Nhận xét: sau phẫu thuật 6 tháng đánh giá trên lâm sàng phân độ Leriche-Fontain theo dõi được 31 bệnh nhân (96,9%) độ I, có 1 bệnh nhân diễn tiến xấu dần ở độ IV (3,9%).
Phân độ Leriche-Fontain sau 12 tháng
Chúng tôi theo dõi vào tháng thứ 12 được 13 bệnh nhân thì tất cả trong số đó đều có lâm sàng tốt, ở phân độ I theo Leriche-Fontain.
Đánh giá sự lành vết loét
Bảng 3.6. Sự lành vết loét
Thời gian theo dõi Cải thiện Không cải thiện
Theo dõi 1 tháng (n=41) 41 (100%) 0%
Theo dõi 12 tháng (n=13) 13(100%) 0%
Nhận xét: về tình trạng loét chân trong tháng đầu tiên chúng tôi theo dõi được tồn bộ các trường hợp có lt chân thì nhận thấy tất cả vết loét đều cải thiện đáng kể.
Tháng thứ 6 theo dõi trên 32 bệnh nhân, ở những bệnh nhân có loét chân thì có 1 trường hợp vết lt khơng cải thiện (3,1%).
Vào tháng thứ 12 thì tất cả các vết loét theo dõi được cịn lại đều cải thiện.
Sự thơng cầu nối sau 1 tháng
Sau phẫu thuật 1 tháng chúng tôi theo dõi được toàn bộ 41 trường hợp, tất cả đều được kiểm tra qua siêu âm thì thấy cầu nối hoạt động tốt.
Những trường hợp này chúng tôi chỉ tiến hành làm siêu âm để kiểm tra và theo dõi thêm, chưa chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới để tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.
Sự thơng cầu nối sau 6 tháng
96.90% 3.10%
Thông tốt Tắc
4th Qtr
Nhận xét: Sau bắc cầu 6 tháng thì theo dõi được 32 trường hợp, có 1 trường (3,1%) hợp tắc cầu nối là bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nách-đùi với mạch máu nhân tạo. Còn lại 31 trường hợp (96,9%) cầu nối thông tốt.
Sự thông cầu nối sau 12 tháng
Sau phẫu thuật 12 tháng chúng tôi theo dõi được 13 trường hợp, tất cả đều được kiểm tra qua siêu âm thì thấy cầu nối hoạt động tốt.
Biến chứng theo dõi 1 tháng sau phẫu thuật
Sau mổ 1 tháng chúng tơi theo dõi tồn bộ 41 trường hợp thì tất cả đều chưa ghi nhận bất kỳ biến chứng nào. Tất cả đều cải thiện lâm sàng rất tốt
Biến chứng theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật
96.90% 3.10%
Không Đoạn chi
Biểu đồ 3.17. Biến chứng theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật (n=32)
Nhận xét: sau phẫu thuật 6 tháng chúng tôi theo dõi được 32 trường hợp, thì ghi nhận 1 trường hợp (3,1%) bị tắc cầu nối dẫn đến hoại tử lan rộng tới cẳng chân nên buột lòng phải đoạn chi. Còn lại 31 (96,9%) trường hợp thì khơng ghi nhận biến chứng nào khác.
Biến chứng theo dõi 12 tháng sau phẫu thuật
Sau khi bắc cầu 12 tháng thì chúng tơi theo dõi được 13 trường hợp, tất cả các trường hợp theo dõi được thì đều khơng ghi nhận biến chứng nào khác.
Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá được điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm của hiệp hội đau mạn tính Hoa Kỳ [56], sau phẫu thuật thấp nhất là 2 điểm, cao nhất là 9 điểm, giá trị trung bình của chất lượng cuộc sống là 7,421,78 điểm.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021 có 41 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, chúng tơi có những nhận xét như sau:
4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi
Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có tuổi cao trên 60 (biểu đồ 3.1), tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,9±13,99 (tuổi). Tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc BTMMCD càng lớn và mức độ của bệnh càng nặng. Theo Michael H. Criqui thì BTMMCD hiếm khi xuất hiện trước 50 tuổi, và từ những năm 60 đến 70 của cuộc đời, tỷ lệ mắc BTMMCD tăng trên 10% cho mỗi 10 năm [61]. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi cũng tập trung ở các bệnh nhân có tuổi đời trên 60. Việc điều trị cho các bệnh nhân tuổi cao cũng làm tăng thêm độ khó cho q trình chẩn đốn, điều trị và chăm sóc sau điều trị. Độ tuổi mắc bệnh cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới, độ tuổi trung bình là 71,79 tuổi [22]. Độ tuổi mắc bệnh của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy, độ tuổi lớn nhất là 76, nhỏ nhất là 38 [14]. Trong nghiên cứu của tác giả Đoàn Thị Anh Đào thực hiện ở Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2016 về đề tài đánh giá chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường cũng nghi nhận độ tuổi trung bình là 57,4 tuổi [5], phù hợp với nghiên cứu của chúng tơi. Cịn theo tác giả Nguyễn Thục năm 2020 về nghiên cứu
kết quả điều trị viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành tại Bệnh viện Trung ương Huế cơng bố trên tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam thì độ tuổi trung bình là 77,5 tuổi [30].
4.1.2. Giới tính
Bệnh nhân chủ yếu là nam giới, tỷ lệ nam nhiều hơn hẳn nữ, tỉ lệ nam nữ là 9,25 (biểu đồ 3.2), cho thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ người mắc bệnh của chúng tôi và các tác giả nước ngoài. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ suất chênh nam/nữ bị BTMMCD là 1,97 [53]. Trong khi đó theo nghiên cứu của Rotterdam tỷ suất này là 0,82 [60]. Các tác giả cho thấy giữa nam giới và nữ giới ít có sự khác biệt về tỷ lệ mắc BTMMCD, lý do dễ giải thích ở đây là thói quen hút thuốc của nam giới Việt Nam cao hơn rất nhiều lần so với nữ giới. Nếu như ở nước ngoài nữ giới hút thuốc khá phổ biến thì tại Việt Nam tỷ lệ này thấp hơn nhiều. Theo nghiên cứu của Bùi Văn Tân và cộng sự trên 14706 người Việt Nam năm 2014 (công bố năm 2015) thì có tới 74,9% nam giới từng hút thuốc, trong khi đó tỷ lệ này ở nữ chỉ có 2,6% [20]. Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có một bệnh nhân nữ nào hút thuốc lá (bảng 3.1). Trong khi đó đa phần bệnh nhân nam giới đều hút thuốc. Tác hại cụ thể của thuốc lá với BTMMCD sẽ được chúng tôi bàn kỹ hơn ở mục yếu tố nguy cơ (4.1.3). Về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới so với nữ giới cũng tương đồng trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới (9/1) [22]. Còn theo nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ nam/nữ là 19/2 [14]. Tỷ lệ này là tương đương với nghiên cứu của chùng tôi. Với nghiên cứu của tác giả Kim Công Thưởng và cộng sự về kết quả sớm phẫu thuật kết hợp can
thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu mạn chi dưới tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2019, đăng trên tạp chí phẫu thuật Tim mạch Và Lồng ngực Việt Nam năm 2020 cũng cho kết quả tườn tự với tỷ lệ nam/nữ là 47/5 [31]. Từ trên đây có thể thấy dịch tễ về giới tính mắc BTMMCD ở nước ta nam giới chiếm phần nhiều hơn nữ giới rất nhiều, khác với các nghiên cứu trên thế giới, như đã nói ở trên có thể nguyên nhân là tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới nhiều hơn nữ.
4.1.3. Yếu tố nguy cơ
Các bệnh nhân của chúng tơi có đặc điểm là tuổi cao, nhiều bệnh lý phối hợp kèm theo, đặt biệt là tỷ lệ hút thuốc lá ở mức rất cao 90,2% bệnh nhân, trong đó tất cả đều là nam giới. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp , đái tháo đường cũng chiếm mức cao lần lược là 87,7% và 43,9%. Các tỷ lệ này cũng tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Kim Công Thưởng và cộng sự về kết quả sớm phẫu thuật kết hợp can thiệp đồng thì điều trị bệnh thiếu máu mạn chi dưới tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2019, đăng trên tạp chí phẫu thuật Tim mạch Và Lồng ngực Việt Nam năm 2020 [31]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới cũng cho kết quả tương tự [22]. Từ thực tế như trên, tham khảo thêm một số nghiên cứu trên thới giới ta thấy rằng.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ lớn nhất của BTMMCD. Theo tổng hợp của Michael H. Criqui thì hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của BTMMCD lên từ 2 đến 3 lần so với không hút thuốc [61]. Mặt khác việc hút thuốc lá thụ động cũng gây ra nguy cơ lớn cho những người không hút thuốc. Nghiên cứu của He Y và cộng sự trên các bệnh nhân hút thuốc lá thụ động tại phụ nữ Trung Quốc cho thấy việc hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ BTMMCD lên 1,67 lần [49]. Vấn đề cai thuốc lá là vấn đề được đặt lên hàng đầu trong
quá trình điều trị cũng như được đưa vào dặn dò bệnh nhân sau phẫu thuật. Một vấn đề khác nữa cần lưu tâm đó là việc khuyến khích khơng hút thuốc ở người trẻ là vô cùng cần thiết. Thuốc lá khơng chỉ gây tác hại cho tim, phổi, vịm họng, hệ tiêu hóa mà cịn tác động lên hệ mạch máu tồn thân.
Hình 4.1. Tổn thương của bệnh nhân đái tháo đường gồm tổn thương mạch
máu lan tỏa cả động mạch chậu, động mạch đùi nông và động mạch dưới gối “Nguồn: Bệnh nhân Lý Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
Đái tháo đường được xem là yếu tố nguy cơ đứng thứ hai trong BTMMCD, tỷ suất chênh của nhóm bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thay đổi từ 1,89 đến 4,05 lần theo một nghiên cứu lớn [36]. Chúng tơi có 43,9 % bệnh nhân đái tháo đường (bảng 3.1) và đặc điểm chung của các bệnh nhân này là tổn thương mạch máu lan tỏa ở tất cả các mạch của chi dưới, tổn thương gặp ở tất cả các tầng, mức độ tổn thương nặng và lan tỏa ví dụ như
hình 4.1 (tổn thương mạch máu lan tỏa cả động mạch chậu, động mạch đùi nông và động mạch dưới gối). Khi nghiên cứu vai trò của đái tháo đường với BTMMCD, các tác giả như Jude và Haltmayer nhận thấy bệnh không ảnh hưởng đến tần số mắc bệnh do tỷ lệ đái tháo đường của cộng đồng không cao, tuy nhiên tổn thương mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường thường có đặc điểm là tổn thương mạch dưới gối (mạch nhỏ và nhỡ), nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ cao gấp 5 lần những bệnh nhân khác, nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần [52], [48]. Tất cả các vấn đề này là do đái tháo đường làm giảm ngưỡng đau của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tình trạng nhiễm trùng nếu có sẽ rất khó kiểm sốt.
Tăng huyết áp: theo nghiên cứu Rotterdam, bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ suất chênh bị BTMMCD tăng lên 1,32 lần [60]. Các tác giả khác nhận thấy tỷ suất chênh này thay đổi từ 1,5 đên 2,2 lần [61]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tăng huyết áp là 87,8%. Vấn đề chúng ta cần nhìn nhận tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay hậu quả của BTMMCD. Trong bệnh lý này, việc thành mạch bị tổn thương, vơi hóa, vữa xơ làm tăng sức cản thành mạch, mất khả năng chun giãn sẽ làm tăng huyết áp tâm thu và khơng ảnh hưởng hoặc ít ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương.
Yếu tố nguy cơ khác là rối loạn mỡ máu được ghi nhận ở 26,8% các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) tuy nhiên đây là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh [61].
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tơi thì có tới 61% bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đau liên tục chi dưới ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt trong cuộc sống của người bệnh (bảng 3.2), trong đó có 39% đã có loét cẳng bàn chân (biểu đồ 3.3). Tỉ lệ này cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Lê Phi
Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy 76,2% [14]. Điều này chứng tỏ hiểu biết về BTMMCD của người dân chưa nhiều, họ cho rằng chỉ là những cơ đau của cơ khớp bình thường, những vết loét do đái tháo đường gây ra do đó bệnh nhân chỉ đến điều trị khi tình trạng quá nặng, đã ảnh hưởng nhiều đến đời sống.
Hình 4.2. Lt bàn ngón chân
“Nguồn: Nguyễn Văn B., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” Mức độ thiếu máu rất khác nhau giữa các bệnh nhân, có thể được chia làm 04 độ trên lâm sàng theo Leriche-Fontain. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhập viện phổ biến đã có BTMMCD mức độ III và IV theo phân độ Leriche-Fotaine (63,4%), tương ứng với tỉ lệ hai triệu chứng lâm sàng là đau liên tục và loét chân như đã nói ở trên. Tỉ lệ này so với nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy thì thấp hơn, 63,4% so với 95,1% [14]. Điều này cũng khơng có gì khó hiểu khi mà Bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối, khi người
bệnh được chuyển đến nơi thì đa số đã ở giai đoạn rất muộn, phần khác là nghiên cứu thực hiện khi mà các Bệnh viện tuyến dưới chưa thực hiện được phẫu thuật và hiểu biết của người bệnh chưa được nhiều dẫn đến việc nhập viện khi tình trạng đã nặng. Cịn trong nghiên cứu của tác giả Cao văn Thịnh (2014) về kết quả thực hiện phẫu thuật bắc cầu tại chổ trong tắc động mạch mạn chi dưới bằng tĩnh mạch hiển tự thân tại Bệnh viện Nhân Dân 115 đăng trên tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam thì phân loại Leriche- Fontain giai đoạn III, IV là 88%, điều này cho thấy ở nhiều nơi của Việt Nam thì đều ghi nhận tương tự [26].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1. Chỉ số ABI
Chỉ số ABI là một chỉ số dùng để chẩn đoán BTMMCD (nếu < 0,9), đây là một chỉ số rất có giá trị trong chẩn đốn và trong tiên lượng các yếu tố nguy cơ của bệnh, đặc biệt nếu chỉ số ABI dưới 0,4 là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong và tai biến cao hơn hẳn trong thời gian ngắn, tương ứng với giai đoạn III và IV của phân loại Leriche-Fontain [47]. Cũng theo Trần Xuân Thủy thì giá trị ABI có tương quan chặt chẽ với độ nặng của BTMMCD và là yếu tố tiên lượng sống còn của chi. Giá trị ABI càng thấp chứng tỏ bệnh càng nặng. Nếu ABI>0,5 thì ít khả năng dẫn tới thiếu máu chi trầm trọng trong 6,5 năm tiếp theo. Khi ABI<0,4 thì nguy cơ đau chi khi nghỉ, loét, hoại tử, khó lành vết thương và cắt cụt cao [33].
Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận được chỉ số ABI trung bình trước phẫu thuật chỉ là 0,102. Trong đó 87,8% số bệnh nhân có chỉ số ABI nhỏ hơn 0,4. Chứng tỏ đây là những bệnh nhân đã ở giai đoạn nặng của bệnh, vấn đề điều trị sẽ rất khó khăn. Tỉ lệ này cũng tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thục (2020) trong kết quả điều trị viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành tại Bệnh viện Trung ương