máu lan tỏa cả động mạch chậu, động mạch đùi nông và động mạch dưới gối “Nguồn: Bệnh nhân Lý Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
Đái tháo đường được xem là yếu tố nguy cơ đứng thứ hai trong BTMMCD, tỷ suất chênh của nhóm bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thay đổi từ 1,89 đến 4,05 lần theo một nghiên cứu lớn [36]. Chúng tơi có 43,9 % bệnh nhân đái tháo đường (bảng 3.1) và đặc điểm chung của các bệnh nhân này là tổn thương mạch máu lan tỏa ở tất cả các mạch của chi dưới, tổn thương gặp ở tất cả các tầng, mức độ tổn thương nặng và lan tỏa ví dụ như
hình 4.1 (tổn thương mạch máu lan tỏa cả động mạch chậu, động mạch đùi nông và động mạch dưới gối). Khi nghiên cứu vai trò của đái tháo đường với BTMMCD, các tác giả như Jude và Haltmayer nhận thấy bệnh không ảnh hưởng đến tần số mắc bệnh do tỷ lệ đái tháo đường của cộng đồng không cao, tuy nhiên tổn thương mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường thường có đặc điểm là tổn thương mạch dưới gối (mạch nhỏ và nhỡ), nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ cao gấp 5 lần những bệnh nhân khác, nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần [52], [48]. Tất cả các vấn đề này là do đái tháo đường làm giảm ngưỡng đau của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tình trạng nhiễm trùng nếu có sẽ rất khó kiểm sốt.
Tăng huyết áp: theo nghiên cứu Rotterdam, bệnh nhân tăng huyết áp có tỷ suất chênh bị BTMMCD tăng lên 1,32 lần [60]. Các tác giả khác nhận thấy tỷ suất chênh này thay đổi từ 1,5 đên 2,2 lần [61]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tăng huyết áp là 87,8%. Vấn đề chúng ta cần nhìn nhận tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay hậu quả của BTMMCD. Trong bệnh lý này, việc thành mạch bị tổn thương, vơi hóa, vữa xơ làm tăng sức cản thành mạch, mất khả năng chun giãn sẽ làm tăng huyết áp tâm thu và không ảnh hưởng hoặc ít ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương.
Yếu tố nguy cơ khác là rối loạn mỡ máu được ghi nhận ở 26,8% các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) tuy nhiên đây là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh [61].
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tơi thì có tới 61% bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đau liên tục chi dưới ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt trong cuộc sống của người bệnh (bảng 3.2), trong đó có 39% đã có loét cẳng bàn chân (biểu đồ 3.3). Tỉ lệ này cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Lê Phi
Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy 76,2% [14]. Điều này chứng tỏ hiểu biết về BTMMCD của người dân chưa nhiều, họ cho rằng chỉ là những cơ đau của cơ khớp bình thường, những vết loét do đái tháo đường gây ra do đó bệnh nhân chỉ đến điều trị khi tình trạng quá nặng, đã ảnh hưởng nhiều đến đời sống.
Hình 4.2. Loét bàn ngón chân
“Nguồn: Nguyễn Văn B., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” Mức độ thiếu máu rất khác nhau giữa các bệnh nhân, có thể được chia làm 04 độ trên lâm sàng theo Leriche-Fontain. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhập viện phổ biến đã có BTMMCD mức độ III và IV theo phân độ Leriche-Fotaine (63,4%), tương ứng với tỉ lệ hai triệu chứng lâm sàng là đau liên tục và loét chân như đã nói ở trên. Tỉ lệ này so với nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy thì thấp hơn, 63,4% so với 95,1% [14]. Điều này cũng khơng có gì khó hiểu khi mà Bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối, khi người
bệnh được chuyển đến nơi thì đa số đã ở giai đoạn rất muộn, phần khác là nghiên cứu thực hiện khi mà các Bệnh viện tuyến dưới chưa thực hiện được phẫu thuật và hiểu biết của người bệnh chưa được nhiều dẫn đến việc nhập viện khi tình trạng đã nặng. Cịn trong nghiên cứu của tác giả Cao văn Thịnh (2014) về kết quả thực hiện phẫu thuật bắc cầu tại chổ trong tắc động mạch mạn chi dưới bằng tĩnh mạch hiển tự thân tại Bệnh viện Nhân Dân 115 đăng trên tạp chí phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam thì phân loại Leriche- Fontain giai đoạn III, IV là 88%, điều này cho thấy ở nhiều nơi của Việt Nam thì đều ghi nhận tương tự [26].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1. Chỉ số ABI
Chỉ số ABI là một chỉ số dùng để chẩn đoán BTMMCD (nếu < 0,9), đây là một chỉ số rất có giá trị trong chẩn đốn và trong tiên lượng các yếu tố nguy cơ của bệnh, đặc biệt nếu chỉ số ABI dưới 0,4 là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong và tai biến cao hơn hẳn trong thời gian ngắn, tương ứng với giai đoạn III và IV của phân loại Leriche-Fontain [47]. Cũng theo Trần Xn Thủy thì giá trị ABI có tương quan chặt chẽ với độ nặng của BTMMCD và là yếu tố tiên lượng sống còn của chi. Giá trị ABI càng thấp chứng tỏ bệnh càng nặng. Nếu ABI>0,5 thì ít khả năng dẫn tới thiếu máu chi trầm trọng trong 6,5 năm tiếp theo. Khi ABI<0,4 thì nguy cơ đau chi khi nghỉ, loét, hoại tử, khó lành vết thương và cắt cụt cao [33].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được chỉ số ABI trung bình trước phẫu thuật chỉ là 0,102. Trong đó 87,8% số bệnh nhân có chỉ số ABI nhỏ hơn 0,4. Chứng tỏ đây là những bệnh nhân đã ở giai đoạn nặng của bệnh, vấn đề điều trị sẽ rất khó khăn. Tỉ lệ này cũng tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thục (2020) trong kết quả điều trị viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành tại Bệnh viện Trung ương
Huế, ghi nhận 85,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tình trạng viêm tắc động mạch 2 chi dưới nghiêm trọng với ABI < 0,4 [30].
4.2.2.2. Phân độ TASC II
Hình 4.3. Phân độ TASC II độ D ở tầng khoeo
“Nguồn: Đặng Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
Các bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, tổn thương TASC II loại C và D (hình 4.3) chúng tơi gặp là 100% (biểu đồ 3.6), các tổn thương cần phục hồi lưu thông mạch máu (đây là các tổn thương gặp trên đoạn dài, liên quan đến động mạch đùi chung và tổn thương đa tầng của khoeo dưới gối). Trong nghiên cứu này tổn thương độ D nặng nhất chiếm nhiều nhất (82,9%), nghĩa là phẫu thuật cầu nối của chúng tôi được tiến hành phần nhiều
trên những bệnh nhân mà bệnh lý đã tiến triển khá muộn. Tỉ lệ này chiếm phần tỉ lệ cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới (76%) [22]. Do những bệnh nhân khi được các tuyến chuyển đến chúng tơi đã có lt chi gây đau đớn ảnh hưởng đến sinh hoạt, điều này chứng tỏ tình trạng tưới máu rất kém trong thời gian dài, do đó khi tiến hành chụp cắt lớp vi tính thì tất cả đều đã nằm trong phân độ C và D theo phân độ TASC II.
Theo phân loại của Dosluoglu thì tất cả các bệnh nhân này đều được xếp vào điều trị phức tạp. Riêng với tổn thương TASC II độ D, việc phục hồi lưu thơng mạch máu cho bệnh nhân địi hỏi phải đa tầng, phẫu thuật triệt để mới đảm bảo kết quả điều trị lâu dài được tốt [46]. Malgor và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân có tổn thương TASC D có ảnh hưởng đến động mạch đùi chung cho thấy việc chỉ áp dụng phẫu thuật bóc nội mạc đơn thuần làm tỷ lệ tử vong, mổ lại và cắt cụt cao hơn hẳn so với bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu triệt để [58].
Tầng tổn thương chúng tôi hay gặp nhất là tầng đùi (51,2%) và tầng khoeo (24,4%) (bảng 3.3). Việc xử trí nhiều tầng tổn thương cùng một lúc là khó khăn trong quyết định phương án điều trị. Tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018, trong luận văn tiến sĩ về kết quả phối hợp phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị thiếu máu mạn chi dưới cũng ghi nhận tương tự với đặt điểm tổn thương nhiều tầng động mạch [22]. Trong nghiên cứu của tác giả Lê Phi Long năm 2005 cũng ghi nhận vị trí tắc nghẽn phần nhiều tập trung ở các đoạn động mạch trung tâm và gần, thường là đoạn đùi khoeo (chiếm 81%), với khoảng hơn một nửa số ca tắc nghẽn lan nhiều đoạn. Kết quả này cũng phù hợp với một số y văn ghi nhận [14].
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Các phương pháp và loại vật liệu phẫu thuật
4.3.1.1. Các phương pháp phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận loại cầu nối phổ biến nhất là cầu nối đùi-khoeo (61%), kế đến là cầu nối đùi-chày (19,5%), cầu nối chủ-đùi (17,1%), có một cầu nối ngoài giải phẫu là cầu nối nách đùi thực hiện trên một bệnh nhân tắc động mạch chậu đùi có tổng trạng rất kém, trước đó đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu chủ đùi nhưng tình trạng chi khơng cải thiện (bảng 3.4). Kết quả này cũng tương xứng với vị trí tắc phổ biến nhất nghi nhận trong nghiên cứu là tắc động mạch đoạn đùi và khoeo (mục 4.2.2) nên loại cầu nối được thực hiện nhiều nhất là cầu nối đùi-khoeo và cầu nối đùi- chày. Theo tác giả Lê Phi Long và cộng sự năm 2005, trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cấu nối điều trị tắc động mạch mạn chi dưới thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi nhận tương tự với tỷ lệ cầu nối đùi khoeo là 52% [14].
Vị trí đầu trên cầu nối thường được chọn nhiều nhất là động mạch đùi chung cho các tắc nghẽn đùi, khoeo. Trong thử nghiệm ngẫu nghiên của tác giả Ballota trên 160 cầu nối ông kết luận khơng có sự khác biệt về thống kê tỷ lệ thơng nối dịng chảy giữa động mạch đùi chung và các động mạch phía dưới [41]. Theo Ascher, cũng thấy khơng có sự khác biệt gì về sự thơng nối dịng chảy giữa động mạch đùi chung và các động mạch phía trên [38]. Với các tắc nghẽn chủ chậu, đầu dưới thường được chọn cũng là động mạch đùi chung. Động mạch khoeo và chày sau thường được dùng làm vị trí đầu dưới cho các tắc nghẽn vùng đùi khoeo. Sự thông suốt của dòng máu thường
được đánh giá trực tiếp trong khi phẫu thuật, sau đó là qua siêu âm và đo ABI. Vật liệu dùng làm cầu nối nhiều nhất là tĩnh mạch hiển tự thân. Tất cả đều áp dụng kỹ thuật đảo ngược đầu tĩnh mạch. Những bệnh nhân có cầu nối chủ-đùi thì chúng tơi dùng vật liệu ống ghép mạch máu nhân tạo chủ yếu làm bằng polyester (PE) cho những mạch máu có đường kính >6mm. Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt đáng kể về sự thông suốt cầu nối sau 5 năm giữa cầu nối bằng vật liệu nhân tạo và dùng tĩnh mạch hiển tự thân, nhưng cũng có một số tác giả cho rằng dùng ống ghép mạch máu nhân tạo cũng tốt như là dùng tĩnh mạch hiển tự thân, đặc biệt là những cầu nối vị trí trung tâm và đầu gần. Tuy vậy đa số đều không ủng hộ dùng ống ghép nhân tạo cho các cầu nối xa [55]. Loại miệng nối chúng tơi làm là kiểu tận bên, có một trường hợp do tĩnh mạch hiển bị đứt nên chúng tơi có tiến hành thêm miệng nối tận tận để nối hai đầu tĩnh mạch hiển lại.
“Nguồn: Hồ Minh H., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
Tác giả Klinkert cho rằng với tổn thương của động mạch đùi nông: do động mạch đùi nông là mạch máu chịu nhiều lực tác động theo các động tác của đùi nên bị ảnh hưởng nặng nề nếu sử dụng vật liệu can thiệp nội mạch trong can thiệp mạch hoặc mạch nhân tạo trong phẫu thuật. Nếu thể trạng bệnh nhân cho phép thì phẫu thuật bắc cầu đùi khoeo bằng tĩnh mạch hiển vẫn là giải pháp điều trị tối ưu nhất, cho hiệu quả lâu dài tốt nhất [55].
Tác giả Norgren cho rằng với tổn thương của động mạch khoeo, động tác gập gối khơng cho phép sự có mặt của stent do đó các biện pháp có thể áp dụng được cho xử trí hẹp tắc động mạch khoeo là nong bóng và phẫu thuật bắc cầu. Tổn thương hẹp tắc ngắn được khuyến nghị nong bóng và tổn thương dài được khuyến nghị phẫu thuật bắc cầu nối ngoại biên [63]. Các tổn thương trong nghiên cứu của chúng tơi hồn toàn là tổn thương đoạn dài, thuộc độ C hoặc D theo phân loại TASC II.
Hình 4.5. Đường phẫu thuật bắc cầu đùi-khoeo
4.3.1.2. Loại vật liệu phẫu thuật
Mạch tự thân là lựa chọn tối ưu cho các cầu nối mạch máu trong cơ thể sau đó đến mạch máu đồng lồi và các mạch máu nhân tạo khác. Tuy nhiên khơng phải trường hợp nào củng có thể lấy tĩnh mạch tự thân của bệnh nhân do tĩnh mạch hiển bé, tĩnh mạch hiển mắc bệnh lý suy van, bệnh nhân đã phẫu thuật lấy tĩnh mạch hiển làm cầu nối, bệnh nhân có vết thương cũ. Mặt khác phẫu thuật lấy tĩnh mạch hiển mất nhiều thời gian, làm kéo dài cuộc mổ, tăng nguy cơ cho bệnh nhân vầ gây mê hồi sức. Thêm vào đó các biến chứng của lấy tĩnh mạch hiển bao gồm nhiễm trùng và rò bạch huyết. Với những hạn chế như vậy khi bệnh nhân già yếu và có nhu cầu về tuổi thọ cầu nối khơng quá dài lựa chọn sử dụng mạch nhân tạo vẫn được chúng tôi áp dụng để rút ngắn thời gian phẫu thuật và hạn chế các biến chứng liên quan đến lấy tĩnh mạch hiển. Mặt khác, với các cầu nối tại các mạch máu lớn trong cơ thể như động mạch chậu, động mạch đùi chung (cầu nối chủ-đùi, cầu nối chậu-đùi, cầu nối đùi-đùi), việc sử dụng mạch nhân tạo là cần thiết để cầu nối có đủ lưu lượng. Cịn với các cầu nối ngoại vi đường kính nhỏ thì chúng tơi sử dụng tĩnh mạch tự thân. Có một cầu nối ngồi giải phẫu là cầu nối nách-đùi được thực hiện với mạch máu nhân tạo, nhưng hiệu quả không được tốt, bệnh nhân diễn tiến tắc cầu nối và khơng giữ được chân sau đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 31,7% cầu nối là mạch máu nhân tạo và 68,3% cầu nối dùng tĩnh mạch hiển tự thân (bảng 3.5).
4.3.2 Kết quả phẫu thuật
4.3.2.1. Kết quả phẫu thuật trong cùng đợt nhập viện
Chỉ số ABI
Chúng tôi đo lại và ghi nhận chỉ số ABI sau mổ là 0,82, như vậy có sự cải thiện về chỉ số ABI trước và sau mổ, thay đổi từ 0,102 lên 0,82 và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với (p<0,05). Kết quả này cũng được ghi nhận
tương tự với các tác giả trong và ngoài nước như của tác giả Nguyễn Duy Thắng năm 2018 ghi nhận ABI sau mổ là 0,66 [22]. Nghiên cứu của tác giả Kim Công Thưởng năm 2020 ghi nhận chỉ số ABI sau mổ là 0,68 [31]. Công bố của tác giả Dosluoglu năm 2010 báo cáo chỉ số ABI sau mổ là 0,77 so với trước mổ là 0,35. Như vậy chúng ta có bảng sau để dễ dàng đánh giá chỉ số ABI sau mổ.
Bảng 4.1 Chỉ số ABI trước và sau mổ so với các tác giả khác
Tác giả Cỡ mẫu ABI trước mổ ABI sau mổ
Nguyễn Duy Thắng (2018) 51 0.37 0,66
Kim Công Thưởng (2020) 52 0,36 0,68
Dosluoglu (2010) 108 0,35 0,77
Chúng tơi 41 0,102 0,82
Có thể nhận thấy sự cải thiện chỉ số ABI của chúng tôi là cao hơn, điều