khám trước mổ
4.2.1. Phân độ Mallampati
Phân độ Mallampati là dấu hiệu đánh giá nguy cơ đặt NKQ khó dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc giải phẫu trong khoang miệng khi bệnh nhân ngồi thẳng, há miệng. Có 4 phân độ Mallampati: 1. Nhìn rõ tồn bộ vịm miệng, lưỡi gà, amidal. 2. Nhìn thấy vịm miệng, một phần lưỡi gà và amidal. 3. Nhìn thấy vịm miệng và gốc lưỡi gà. 4. Chỉ thấy vịm miệng (Hình 2.1).
Đánh giá phân độ Mallampati có ưu điểm nhanh, đơn giản cho phép dự đốn NKQ dễ chính xác hơn là NKQ khó. Bởi vì đó là sự đánh giá chủ quan, phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, mức độ hợp tác của bệnh nhân, và bị ảnh hưởng bởi vận động đầu cổ và kích thước khoang hàm dưới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân độ Mallampati giữa 2 nhóm là khơng có sự khác biệt với p > 0,05. Ở nhóm đèn 1, phân độ Mallampati I, II gặp lần lượt là 39,3% và 42%, ở những bệnh nhân này thường dự báo khi soi
thanh quản sẽ gặp tỉ lệ Cormack – Lehane I, II và cũng cho phép đặt NKQ thành cơng và nhanh chóng. Phân độ Mallampati III, IV ở nhóm đèn 1 gặp lần lượt là 12,7% và 6%. So sánh với nhóm đèn 2 thì phân độ Mallampati I, II, III, IV mà chúng tôi gặp lần lượt là 44,7%, 33%, 15,3%, 8% (Bảng 3.6). Ở nghiên cứu của Gong Sheng-kai [26] tác giả chỉ chọn lọc bệnh nhân có Mallampati I, II và ở nhóm 1 thì tỉ lệ này là 60% - 40% cịn nhóm 2 tỉ lệ là 57% và 43% với p > 0,05. Cũng theo Gong Sheng-kai [27] ở nghiên cứu về bệnh nhân đặt NKQ 2 nịng thì tác giả chọn bệnh nhân có Mallampati I, II, III và tỉ lệ lần lượt ở nhóm 1 là 48% - 31% - 21% cịn nhóm 2 là 46% - 29% - 25% với p > 0,05. So với nghiên cứu của Li Jiansen và cộng sự [28] thì tỉ lệ tổng Mallampati I, II là 86,8% còn tỉ lệ tổng Mallampati III, IV là 13,2% ở cả 2 nhóm là như nhau. Đặc biệt trong nghiên cứu của Wang Tiequan [29] thì tác giả đều chọn bệnh nhân có Mallampati III, IV và khơng có sự khác biệt ở 2 nhóm trong nghiên cứu.
4.2.2. Khoảng cách cằm giáp
Khoảng cách cằm giáp (cm) là khoảng cách từ khuyết bờ trên sụn giáp đến điểm nhô ra trước nhất của cằm khi đầu ngửa tối đa và không há miệng. Về khoảng cách cằm giáp giữa 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng có sự khác biệt với p > 0,05. Khoảng cách cằm giáp trung bình cịn phụ thuộc vào tầm vóc của bệnh nhân người, Việt thường nhỏ hơn và trong nghiên cứu của chúng tơi khoảng cách cằm giáp của nhóm 1 là 8,4 ± 0,88 cm, của nhóm 2 là 8,62 ± 1,28 cm (Bảng 3.7). Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng gặp nhiều bệnh nhân có khoảng cách cằm giáp < 6 cm là yếu tố đánh giá NKQ khó. So với nghiên cứu của Gong Sheng-kai và cộng sự [26],[27] thì khoảng cách cằm giáp trong nghiên cứu đều được chọn là > 6 cm với p > 0,05.
Độ mở miệng là dấu hiệu kinh điển dự báo NKQ khó, trên lâm sàng đánh giá nhanh bằng há miệng tương đương chiều ngang 3 đốt ngón tay của bệnh nhân. Cụ thể độ mở miệng < 2 cm thì khơng thể đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản thông thường, độ mở miệng < 3,5 cm dự báo NKQ khó. Độ mở miệng phụ thuộc vận động khớp thái dương hàm, nếu khớp này bị hạn chế vận động sẽ làm độ mở miệng giảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân có độ mở miệng < 2 cm.
Độ mở miệng của nhóm 1 là 3,43 ± 0,6 cm bé hơn so với độ mở miệng của nhóm 2 là 3,72 ± 0,54 cm với p < 0,05 (Bảng 3.9) tức sự khác biệt có ý nghĩa. So với nghiên cứu của Gong Sheng-kai và cộng sự [27] thì độ mở miệng đều > 3 cm, thì độ mở miệng trong nghiên cứu của chúng tơi có nhỏ hơn. Bởi vì trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân chấn thương hàm mặt chiếm tỉ lệ cao (88,7% ở nhóm 1 và 97,2% ở nhóm 2), khi khám vì bệnh nhân bị đau khi há miệng nên độ mở miệng của bệnh nhân sẽ nhỏ hơn thực tế. Nên thực ra là độ mở miệng đúng của bệnh nhân sẽ phải lớn hơn con số mà chúng tôi đo đạc được. Song khi gây mê với việc sử dụng thuốc giãn cơ thì việc đưa lưỡi đèn vào trở nên dễ dàng hơn.
4.2.4. Tình trạng răng
Về tình trạng răng giữa 2 nhóm là khơng có sự khác biệt với p > 0,05. Khi gặp vấn đề về răng như răng lung lay, mất răng, răng quặp, móm, vẩu sẽ làm cho đặt NKQ khó hơn, thời gian đặt lâu hơn. Theo tác giả Nguyễn Tồn Thắng [34] thì có tương quan giữa răng vẩu và đặt NKQ khó.
Trong khi đặt ống NKQ, răng đó có thể bị tổn thương nặng hơn, thậm chí mất răng, chấn thương chảy máu lợi nếu người đặt không phù hợp, đèn soi thanh quản không phù hợp. Với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ việc đặt ống ít tỳ đè vào răng, lợi bệnh nhân nhất, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ răng bình thường của nhóm 1 là 95,33% cịn của nhóm 2 là 90% (Bảng 3.8). Răng vẩu đều gặp 1 bệnh nhân ở cả 2 nhóm, mất răng ở nhóm 2 là 5 trường hợp, ở nhóm 2 là 9 trường hợp. Móm ở nhóm 1 gặp 1 trường hợp, ở nhóm 2 gặp 2 trường hợp. Răng lung lay ở nhóm 1 khơng gặp trường hợp nào, ở nhóm 2 gặp 1 trường hợp. Răng quặp ở nhóm 1 khơng gặp trường hợp nào cịn ở nhóm 2 gặp 2 trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi p > 0,05 nên vấn đề về răng này chưa có ý nghĩa.
4.2.5. Các yếu tố đánh giá khác: Cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, u vùng hầuhọng, cằm lẹm, vận động đầu cổ khó họng, cằm lẹm, vận động đầu cổ khó
Cổ ngắn là yếu tố đánh giá chủ quan thường đi kèm hạn chế vận động đầu cổ, có tương quan giữa cổ ngắn và tăng trọng lượng cơ thể. Về tình trạng cổ ngắn, nhóm 1 gặp 2%, nhóm 2 gặp 6,7% với p < 0,05 (Bảng 3.9) tức nhóm 2 gặp tình trạng cổ ngắn nhiều hơn và có sự khác biệt. Tỉ lệ cổ ngắn theo Ramadhani là 15% thì của nghiên cứu chúng tơi thấp hơn do người Việt Nam ít gặp béo phì hơn so với người nước ngồi. Có tương quan giữa cổ ngắn và NKQ khó, như vậy nhóm 2 gặp tỉ lệ có ngắn nhiều hơn nhóm 1 và nó có ý nghĩa thực sự. Theo Li Jiansen [28] khi nghiên cứu về đặt NKQ cho bệnh
nhân gây mê mổ u tuyến giáp thấy ở nhóm 1 và nhóm 2 có tỉ lệ % cổ ngắn như nhau là 5,3% với p > 0,05. Sở dĩ khác với nghiên cứu của chúng tơi vì đây là những bệnh nhân có u tuyến giáp.
Về vấn đề lưỡi to, khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05. Tỉ lệ lưỡi to ở nhóm 1 là 4,7% ở nhóm 2 là 6% (Bảng 3.9). Nếu lưỡi to thì sẽ gặp khó khăn hơn trong thơng khí úp mask, trong đặt NKQ, song trong nghiên cứu của chúng tơi thì tỉ lệ gặp lưỡi to của 2 nhóm là khơng khác biệt.
Miệng bé làm khó đưa lưỡi đèn vào miệng khi soi thanh quản, liên quan đến độ mở miệng giảm và phân loại Mallampati cao hơn. Đây cũng là yếu tố chủ quan, cũng dự đốn về NKQ khó và khi kết hợp các yếu tố dự đốn khác thì độ tin cậy càng cao. Về vấn đề miệng bé, nhóm 2 gặp là 13,3% lớn hơn 2% ở nhóm 1 với p < 0,05 (Bảng 3.9). Trong nghiên cứu của chúng tơi nhóm 2 gặp miệng bé với tỉ lệ cao hơn nhóm 1 và sự khác biệt có ý nghĩa. Điều này cịn được giải thích bởi chúng tơi nghiên cứu nhiều trên bệnh nhân bị gãy xương hàm mặt, nên bị đau, nên độ mở miệng cũng bị hạn chế và khi kết hợp với miệng bé thì càng làm tăng lên mức khó khi soi thanh quản. Ở nghiên cứu của Li Jiansen [28] thì tỉ lệ miệng bé của 2 nhóm lần lượt là 10,53% và 13,2% cũng giống với nghiên cứu của chúng tôi ở tỉ lệ % miệng bé nhóm 2 là nhiều hơn nhóm 1.
Về u vùng hầu họng, khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khối u vùng hầu họng đặc biệt khối u lớn xâm lấn chèn ép đường khí quản sẽ làm tăng tỉ lệ đặt NKQ khó. Trong nghiên cứu của chúng tơi gặp 2 trường hợp ở nhóm 2 và khơng gặp trường hợp nào ở nhóm 1 (Bảng 3.9) tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa. Ở bệnh nhân mổ u tuyến giáp của tác giả Li Jiansen thì nhóm 1 gặp 7,8% trường hợp u
chèn ép đường thở, nhóm 2 gặp 10,53%, 2 tỉ lệ này đều lớn hơn so vói nghiên cứu của chúng tơi.
Về cằm lẹm, nhóm 2 gặp 10% cao hơn nhóm 1 là 4% với p < 0,05 (Bảng 3.9) tức sự khác biệt có ý nghĩa.
Về vận động đầu cổ, khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05. Ở nhóm 1, gặp 0,7% bệnh nhân vận động đầu cổ khó cịn nhóm 2 là 2% (Bảng 3.9).
Như vậy các yếu tố đánh giá như cổ ngắn, miệng bé, cằm lẹm, u hầu họng đều phụ thuộc vào người đánh giá và chưa có tiêu chí đánh giá nhất định. Các yếu tố như khoảng cách cằm giáp, độ mở miệng, hay phân loại Mallampati thì được đo đạc và có tiêu chí đánh giá nhất định.