng nối cộng với lấy huyết khối, có 2 trường hợp (4,9%) nhiễm trùng vết mổ.
3.3.3.2. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng
Thời gian theo dõi thấp nhất là 1 tháng, theo dõi dài nhất là 12 tháng.
Chỉ số ABI sau bắc cầu 1 tháng
Sau một tháng theo dõi được toàn bộ 41 bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận:
Chỉ số ABI trung bình sau bắc cầu 1 tháng là: 1,04. Chỉ số ABI nhỏ nhất là: 0,6.
Chỉ số ABI lớn nhất là: 1,25.
< 0,4 0,4-0,75 0,75-0,9 0,9-1,3 >1,3 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0.00% 2.40% 2.40% 95.10% 0.00%
Biểu đồ 3.11. Phân nhóm ABI sau phẫu thuật 1 tháng (n=41)
Nhận xét: sau bắc cầu 1 tháng theo dõi trên 41 trường hợp chúng tôi ghi nhận sự cải thiện về chỉ số ABI rất khả quan, trong đó có 39 trường hợp (95,1%) nằm trong nhóm gần như bình thường, có 1 trường hợp (2,4%) ABI thuộc nhóm 0,75-0,9 và 1 trường hợp (2,4%) ABI thuộc nhóm 0,4-0,75.
Chỉ số ABI sau bắc cầu 6 tháng
Sau 6 tháng theo dõi được 32 bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận:
Chỉ số ABI trung bình sau bắc cầu 1 tháng là: 1,27. Chỉ số ABI nhỏ nhất là: 0.
Chỉ số ABI lớn nhất là: 1,25.
<0 ,4 0 ,4 - 0 ,7 5 0 ,7 5 - 0 ,9 0 ,9 - 1,3 >1,3
3% 0% 3%
94%
0%
Biểu đồ 3.12. Phân nhóm ABI sau phẫu thuật 6 tháng (n=32)
Nhận xét: sau bắc cầu 6 tháng theo dõi trên 32 trường hợp chúng tôi ghi nhận sự cải thiện về chỉ số ABI rất khả quan.
Trong đó có 30 trường hợp (93,8%) nằm trong nhóm gần như bình thường, có 1 trường hợp (3,1%) ABI thuộc nhóm 0,75-0,9 và 1 trường hợp (3,1%) ABI thuộc nhóm <0,4.
Chỉ số ABI sau bắc cầu 12 tháng
Sau 12 tháng theo dõi được 13 bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận như sau:
Chỉ số ABI trung bình sau bắc cầu 12 tháng là: 1,1. Chỉ số ABI nhỏ nhất là: 0,95.
Chỉ số ABI lớn nhất là: 1,32.
<0,4 0,4-0,75 0,75-0,9 0,9-1,3 >1,3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 0% 0% 92% 8%
Biểu đồ 3.13. Phân nhóm ABI sau phẫu thuật 12 tháng (n=13)
Nhận xét: sau bắc cầu 12 tháng trên 13 trường hợp ghi nhận sự cải thiện về chỉ số ABI rất khả quan, trong đó có 12 trường hợp (92,3%) nằm trong nhóm gần như bình thường, có 1 trường hợp (7,7%) ABI thuộc nhóm >1,3.
97.60%; 97.60% 2.40%; 2.40%
Giai đoạn I Giai đoạn IIa
Phân độ Leriche-Fontain sau 1 tháng
Nhận xét: sau phẫu thuật 1 tháng đánh giá trên lâm sàng phân độ Leriche-Fontain thì có 40 bệnh nhân (97,6%) độ I, chỉ có 1 bệnh nhân ở độ IIa (2,4%).
Phân độ Leriche-Fontain sau 6 tháng
96.90% 3.10%
Giai đoạn I Giai đoạn IV
Biểu đồ 3.15. Phân độ Leriche-Fontain sau 6 tháng (n=32)
Nhận xét: sau phẫu thuật 6 tháng đánh giá trên lâm sàng phân độ Leriche-Fontain theo dõi được 31 bệnh nhân (96,9%) độ I, có 1 bệnh nhân diễn tiến xấu dần ở độ IV (3,9%).
Phân độ Leriche-Fontain sau 12 tháng
Chúng tôi theo dõi vào tháng thứ 12 được 13 bệnh nhân thì tất cả trong số đó đều có lâm sàng tốt, ở phân độ I theo Leriche-Fontain.
Đánh giá sự lành vết loét
Bảng 3.6. Sự lành vết loét
Thời gian theo dõi Cải thiện Không cải thiện
Theo dõi 1 tháng (n=41) 41 (100%) 0%
Theo dõi 12 tháng (n=13) 13(100%) 0%
Nhận xét: về tình trạng loét chân trong tháng đầu tiên chúng tôi theo dõi được tồn bộ các trường hợp có lt chân thì nhận thấy tất cả vết loét đều cải thiện đáng kể.
Tháng thứ 6 theo dõi trên 32 bệnh nhân, ở những bệnh nhân có lt chân thì có 1 trường hợp vết lt khơng cải thiện (3,1%).
Vào tháng thứ 12 thì tất cả các vết loét theo dõi được còn lại đều cải thiện.
Sự thông cầu nối sau 1 tháng
Sau phẫu thuật 1 tháng chúng tơi theo dõi được tồn bộ 41 trường hợp, tất cả đều được kiểm tra qua siêu âm thì thấy cầu nối hoạt động tốt.
Những trường hợp này chúng tôi chỉ tiến hành làm siêu âm để kiểm tra và theo dõi thêm, chưa chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới để tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.
Sự thơng cầu nối sau 6 tháng
96.90% 3.10%
Thông tốt Tắc
4th Qtr
Nhận xét: Sau bắc cầu 6 tháng thì theo dõi được 32 trường hợp, có 1 trường (3,1%) hợp tắc cầu nối là bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nách-đùi với mạch máu nhân tạo. Cịn lại 31 trường hợp (96,9%) cầu nối thơng tốt.
Sự thông cầu nối sau 12 tháng
Sau phẫu thuật 12 tháng chúng tôi theo dõi được 13 trường hợp, tất cả đều được kiểm tra qua siêu âm thì thấy cầu nối hoạt động tốt.
Biến chứng theo dõi 1 tháng sau phẫu thuật
Sau mổ 1 tháng chúng tơi theo dõi tồn bộ 41 trường hợp thì tất cả đều chưa ghi nhận bất kỳ biến chứng nào. Tất cả đều cải thiện lâm sàng rất tốt
Biến chứng theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật
96.90% 3.10%
Không Đoạn chi
Biểu đồ 3.17. Biến chứng theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật (n=32)
Nhận xét: sau phẫu thuật 6 tháng chúng tơi theo dõi được 32 trường hợp, thì ghi nhận 1 trường hợp (3,1%) bị tắc cầu nối dẫn đến hoại tử lan rộng tới cẳng chân nên buột lòng phải đoạn chi. Cịn lại 31 (96,9%) trường hợp thì khơng ghi nhận biến chứng nào khác.
Biến chứng theo dõi 12 tháng sau phẫu thuật
Sau khi bắc cầu 12 tháng thì chúng tơi theo dõi được 13 trường hợp, tất cả các trường hợp theo dõi được thì đều khơng ghi nhận biến chứng nào khác.
Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá được điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm của hiệp hội đau mạn tính Hoa Kỳ [56], sau phẫu thuật thấp nhất là 2 điểm, cao nhất là 9 điểm, giá trị trung bình của chất lượng cuộc sống là 7,421,78 điểm.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021 có 41 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, chúng tơi có những nhận xét như sau:
4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi
Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có tuổi cao trên 60 (biểu đồ 3.1), tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,9±13,99 (tuổi). Tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc BTMMCD càng lớn và mức độ của bệnh càng nặng. Theo Michael H. Criqui thì BTMMCD hiếm khi xuất hiện trước 50 tuổi, và từ những năm 60 đến 70 của cuộc đời, tỷ lệ mắc BTMMCD tăng trên 10% cho mỗi 10 năm [61]. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cũng tập trung ở các bệnh nhân có tuổi đời trên 60. Việc điều trị cho các bệnh nhân tuổi cao cũng làm tăng thêm độ khó cho q trình chẩn đốn, điều trị và chăm sóc sau điều trị. Độ tuổi mắc bệnh cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới, độ tuổi trung bình là 71,79 tuổi [22]. Độ tuổi mắc bệnh của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy, độ tuổi lớn nhất là 76, nhỏ nhất là 38 [14]. Trong nghiên cứu của tác giả Đoàn Thị Anh Đào thực hiện ở Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 về đề tài đánh giá chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường cũng nghi nhận độ tuổi trung bình là 57,4 tuổi [5], phù hợp với nghiên cứu của chúng tơi. Cịn theo tác giả Nguyễn Thục năm 2020 về nghiên cứu
kết quả điều trị viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành tại Bệnh viện Trung ương Huế cơng bố trên tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam thì độ tuổi trung bình là 77,5 tuổi [30].
4.1.2. Giới tính
Bệnh nhân chủ yếu là nam giới, tỷ lệ nam nhiều hơn hẳn nữ, tỉ lệ nam nữ là 9,25 (biểu đồ 3.2), cho thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ người mắc bệnh của chúng tôi và các tác giả nước ngoài. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ suất chênh nam/nữ bị BTMMCD là 1,97 [53]. Trong khi đó theo nghiên cứu của Rotterdam tỷ suất này là 0,82 [60]. Các tác giả cho thấy giữa nam giới và nữ giới ít có sự khác biệt về tỷ lệ mắc BTMMCD, lý do dễ giải thích ở đây là thói quen hút thuốc của nam giới Việt Nam cao hơn rất nhiều lần so với nữ giới. Nếu như ở nước ngoài nữ giới hút thuốc khá phổ biến thì tại Việt Nam tỷ lệ này thấp hơn nhiều. Theo nghiên cứu của Bùi Văn Tân và cộng sự trên 14706 người Việt Nam năm 2014 (cơng bố năm 2015) thì có tới 74,9% nam giới từng hút thuốc, trong khi đó tỷ lệ này ở nữ chỉ có 2,6% [20]. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có một bệnh nhân nữ nào hút thuốc lá (bảng 3.1). Trong khi đó đa phần bệnh nhân nam giới đều hút thuốc. Tác hại cụ thể của thuốc lá với BTMMCD sẽ được chúng tôi bàn kỹ hơn ở mục yếu tố nguy cơ (4.1.3). Về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới so với nữ giới cũng tương đồng trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới (9/1) [22]. Còn theo nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ nam/nữ là 19/2 [14]. Tỷ lệ này là tương đương với nghiên cứu của chùng tôi. Với nghiên cứu của tác giả Kim Công Thưởng và cộng sự về kết quả sớm phẫu thuật kết hợp can
thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu mạn chi dưới tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2019, đăng trên tạp chí phẫu thuật Tim mạch Và Lồng ngực Việt Nam năm 2020 cũng cho kết quả tườn tự với tỷ lệ nam/nữ là 47/5 [31]. Từ trên đây có thể thấy dịch tễ về giới tính mắc BTMMCD ở nước ta nam giới chiếm phần nhiều hơn nữ giới rất nhiều, khác với các nghiên cứu trên thế giới, như đã nói ở trên có thể nguyên nhân là tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới nhiều hơn nữ.
4.1.3. Yếu tố nguy cơ
Các bệnh nhân của chúng tơi có đặc điểm là tuổi cao, nhiều bệnh lý phối hợp kèm theo, đặt biệt là tỷ lệ hút thuốc lá ở mức rất cao 90,2% bệnh nhân, trong đó tất cả đều là nam giới. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp , đái tháo đường cũng chiếm mức cao lần lược là 87,7% và 43,9%. Các tỷ lệ này cũng tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Kim Công Thưởng và cộng sự về kết quả sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu mạn chi dưới tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2019, đăng trên tạp chí phẫu thuật Tim mạch Và Lồng ngực Việt Nam năm 2020 [31]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới cũng cho kết quả tương tự [22]. Từ thực tế như trên, tham khảo thêm một số nghiên cứu trên thới giới ta thấy rằng.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ lớn nhất của BTMMCD. Theo tổng hợp của Michael H. Criqui thì hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của BTMMCD lên từ 2 đến 3 lần so với không hút thuốc [61]. Mặt khác việc hút thuốc lá thụ động cũng gây ra nguy cơ lớn cho những người không hút thuốc. Nghiên cứu của He Y và cộng sự trên các bệnh nhân hút thuốc lá thụ động tại phụ nữ Trung Quốc cho thấy việc hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ BTMMCD lên 1,67 lần [49]. Vấn đề cai thuốc lá là vấn đề được đặt lên hàng đầu trong
quá trình điều trị cũng như được đưa vào dặn dò bệnh nhân sau phẫu thuật. Một vấn đề khác nữa cần lưu tâm đó là việc khuyến khích khơng hút thuốc ở người trẻ là vơ cùng cần thiết. Thuốc lá không chỉ gây tác hại cho tim, phổi, vịm họng, hệ tiêu hóa mà cịn tác động lên hệ mạch máu tồn thân.
Hình 4.1. Tổn thương của bệnh nhân đái tháo đường gồm tổn thương mạch
máu lan tỏa cả động mạch chậu, động mạch đùi nông và động mạch dưới gối “Nguồn: Bệnh nhân Lý Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
Đái tháo đường được xem là yếu tố nguy cơ đứng thứ hai trong BTMMCD, tỷ suất chênh của nhóm bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thay đổi từ 1,89 đến 4,05 lần theo một nghiên cứu lớn [36]. Chúng tơi có 43,9 % bệnh nhân đái tháo đường (bảng 3.1) và đặc điểm chung của các bệnh nhân này là tổn thương mạch máu lan tỏa ở tất cả các mạch của chi dưới, tổn thương gặp ở tất cả các tầng, mức độ tổn thương nặng và lan tỏa ví dụ như
hình 4.1 (tổn thương mạch máu lan tỏa cả động mạch chậu, động mạch đùi nông và động mạch dưới gối). Khi nghiên cứu vai trò của đái tháo đường với BTMMCD, các tác giả như Jude và Haltmayer nhận thấy bệnh không ảnh hưởng đến tần số mắc bệnh do tỷ lệ đái tháo đường của cộng đồng không cao, tuy nhiên tổn thương mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường thường có đặc điểm là tổn thương mạch dưới gối (mạch nhỏ và nhỡ), nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ cao gấp 5 lần những bệnh nhân khác, nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần [52], [48]. Tất cả các vấn đề này là do đái tháo đường làm giảm ngưỡng đau của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tình trạng nhiễm trùng nếu có sẽ rất khó kiểm sốt.
Tăng huyết áp: theo nghiên cứu Rotterdam, bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ suất chênh bị BTMMCD tăng lên 1,32 lần [60]. Các tác giả khác nhận thấy tỷ suất chênh này thay đổi từ 1,5 đên 2,2 lần [61]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tăng huyết áp là 87,8%. Vấn đề chúng ta cần nhìn nhận tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay hậu quả của BTMMCD. Trong bệnh lý này, việc thành mạch bị tổn thương, vơi hóa, vữa xơ làm tăng sức cản thành mạch, mất khả năng chun giãn sẽ làm tăng huyết áp tâm thu và khơng ảnh hưởng hoặc ít ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương.
Yếu tố nguy cơ khác là rối loạn mỡ máu được ghi nhận ở 26,8% các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) tuy nhiên đây là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh [61].
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tơi thì có tới 61% bệnh nhân nhập viện