“Nguồn: Đặng Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
Các bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, tổn thương TASC II loại C và D (hình 4.3) chúng tơi gặp là 100% (biểu đồ 3.6), các tổn thương cần phục hồi lưu thông mạch máu (đây là các tổn thương gặp trên đoạn dài, liên quan đến động mạch đùi chung và tổn thương đa tầng của khoeo dưới gối). Trong nghiên cứu này tổn thương độ D nặng nhất chiếm nhiều nhất (82,9%), nghĩa là phẫu thuật cầu nối của chúng tôi được tiến hành phần nhiều
trên những bệnh nhân mà bệnh lý đã tiến triển khá muộn. Tỉ lệ này chiếm phần tỉ lệ cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới (76%) [22]. Do những bệnh nhân khi được các tuyến chuyển đến chúng tơi đã có lt chi gây đau đớn ảnh hưởng đến sinh hoạt, điều này chứng tỏ tình trạng tưới máu rất kém trong thời gian dài, do đó khi tiến hành chụp cắt lớp vi tính thì tất cả đều đã nằm trong phân độ C và D theo phân độ TASC II.
Theo phân loại của Dosluoglu thì tất cả các bệnh nhân này đều được xếp vào điều trị phức tạp. Riêng với tổn thương TASC II độ D, việc phục hồi lưu thông mạch máu cho bệnh nhân đòi hỏi phải đa tầng, phẫu thuật triệt để mới đảm bảo kết quả điều trị lâu dài được tốt [46]. Malgor và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân có tổn thương TASC D có ảnh hưởng đến động mạch đùi chung cho thấy việc chỉ áp dụng phẫu thuật bóc nội mạc đơn thuần làm tỷ lệ tử vong, mổ lại và cắt cụt cao hơn hẳn so với bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu triệt để [58].
Tầng tổn thương chúng tôi hay gặp nhất là tầng đùi (51,2%) và tầng khoeo (24,4%) (bảng 3.3). Việc xử trí nhiều tầng tổn thương cùng một lúc là khó khăn trong quyết định phương án điều trị. Tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới cũng ghi nhận tương tự với đặt điểm tổn thương nhiều tầng động mạch [22]. Trong nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long năm 2005 cũng ghi nhận vị trí tắc nghẽn phần nhiều tập trung ở các đoạn động mạch trung tâm và gần, thường là đoạn đùi khoeo (chiếm 81%), với khoảng hơn một nửa số ca tắc nghẽn lan nhiều đoạn. Kết quả này cũng phù hợp với một số y văn ghi nhận [14].
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Các phương pháp và loại vật liệu phẫu thuật
4.3.1.1. Các phương pháp phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận loại cầu nối phổ biến nhất là cầu nối đùi-khoeo (61%), kế đến là cầu nối đùi-chày (19,5%), cầu nối chủ-đùi (17,1%), có một cầu nối ngồi giải phẫu là cầu nối nách đùi thực hiện trên một bệnh nhân tắc động mạch chậu đùi có tổng trạng rất kém, trước đó đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu chủ đùi nhưng tình trạng chi khơng cải thiện (bảng 3.4). Kết quả này cũng tương xứng với vị trí tắc phổ biến nhất nghi nhận trong nghiên cứu là tắc động mạch đoạn đùi và khoeo (mục 4.2.2) nên loại cầu nối được thực hiện nhiều nhất là cầu nối đùi-khoeo và cầu nối đùi- chày. Theo tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi nhận tương tự với tỷ lệ cầu nối đùi khoeo là 52% [14].
Vị trí đầu trên cầu nối thường được chọn nhiều nhất là động mạch đùi chung cho các tắc nghẽn đùi, khoeo. Trong thử nghiệm ngẫu nghiên của tác giả Ballota trên 160 cầu nối ơng kết luận khơng có sự khác biệt về thống kê tỷ lệ thơng nối dịng chảy giữa động mạch đùi chung và các động mạch phía dưới [41]. Theo Ascher, cũng thấy khơng có sự khác biệt gì về sự thơng nối dịng chảy giữa động mạch đùi chung và các động mạch phía trên [38]. Với các tắc nghẽn chủ chậu, đầu dưới thường được chọn cũng là động mạch đùi chung. Động mạch khoeo và chày sau thường được dùng làm vị trí đầu dưới cho các tắc nghẽn vùng đùi khoeo. Sự thơng suốt của dịng máu thường
được đánh giá trực tiếp trong khi phẫu thuật, sau đó là qua siêu âm và đo ABI. Vật liệu dùng làm cầu nối nhiều nhất là tĩnh mạch hiển tự thân. Tất cả đều áp dụng kỹ thuật đảo ngược đầu tĩnh mạch. Những bệnh nhân có cầu nối chủ-đùi thì chúng tơi dùng vật liệu ống ghép mạch máu nhân tạo chủ yếu làm bằng polyester (PE) cho những mạch máu có đường kính >6mm. Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể về sự thơng suốt cầu nối sau 5 năm giữa cầu nối bằng vật liệu nhân tạo và dùng tĩnh mạch hiển tự thân, nhưng cũng có một số tác giả cho rằng dùng ống ghép mạch máu nhân tạo cũng tốt như là dùng tĩnh mạch hiển tự thân, đặc biệt là những cầu nối vị trí trung tâm và đầu gần. Tuy vậy đa số đều không ủng hộ dùng ống ghép nhân tạo cho các cầu nối xa [55]. Loại miệng nối chúng tôi làm là kiểu tận bên, có một trường hợp do tĩnh mạch hiển bị đứt nên chúng tơi có tiến hành thêm miệng nối tận tận để nối hai đầu tĩnh mạch hiển lại.